Неспецифическими клинико-лабораторными признаками оим являются:

1. Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5–39°С).

2. Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 10⁹/л.

3. Анэозинофилия.

4. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево.

5. Увеличение СОЭ.

Выраженность всех приведенных лабораторных признаков ИМ прежде всего зависит от обширности очага поражения.

Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих, как известно, в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. Уровень сердечных тропонинов начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1–2 недель от начала инфаркта

Очень чувствительным, но малоспецифичным маркером некроза является концентрация миоглобина в крови. Его повышение наблюдается через 2–4 ч после ангинозного приступа и сохраняется в течение 24–48 ч после него.

Таблица 6.5

Изменение содержания миоглобина и тропонинов при ОИМ

Белок	Начало повышения концентрации, ч	Пик увеличения концентрации, ч	Возвращение к норме, сутки
Миоглобин	2–4	4–8	2
Тропонин I	2–6	24–48	7–14
Тропонин Т	2–6	24–48	7–14

На практике сохраняет свое значение определение других, менее чувствительных и специфичных, маркеров некроза миокарда (см. табл. 2).

Таблица 2

Изменение активности некоторых ферментов при ОИМ

Фермент	Начало повышения активности, ч	Пик увеличения активности, ч	Возвращение к норме, сутки
МВ-фракция КФК	4–6	12–18	2–3
КФК	6–12	24	3–4
ЛДГ	8–10	48–72	8–14
ЛДГ1	8–10	24–84	10–12
АсАТ	4–12	24–36	4–7

При прочих равных условиях активность МВ КФК отличается более высокой информативностью. Степень повышения активности МВ КФК в крови в целом хорошо коррелирует с размером ИМ. Эти данные послужили основанием для разработки методики неинвазивного определения массы некроза (в граммах) как функции площади под кривой изменения концентрации МВ КФК во времени. Отсутствие гиперферментемии не исключает развития ИМ.

ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда с зубцом Q

Нарушение коронарного кровообращения при ИМ приводит к формированию трех зон патологических изменений:

1. Зона некроза — патологический зубец Q (продолжительностью больше 30 мс) и резкое уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS.

2.  Зона ишемического повреждения — смещение сегмента RS–T выше (при трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы).

3. Зона ишемии — “коронарный” (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ и отрицательный — при трансмуральном ИМ).

ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта.

Таблица 3

Прямые и реципрокные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с зубцом Q различной локализации

Локализация ИМ	Отведения, в которых обнаруживают признаки ИМ
Инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ
Переднеперегородочный	V1 — V3
Передневерхушечный	V3, V4
Переднебоковой	I, aVL, V5, V6
Переднебазальный (высокий передний)	V24 — V26 и/или V34 — V36
Распространенный передний	I, aVL, V1 — V6	III, aVF, II
Инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ
Заднедиафрагмальный (нижний)	III, aVF, II
Заднебазальный	V7 — V9	V1 — V3
Заднебоковой	V5, V6, III, aVF
Распространенный задний	III, aVF, II, V5, V6, V7 — V9	V1 — V3
	Прямые признаки: патологический Q (QS); элевация RS–T; отрицательный коронарный Т	Реципрокные признаки: депрессия RS–T; высокий положительный Т; высокий R (при задних ИМ)

Эхокардиография относится к числу обязательных методов исследования, которые используются для диагностики острого ИМ и оценки гемодинамических и структурных нарушений при этом заболевании. Применение допплер-эхокардиографии при ИМ позволяет:

• выявить локальные нарушения сократимости ЛЖ;

• количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ;

• выявить признаки ремоделирования ЛЖ (дилатацию полости желудочка, изменение геометрии ЛЖ и т.д.);

• выявить эхокардиографические признаки аневризмы ЛЖ;

• оценить состояние клапанного аппарата и наличие относительной недостаточности митрального клапана или дефекта МЖП;

• оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии;

• выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда;

• выявить наличие внутрисердечных тромбов;

• оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий и вен.

Применение методики сцинтиграфии миокарда с технецием показано для верификации инфаркта миокарда преимущественно в тех случаях, когда имеются существенные затруднения в интерпретации изменений ЭКГ, в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушений сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда.

У больных ИМ с зубцом Q, госпитализированных в кардиореанимационное отделение, рентгенография органов грудной клетки, как правило, осуществляется по специальным показаниям, а именно: с целью своевременной диагностики интерстициального отека легких и некоторых других осложнений заболевания (пневмонии, инфаркта легкого, гидроторакса или выпота в полость перикарда).

Наиболее общими показаниями к экстренной селективной коронароангиографии с последующей хирургической коррекцией у больных острым ИМ являются:

• кардиогенный шок;

• тяжелая левожелудочковая недостаточность, особенно если она сочетается с острой митральной недостаточностью или разрывом межжелудочковой перегородки;

• повторные эпизоды угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);

• ранняя постинфарктная стенокардия.

В последние годы в крупных кардиологических центрах КАГ осуществляется теперь многим больным острым ИМ, госпитализированным в ранние сроки от начала заболевания (4–6 ч), с целью восстановления коронарного кровотока или ограничения зоны некроза с помощью селективного интракоронарного введения тромболитиков или хирургической коррекции кровообращения в КА.