3.3 Ошибки персонала

В первую мировую войну из 100 погибших летчиков только двое погибали от руки врага, 8 - от неисправности самолета, а остальные 90 - из-за собственных ошибок при управлении самолетом

Главной целью любого руководителя является стремление к улучшению и безопасности, и производства. Любое происшествие, связанное с безопасностью, особенно организационные ошибки, или ошибки человека, в первую очередь должны рассматриваться как ценная возможность для улучшения деятельности через обратную связь и извлечение уроков. Огромное значение имеет поощрение работников к развитию таких отношений, которые основываются на доверии. Они должны сообщать об ошибках, без страха быть обвиненным в них, особенно об ошибках, помогающих узнать, в каком направлении продолжать развитие процесса безопасности. Руководители должны способствовать участию работников в различных профессиональных объединениях по обмену опытом и обсуждению уроков, которые извлекаются из опыта эксплуатации.

Опыт показал, что следствием данного подхода является существенное увеличение количества сообщений о происшедших событиях. Это является следствием более высокого осознания безопасности, которое приводит к более частому обнаружению ошибок и сообщению о них. Только от такого подхода можно ожидать, что число событий, происходящих по конкретной причине, будет снижено, благодаря улучшению выявления проблем. Существенным является, чтобы все руководители понимали преимущества данной ситуации и не считали такие сообщения в числе инцидентов по причине недостатков руководства, и не использовали их с целью наказания. Подобный подход не должен вызывать дисциплинарные меры, если только не имело место преднамеренное или преступное попустительство.

3.3.1 Нарушения в работе и ошибки персонала

За последние 10 лет количество инцидентов на АС, вызванных отказами оборудования, существенно уменьшилось, например, в Японии с 4 до 0,6 случаев на реактор в год. Ошибки человека по-прежнему занимают значительное место в статистике отказов, и в первую очередь они связаны с недостатками взаимодействия людей.

По французским данным это 63% инцидентов, в США и Японии вклад плохого взаимодействия людей в нарушения на АС оценивается соответственно в 15% и 9%. По данным германского энергетического концерна RWE при анализе 345 ошибочных действий персонала за последние 6 лет вклад коммуникации составил 7,8%.

На Российских станциях в среднем количество нарушений, в которых выявленные ошибочные действия персонала являются причиной нарушения, причиной его развития или просто серьезно влияют на последствия нарушения, составляет примерно 50% от общего числа нарушений.

Анализ нарушений в работе ядерных установок, выяснение причин и их устранение имеют решающее значение для предотвращения повторения этих нарушений. Отсутствие повторяющихся нарушений является одним из существенных признаков культуры безопасности, который свидетельствует о том, что принципы информационной открытости, приоритет безопасности реализованы в данной организации, и вопросам квалификации персонала уделяется должное внимание.

Ошибка эксплуатационного персонала может быть, как мина замедленного действия заложена задолго до её проявления, и являться неминуемым следствием недостаточно продуманных инженерных решений применяемых как до, так и в процессе эксплуатации в виде инструкций и процедур.

Опыт показал, что нарушение в работе опасного производства может происходить по причине:

• отказа техники (систем, оборудования, средств управления, приборов контроля);

• неадекватности процедуры (отсутствие, неполнота, многозначность инструкций, противоречия разных процедур, несоответствие реальности);

• неправильной работы персонала.

В процессе расследования нарушения в работе особое внимание уделяется анализу всех непосредственных и коренных причин каждого отказа или ошибки персонала.

Непосредственной причиной называется явление, процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания технологического процесса (например, вибрация трубопровода, ошибочное воздействие оперативного персонала на элементы защиты, изменение сопротивления изоляции и пр.).

Коренная причина - это обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственных причин, например: недостаток конструкции, недостаток изготовления, недостаток подготовки персонала.

При анализе нарушения в работе, а также при рассмотрении нарушений в работе оборудования (цеховой брак в работе) самым важным является установление связи непосредственных и коренных причин и разработка мероприятий, направленных именно на устранение этих причин.