Информированное согласие пациента

на проведение анестезиологического пособия ,оперативного лечения

(манипуляций, процедур, медикаментозного лечения).

к истории болезни № __________ пациента___________________________

_________________________________________________________

(наименование отделения)

Я, ______________________________________________________, понимаю, какое именно анестезиологическое пособие, хирургическая, диагностическая, лечебная процедура и (или) медикаментозное лечение планируется и добровольно согласен на их проведение. Вся информация, касающаяся моего заболевания, поставленного диагноза, возможного прогноза, рисков и осложнений лечения, а также наиболее эффективных методов лечения представлена мне в доступной и понятной для меня форме.

Я согласен на использование крови, ее заменителей и компонентов, если в этом возникнет острая необходимость.

Я понимаю, что гарантии или обязательства в благополучном результате не могут быть даны, так как возможен риск ухудшения моего состояния и без оперативного вмешательства, как и ухудшение состояния во время проведения анестезиологического пособия, хирургической, диагностической, лечебной процедуры или медикаментозного лечения, которые запланированы.

Я понимаю, что любая подобная процедура может содержать потенциальную угрозу инфекции, закупорку крови в сосудах, кровотечения, аллергической реакции и даже смерти.

Я понимаю, что анестезиологическое пособие (наркоз) может представлять собой дополнительный риск, но я доверяю выбор метода обезболивания врачу- анестезиологу для облегчения и защиты от боли во время запланированной операции или диагностических процедур. Я также понимаю, что при проведении анестезии могут возникнуть определенные сложности, включая проблемы с дыханием, кровообращением и реакции на лекарства.

Мне была предложена возможность задавать вопросы о моем состоянии, альтернативных формах анестезии и лечения, возможных осложнениях, связанных с предложенными мне процедурами (операцией). Врач ответил на все мои вопросы.

Я извещен, что несоблюдение рекомендаций анестезиолога, режима приема препарата, бесконтрольное самолечение могут осложнить лечение и негативно отразиться на состоянии здоровья. Я ознакомлен с правилами и режимом пребывания в отделении и обязуюсь неукоснительно их выполнять.

Меня проинформировали о вероятном исходе заболевания при отказе от лечения.

Я доверяю своему лечащему врачу, врачу- анестезиологу и другим медицинским работникам выполнить такие процедуры, которые они посчитают необходимыми по их профессиональному мнению в ходе операции и в случаях возникновения непредвиденных ситуаций.

Текст данного Согласия мною прочитан, своей подписью подтверждаю, что полностью согласен со всем прочитанным.

( У детей, а также у взрослых в случае бессознательного состояния больного с текстом Согласия должны быть ознакомлены родственники или доверенные лица пациента, которые заверяют согласие/отказ подписью с указанием своей фамилии)

____________________________

(дата, подпись)

Беседу провел врач___________________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Я не согласен с предложенным планом лечения, в чем расписался ______________________ (подпись) «___»___________20__г.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН РФ от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»