Задача №1

В гинекологический стационар поступила больная Ю., 32 лет, с жалобами на недомогание, озноб, интенсивные боли в промежности, затрудняющие движение. Считает себя больной в течение трех дней, когда появились вышеперечисленные жалобы. Отмечает подъем температуры до 38,2° С.

Менструации без особенностей, последняя менструация— три недели назад, в срок. Половая жизнь с 17 лет. Страдает хроническим сальпингоофоритом. Контрацепция — КОК.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38,5°, пульс 88 уд/мин, со стороны внутренних органов и систем без патологических изменений. Status localis: половая щель смещена вправо, левая большая половая губа увеличена, отечна, гиперемирована. При её пальпации определяется резко болезненное, округлое образование 4,0x3,0x3,0 см, с участками флюктуации, имеется увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов слева.

В зеркалах: осмотр затруднен из-за выраженной болезненности, слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Бимануальное исследование: шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт, матка в anteversio-flexio, нормальных размеров, подвижная, безболезненная, придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Своды свободные.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной для подтверждения диагноза?

4. В чем заключается лечение больной?

5. В чем заключается профилактика рецидивов данного заболевания?

№2

Больная С, 35 лет, доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры до 39,2°, выраженную слабость, тошноту, однократную рвоту.

Из анамнеза: болеет в течение 5 дней, когда после очередной менструации появились тянущие боли внизу живота, субфебрильная температура тела. Больная самостоятельно принимала аспирин, но-шпу — без эффекта. Постепенно боли усилились, появилась тошнота, однократно рвота, в течение последних двух дней отмечает периодическое повышение температуры тела до 39 градусов.

Менархе в 13 лет, месячные регулярные, через 28 дней, по 5-6 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась в срок и закончилась пять дней назад. Половая жизнь с 25 лет. Было три беременности: одни роды и два медицинских аборта без осложнений. С целью контрацепции использует ВМС в течение 6 лет. В анамнезе хронический аднексит, дважды было обострение, получала лечение в стационаре.

Объективно: состояние больной тяжелое. Лицо гиперемировано. Температура 39,5°. Пульс 112 уд/мин., ритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен и резко болезненный в области гипогастрия. Здесь же положительны симптомы раздражения брюшины. Физиологические отправления в норме. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии, в зеве видны усы ВМС, выделения из цервикального канала обильные гноевидные. При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Матка нормальных размеров и консистенции, с четкими контурами, болезненная. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких контуров, туго эластической консистенции, овоидной формы, спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации. Задний влагалищный свод уплощен, болезненный.

Анализ крови: Нв— 126 г/л., лейкоцитов 16x10⁹, СОЭ 54 мм/час, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ЛИИ 4,6.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить диффе­ренциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Врачебная тактика?

При вскрытии брюшной полости обнаружено: в полости малого таза мутный выпот, в количестве 200 мл, матка нор­мальной величины, яичники обычного вида. Маточные тру­бы представлены ретортообразными образованиями разме­рами 13x7 см, с гиперемированной истонченной стенкой, спаянные с задней стенкой матки с перфорацией в интерс-тициальном и ампулярном отделах с истечением гноя.

5. Каков объем операции?

№3

Больная Ж., 35 лет, доставлена в гинекологический ста­ционар с жалобами на интенсивные боли внизу живота больше справа и в пояснице, повышение температуры до 38°, слабость, гнойно-кровянистые выделения из половых путей.

Из анамнеза: 5 дней назад в женской консультации был произведен мини-аборт в сроке 5 недель беременнос­ти. Болеет в течение последних двух дней, беспокоят вышеперечисленные жалобы. За сутки до поступле­ния в стационар резко ухудшилось общее состояние: усилились боли внизу живота в течение ночи и утра, несколько раз был озноб, температура повысилась до 38,6°. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Имела 4 беременности: двое срочных родов и один медицинский аборт. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. В детстве перенесла коревую краснуху, скарлатину, в репродуктивном воз­расте — бронхит.

Объективно: состояние больной тяжелое. Кожные покро­вы бледно-розового цвета, гиперемия кожи лица. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного напряже­ния. АД 120/70 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких без патологии. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации в нижних отделах, особенно справа. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Симптом XII ребра отрицательный, стул был накануне.

Гинекологический осмотр: в зеркалах— шейка без пато­логии, из наружного зева выделяется мутная кровь с при­месью гноя в умеренном количестве. Бимануально: матка увеличена до 5-6-недельного срока беременности, размяг­чена, смещена влево, болезненна при пальпации. Левые придатки не определяются, область их безболезненная, Справа и сбоку от матки от ребра матки и до боковой стен­ки таза пальпируется плотный инфильтрат, верхняя гра­ница которого находится на два поперечных пальца выше пупартовой связки. Инфильтрат болезненный при пальпа­ции, слизистая оболочка правого влагалищного свода под ним неподвижна. При ректальном исследовании получены те же данные.

Анализ крови: Нв — 120 г/л., лейкоцитов 12,5х 10⁹/л, СОЭ 42 мм/час.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо дифференциро­вать данную патологию?

3. Необходимые диагностические мероприятия?

4. Лечебная тактика?

5. Реабилитационные мероприятия?

№4

Больная С, 29 лет, предъявляет жалобы на чувство дис­комфорта во влагалище, жжение, зуд, обильные бели тво­рожистого характера. Считает себя больной в течение не­дели.

Из анамнеза: 3 недели назад перенесла о. пневмонию, по поводу чего получала лечение антибактериальными препа­ратами в стационаре. В детстве перенесла ветряную оспу, тонзилэктомию. Менструальная функция без особеннос­тей. Имела две беременности, закончившиеся родами. В течение трех лет с целью контрацепции использует гормо­нальные препараты.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Тем­пература тела нормальная. Со стороны внутренних орга­нов патологии не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемированы, отечны. Между складками влагалища имеются белесоватые налеты, которые с тру­дом снимаются марлевым шариком, и обильные выделе­ния творожистого вида. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.