Приложение 3. Ситуационные задачи

Задача 1.

Больной С., 60 лет, поступил в стационар 20 мая с жалобами на выраженную одышку инспираторного характера, кашель с отделением пенистой мокроты. Частота дыхательных движений 32 в минуту, в нижних отделах легких – крепитация. Тоны сердца глухие. ЧСС 100 в минуту. АД 120/80 мм рт ст.

На снятой 26 мая ЭКГ обнаружен небольшой подъём сегмента ST над изолинией, слабо отрицательный зубец Т и глубокий зубец Q в отведениях: I, V₁-V₃.

Анализ крови: лейкоциты 8,5х10⁹/л, СОЭ 24 мм/час, КФК – в норме.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте полный диагноз инфаркта миокарда на момент осмотра (26 мая), включая вариант течения, локализацию, стадию и осложнения заболевания.

2. Составьте план дальнейшего обследования больного.

3. Назначьте патогенетически обоснованное лечение с указанием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказаний.

Задача 2.

Больной поступил в стационар с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота, отрыжку воздухом и пищей, «залповую» икоту. Была рвота. Указанные жалобы появились час назад, после интенсивной физической работы.

Объективно: больной бледен, кожа влажная. АД 110/90 мм рт ст. Пульс 100 в 1 мин.

На ЭКГ: монофазная кривая ST в отведениях II, III, AVF.

Анализ крови: лейкоциты – 5,0х10⁹/л, СОЭ – 6 мм/час, активность КФК не изменена, уровень тропонина Т – в пределах нормы, миоглобина – превышает норму в 1,5 раза.

Вопросы к задаче

1. Сформулируйте полный диагноз инфаркта миокарда, включая вариант течения, локализацию, стадию и осложнения заболевания.

2. Составьте план дальнейшего обследования больного.

3. Назначьте патогенетически обоснованное лечение с ука­занием доз лекарств, методов контроля за их действием и противопоказа­ний.

Задача 3.

Больной поступил в стационар 10 октября с жалобами на тошноту, головокружение, шаткость походки. Была рвота.

АД 130/90 мм рт ст, ЧСС 100 в 1 мин. На снятой 12 октября ЭКГ обнаружен подъём сегмента ST, широкий и глубокий зубец Q в отведениях: I, AVL, V₅-V₆. Анализ крови на 12 мая: лейкоциты – 12,0х10⁹/л, СОЭ – 9 мм/час.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте полный диагноз инфаркта миокарда на 12 октября, включая вариант течения, локализацию, стадию и осложнения заболевания.

2. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

3. Тактика ведения больного?

Задача 4.

Больной поступил в стационар 1 января с жалобами на невыносимую режущую боль в левой половине грудной клетки с иррадиацией в обе руки, резкую слабость. Отмечались бледность, потливость.

Объективно: тоны сердца были глухими, АД 100/80 мм рт ст, ЧСС 110 в 1 мин.

12 января на ЭКГ: сегмент ST на изолинии, глубокий зубец Q и отрицательный зубец Т в отведениях: I, V₁-V₄.

Анализ крови: лейкоциты – 4,3х10⁹/л, СОЭ – 20 мм/час. КФК – без особенностей.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз на 12 января, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 5.

Больной поступил в стационар с жалобами на выраженное сердцебиение и перебои в сердечной деятельности, которые сопровождаются чувством замирания сердца и дурноты. Вышеуказанные изменения появились внезапно, час назад после ссоры с женой.

Объективно: бледные кожные покровы, тоны сердца глухие, аритмичные. АД 110/70 мм рт ст. Пульс 120 ударов в минуту с частыми выпадениями.

На срочно снятой ЭКГ: частая желудочковая экстрасистолия, в синусовых комплексах сегмент ST резко приподнят над изолинией в отведениях: I, II, V₂-V₆.

Анализ крови: лейкоциты 4,1х10⁹/л, СОЭ 11 мм/час.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 6.

Больной обратился в поликлинику с жалобами на некоторое недомогание и слабость, которые появились после физической нагрузки три дня назад.

Объективно: бледен, акроцианоз, тоны сердца приглушенные, тахикардия.

На ЭКГ: подъём сегмента ST и глубокие зубцы Q в отведениях: II, III, AVF.

Анализ крови: лейкоциты 14,5х10⁹/л, СОЭ 9 мм/час. Определяется повышенный уровень тропонина Т и миоглобина, активность КФК трёхкратно превышает норму.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 7.

Больной поступил с жалобами на сильную режущую боль по передней поверхности грудной клетки с иррадиацией в нижнюю челюсть, онемение левой руки, выраженную одышку в покое. Больной находился в стационаре, затем в реабилитационном отделении.

На снятой через 2 месяца от начала заболевания ЭКГ: сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный, глубокий зубец Q в отведениях I, AVL, V₅-V₆. Общий анализ крови и ферменты крови – без изменений.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 8.

Больной поступил в стационар с жалобами на чувство тяжести и боли в эпигастрии, тошноту. Указанные жалобы появились сутки назад.

Объективно: бледен, кожа влажная. АД 110/70 мм рт ст, ЧСС 96 в 1 мин. Тоны сердца глухие.

На срочно снятой ЭКГ: комплекс QS и подъем сегмента ST в отведениях: II, III, AVF. Анализ крови: лейкоциты 7,5х10⁹/л, СОЭ 9 мм/час. Уровень миоглобина и активность КФК в несколько раз превышают норму.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 9.

