8) Другие данные

Сюда включаются возраст, работа, семейное положение, наличие детей и данные о домочадцах (включая наличие у них каких-либо вредных привычек). Такие данные обычно не столь полезны при отборе пациентов, как другие характеристики, описанные ранее. Однако данные этой категории иногда склоняют чашу весов в ту или иную сторону, когда решается вопрос, проводить с пациентом терапию или нет. Например, эти данные указывают на источники поддержки возможного пациента; вообще говоря, чем больше имеется ресурсов, тем выше вероятность успеха терапии. Алкоголик, у которого есть семья и работа, — лучший кандидат для терапии, чем одинокий безработный алкоголик. Администратор, находящийся на работе в состоянии сильного стресса, — худший кандидат для терапии по поводу курения, чем няня, работающая неполный день, беззаботная и вполне довольная своей жизнью.

Утилизация всех возможностей

для потенциальной терапии

В начальных главах мы представили читателю много различных способов эффективного общения с пациентами и благодаря этому повышения вероятности успеха терапии. Мы делаем все от нас зависящее для того, чтобы все наши коммуникации с пациентами были целенаправленными, с начала и до конца лечения. Как описано в главе 4, даже когда наши пациенты ожидают в приемной, мы ищем способы помочь им, например, разговаривая с кем-нибудь другим непосредственно или по телефону, чтобы они слышали разговор. После начальной терапии по поводу избыточного веса, провожая пациента до дверей, мы обращаем к нему шутливое, но бьющее в цель замечание: “Я ожидаю, что вас будет немного меньше, когда я вас увижу в следующий раз”. Мы даже используем автоответчик для генерирования позитивных потенциалов терапии, а один из нас недавно использовал сообщение: “Я только что вернулся из отпуска, поэтому готов хорошо поработать с вами”.

Мощную форму коммуникации и важную обучающую стратегию представляет собой моделирование. Мы думаем, что неконгруэнтной коммуникацией и бедным моделированием станет наличие пепельниц в рабочем помещении любого врача. Конечно, это еще более нелепо, если вы занимаетесь терапией курильщиков. То же самое справедливо, если вы имеете излишек веса и помогаете худеть другим. Наша любимая поговорка: “Не следует затыкать дыры в чужом доме, если в своем крыша течет”. Мы понимаем, что это спорное утверждение, и больше всего возражений поступит от врачей с вредными привычками.

Характерные аспекты терапии

Курильщики

Терапия большинства курильщиков проводится в течение одного двухчасового сеанса. В отличие от питания, которое необходимо, чтобы жить, курить не нужно никогда. После указания, что один сеанс гипноза может полностью устранить привычку, сила воздействия терапии возрастает из-за усилившихся ожиданий пациента. Поэтому мы обеспечиваем как можно больше позитивных ресурсов терапии до сеанса (по телефону и с помощью переписки), проводя этот единственный сеанс как очень важное для пациента событие. Мы делаем все возможное, чтобы помочь человеку никогда больше не курить. Несмотря на то, что нами предлагается модель терапии, проводимой за один сеанс, мы придерживаемся гибкого подхода. Иногда по медицинским показаниям проводим терапию в течение нескольких сеансов.

Когда пациент приходит на сеанс, мы обычно проводим некоторый ритуал прощания с сигаретами. Один из авторов просит в самом деле принести с собой “последнюю сигарету”, и пациенту предоставляется выбор: курить (это единственный случай, когда кому-то разрешается курить в кабинете) или выбросить ее. Другие авторы просто спрашивают у пациента, есть ли с собой сигареты, и, если есть, предлагают выбросить их.

Следующие 30—60 минут уделяются выяснению истории и других относящихся к делу данных. При этом затрагиваются вопросы, большей частью те же самые или похожие на те, что были заданы во время процедуры отбора (они уже были описаны в этой главе), но более основательно. Мы всегда спрашиваем, как курение началось и в какой обстановке обычно извлекается пачка сигарет. Расспрашиваем о членах семьи, которые курили или курят сейчас, даже о дедушках и бабушках и о взаимоотношениях с ними. Спрашиваем о том, что тягостно, и о том, что смешно, и вообще делаем все возможное, чтобы лучше узнать пациента. В процессе сбора данных всеми способами подстраиваемся к пациенту и используем возможности для эффективной коммуникации. Например, можем спонтанно рассказывать истории (терапевтические метафоры), реагируя на то, что говорит пациент, и всегда упоминаем о курении пациента в прошедшем времени (например, “Расскажите, пожалуйста, о ситуациях, которые в прошлом побуждали вас курить”.)

Собрав данные и подстроившись к пациенту, рассказываем пациенту о гипнозе и трансе (см. главу 1) и отвечаем на любые его вопросы на эту тему. Помните, что пациенты часто погружаются в транс, когда вы рассказываете о нем, и может оказаться полезным сказать им об этом вовремя.