При оформлении санаторно-курортной карты у практически здорового человека на ЭКГ был обнаружен патологический зубец Q в отведениях I, AVL, V₅-V₆. Жалобы отсутствовали. При тщательном опросе пациент вспомнил, что 3 месяца назад после неприятностей на работе (конфликт с начальником) у него появились слабость и недомогание. Самостоятельно лекарственных препаратов не принимал, за медицинской помощью не обращался, лист нетрудоспособности не оформлял. Через 2-3 дня состояние улучшилось, продолжал работать.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Задача 10.

Больной поступил в стационар с жалобами на разлитую боль в левой половине грудной клетки, с иррадиацией вправо, выраженную инспираторную одышку. Боль появилась и волнообразно нарастала в течение 1,5-2 часов.

Объективно: бледен, кожа влажная, АД 110/60 мм рт. ст, ЧСС 94 удара в минуту, ритм правильный.

На срочно снятой ЭКГ: подъем сегмента ST в отведениях I, V₁-V₄. Анализ крови: лейкоциты 4,5х10⁹/л, СОЭ 10 мм/час.

Вопросы к задаче:

1. Сформулируйте диагноз, указав вариант течения, локализацию и стадию инфаркта миокарда.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?

3. Тактика лечения.

Ответы к задачам

Задача 1.

1. ИБС: острый Q-позитивный инфаркт миокарда передне-перегородочной области левого желудочка, астматический вариант. Отек легких от 20.05.

2. ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, коронароангиография.

3. β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 2.

1. ИБС: острый Q-позитивный инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, абдоминальный вариант, острейший период.

2. ОАК, ОАМ, КФК, КФК МВ, тропонины, креатинин, глюкоза крови, АСТ, АЛТ, коагулограмма, ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, экстренная коронарография.

3. Нитроглицерин 2 инг. дозы под язык, морфин 2-4 мг в/вено, ацетлсалициловая кислота 0,5 разжевать, клопидогрел 600 мг. Тромболитическая терапия, экстренная коронарная реваскуляризация. В дальнейшем: антикоагулянтная терапия в течение 2-3 дней (под контролем АЧТВ), β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 3.

1. ИБС: острый Q-позитивынй инфаркт миокарда боковой области левого желудочка, церебро-васкулярный вариант, острый период.

2. Консультация неврологом. Миоглобин, КФК, КФК МВ, тропонины, креатинин, глюкоза крови, АСТ, АЛТ, коагулограмма, ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, коронарография.

3. Антикоагулянтная терапия в течение 2-3 дней (под контролем АЧТВ), β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 4.

1. ИБС: острый инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, ангинозный вариант, подострый период.

2. ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, коронарография.

3. β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 5.

1. ИБС: острый инфаркт миокарда передне-боковой области левого желудочка, аритмический вариант, острейший период. Частая желудочковая экстрасистолия.

2. ОАК, ОАМ, миоглобин, КФК, КФК МВ, тропонины, креатинин, глюкоза крови, АСТ, АЛТ, коагулограмма, ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, экстренная коронарография.

3. Нитроглицерин 2 инг. дозы под язык, лидокаин в/венно, ацетилсалициловая кислота 0,5 разжевать, клопидогрел 600 мг. Тромболитическая терапия, экстренная коронарная реваскуляризация. В дальнейшем: антикоагулянтная терапия в течение 2-3 дней (под контролем АЧТВ), β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 6.

1. ИБС: острый Q-позитивный инфаркт миокарда заднее-нижней области левого желудочка, малосимптомный вариант, острый период.

2. КФК, КФК МВ, тропонины, креатинин, глюкоза крови, АСТ, АЛТ, коагулограмма, ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, коронарография.

3. Антикоагулянтная терапия в течение 2-3 дней (под контролем АЧТВ), β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 7.

1. ИБС: кардиосклероз постинфарктный.

2. ЭХО КГ, СМ ЭКГ, коронарография.

3. β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 8.

1. ИБС: острый Q-позитивный инфаркт миокарда задне-диафрагмальной области левого желудочка, абдоминальный вариант, острый период.

2. КФК, КФК МВ, тропонины, креатинин, глюкоза крови, АСТ, АЛТ, коагулограмма, ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, неотложная коронарография.

3. Антикоагулянтная терапия в течение 2-3 дней (под контролем АЧТВ), β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 9.

1. ИБС: кардиосклероз постинфарктный.

2. ЭХО КГ, СМ ЭКГ, коронарография.

3. β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).

Задача 10.

1. ИБС: острый инфаркт миокарда передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка, ангинозный вариант, острейший период.

2. ОАК, ОАМ, миоглобин, КФК, КФК МВ, тропонины, креатинин, глюкоза крови, АСТ, АЛТ, коагулограмма, ЭКГ-динамика, ЭХО КГ, экстренная коронарография.

3. Нитроглицерин 2 инг. дозы под язык, морфин 2-4 мг в/вено, ацетлсалициловая кислота 0,5 разжевать, клопидогрел 600 мг. Тромболитическая терапия, экстренная коронарная реваскуляризация. В дальнейшем: антикоагулянтная терапия в течение 2-3 дней (под контролем АЧТВ), β-адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут.), ингибиторы АПФ (периндаприл 5 мг/сут.), ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут., клопидогрел 75 мг/сут., статины (симвастатин 20мг/сут.).