После проведения разъяснений о гипнозе и трансе мы начинаем формальную работу. Часто просим пациента сесть на “трансовый стул”; затем начинаем структурное наведение (например, просим считать числа на воображаемой грифельной доске, или пристально смотреть на что-либо и медленно смыкать веки, или представлять себе подъем в лифте этаж за этажом) в той форме, которая подходит пациенту по нашей клинической оценке. Например, человеку с плохим визуальным воображением больше подходит кинестетическое наведение, такое как воображаемый подъем в лифте, чем считывание чисел с воображаемой доски. Структурное наведение дает пациенту образец наведения для самогипноза в дальнейшем. Далее мы используем эриксоновское разговорное наведение (см. Erickson, Rossi and Rossi, 1976), чтобы углубить транс и обеспечить потенциалы для нового обучения. Дальнейшая терапия состоит из рефрейминга, якорения, визуализации, косвенных и прямых внушений. Наконец, формальный сеанс гипноза обычно заканчивается указаниями и внушениями использовать самогипноз и, если терапия проводится за один сеанс, — указанием позвонить через неделю, чтобы сказать, “как хорошо идут дела”.

Пациенты с избыточным весом

Терапия этих пациентов занимает в среднем от пяти до семи одночасовых сеансов. Но первый сеанс продолжается иногда полтора часа. Как говорилось выше, курильщик может совершенно отказаться от курения и, конечно, быть более здоровым. Но поскольку каждый человек должен есть, пациенты с избыточным весом обычно нуждаются в поддержке во время становления более здоровых поведенческих паттернов. Второй сеанс с такими пациентами почти всегда проводится приблизительно через неделю после первого. Последующие сеансы проводятся еженедельно или с интервалом в две—три недели, в зависимости от необходимости пациента в структурировании и поддержке.

Иногда возникают значительные эмоциональные конфликты, связанные с потерей веса, и гипнотерапевты должны быть к этому готовы. Например, многие пациенты с избыточным весом боятся, что придется иметь дело с некоторыми интимными проблемами межличностных отношений, которые, как они думают, им больше угрожают, если они похудеют и станут более привлекательными физически. У некоторых пациентов с избыточным весом процесс рефрейминга может потребовать нескольких месяцев, когда они экспериментируют с альтернативами перееданию или тучности. Часто этот процесс требует информирования и поддержки со стороны терапевта.

Пациентам говорят заранее, чтобы они пришли на первый сеанс, соблюдая здоровую диету, “которая будет работать на вас”, и с планом упражнений для занятий по 30 минут или более в день три—пять раз в неделю. Наша практика показывает, что многие пациенты знают о диетах больше нашего. Они уже “пробовали” много разных диет и решили для себя, какие из них лучше. У каждого из авторов есть специалист по питанию, к которому он может направлять пациентов для консультации, но это случается редко. Медики в лечебных учреждениях и учебных заведениях, возможно, найдут нужным познакомиться с некоторыми диетами, чтобы предложить их пациентам.

Большая часть первого сеанса уходит на выяснение истории и других относящихся к делу данных пациента и на подстройку к нему. Затем мы спрашиваем о диете и комплексе упражнений, которые выбраны пациентом, и обязательно вносим в них необходимые коррективы. Настоятельно рекомендуем заниматься по 30—60 минут в день три—пять раз в неделю (иногда шесть раз в неделю). Количество занятий в неделю обычно определяется состоянием здоровья, возрастом пациента и нашей врачебной интуицией относительно того, насколько жесткая дисциплина будет полезна в терапевтическом отношении конкретному пациенту. Обычно мы также обсуждаем разумные основания для занятий упражнениями (например, помочь сжигать калории и противодействовать гомеостатической тенденции организма снизить обмен веществ, когда снижается поступление калорий).

Пациентам дается указание взвешиваться на одних и тех же весах только один раз в неделю (в некоторых случаях два раза в неделю) в один и тот же день недели. Это делается для предотвращения навязчивого взвешивания и последующего разочарования, когда нет снижения веса или когда он немного увеличивается вследствие метаболических изменений.

Если время позволяет, то на первом сеансе проводится разъяснение относительно гипноза и транса, и пациенту помогают испытать транс с использованием структурного наведения с последующим “разговорным шумом” и внушениями для самогипноза. Сеанс заканчивается договоренностью о соблюдении диеты, выполнении упражнений, ежедневном проведении самогипноза и определенном уровне потери веса к следующему занятию. Даже когда нет времени для гипнотической работы, заключается договоренность о диете, упражнениях и потере веса. Мы говорим пациентам, что они могут сбросить несколько килограммов самостоятельно “для начала”, прежде чем мы начнем проводить гипнотическую работу. Пациенты редко не соглашаются с нами. Обычно, проведя подстройку к этим пациентам, терапевт вначале создает большую часть структуры терапии, оставаясь относительно требовательным, но разумным в своих ожиданиях.

Второй сеанс проходит семь — десять дней спустя. На этот раз мы фиксируем прогресс пациентов и внушаем необходимые изменения диеты, упражнений или использования самогипноза. Терапия состоит из рефрейминга, якорения и другой гипнотической работы.

Дальнейшие терапевтические сеансы с этими пациентами посвящаются, главным образом, фиксации прогресса, прямого обсуждения имеющихся изменений в жизни пациента и проведения поддерживающей гипнотической коммуникации. Многие пациенты с излишним весом, особенно в начале терапии, находят очень полезным получать постоянную поддержку и знать, что их должен проконтролировать терапевт. К концу курса терапии мы “отлучаем” пациентов, удлиняя интервалы между сеансами.

Алкоголики

Когда имеются подтверждения существования физиологической зависимости от алкоголя, пациентам говорят, что они должны подвергнуться детоксикации, прежде чем мы приступим к гипнозу. Для этого обычно требуется место в стационаре. Первый сеанс гипноза проводится как можно скорее после проведения детоксикации, и пациентам говорится заранее, что целью терапии является поддержание трезвости.

Первый прием зачастую продолжается полтора часа. На первый сеанс вместе с пациентом приглашаются члены семьи и другие люди, живущие с ним под одной крышей. Сюда включаются также дети любого возраста, подростки, юноши и девушки. В начале сеанса каждый высказывает свое отношение к проблеме. Как правило, мы призываем всех оказывать поддержку пациенту и сотрудничать в процессе терапии. Иногда разворачивается дискуссия о той роли, которую могут (обычно бессознательно) играть присутствующие, содействуя алкогольному поведению. Например, мы можем указать на доказательство последовательного “спасения” алкоголика и на то, как такие паттерны могут фактически подкреплять алкогольное поведение. Очень часто другим людям, близким алкоголику, говорят, что решительный подход, вероятно, больше всего может помочь пациенту. Наконец, часто даются рекомендации членам семьи участвовать в программах поддержки и образования, таких как “Аланон” (для членов семьи алкоголика) “Алатин” (для детей алкоголиков). Далее на первом сеансе сообщаются некоторые сведения об алкоголизме, обычно внимание концентрируется на том, что трезвость является самой лучшей целью (в отличие от социально приемлемого или контролируемого употребления алкогольных напитков, которого большинство алкоголиков не могут придерживаться сколько-нибудь длительный период времени). Пациента просят дать каждому из присутствующих обязательство быть трезвым определенный период времени, предложенный терапевтом, обычно от трех месяцев до одного года. При этом прозрачно намекают, что в конце этого срока пациент может взять еще одно обязательство. Такие обязательства, конечно, очень похожи на цель Анонимных алкоголиков “день за днем”. Предлагаемый срок обязательства мы выбираем на основе ряда факторов, включая тип алкогольного поведения, который демонстрирует пациент (например, мы предлагаем более длительный срок обязательства пациенту, у которого пьяные эпизоды возникают один раз в несколько месяцев). Иногда время соблюдения обязательства трезвости может носить метафорический характер. Например, один автор недавно предложил девятимесячный срок обязательства трезвости, когда он узнал, что для алкоголика и его жены тонким, но значимым моментом было иметь или не иметь ребенка.

Когда терапия проводится наедине с пациентом, даются разъяснения по поводу гипноза и транса. После структурного наведения и последующего разговорного наведения, мы проводим рефрейминг, якорение, ряд гипнотических внушений и даем инструкции по самогипнозу. Часто нам приходится откладывать последующие сеансы с проведением рефрейминга и якорения. В большинстве случаев мы настоятельно рекомендуем пациентам посещать собрания общества Анонимных алкоголиков. Некоторых пациентов нужно уговаривать или дать твердое указание из-за нерешительности в отношении Анонимных алкоголиков: иногда с колеблющихся пациентов берется обязательство посетить, по крайней мере, три или четыре собрания Анонимных алкоголиков, чтобы на себе испытать, какое значение это может иметь для них. В центральных столичных районах в течение дня происходит много собраний Анонимных алкоголиков в разных местах и в разное время. Иногда пациенту больше нравится атмосфера в одних группах, чем в других. Пациенту бывает полезно посетить различные собрания, чтобы найти ту группу, в которой он лучше всего себя чувствует. Часто эти собрания являются здоровой альтернативой выпивкам или хождению по барам, потому что Анонимные алкоголики оказывают поддержку и составляют компанию, что помогает проводить время. Интересно, что Одиннадцатый Шаг⁷ “Двенадцати Шагов” Анонимных алкоголиков упоминает “медитацию”. Такая ориентация может помочь членам общества Анонимных алкоголиков принять гипноз и самогипноз в качестве терапевтических стратегий.

Самогипноз

Практически всем нашим пациентам мы даем инструкции по проведению самогипноза и настоятельно рекомендуем проводить эти занятия с самого начала терапии. Много доводов в пользу самогипноза уже изложено в главе 5. Применение самогипноза дает возможность пациентам играть активную роль в своей собственной терапии и сохранении своего здоровья.

Рецидив симптомов

Возврат к старой вредной привычке или поведенческим паттернам требует индивидуального подхода. Иногда лучшим подходом является оказание поддержки, и в таких случаях мы делаем все необходимое для усиления уверенности и мотивации пациента. Объяснение того, что рецидив или регрессия — распространенные явления во время роста, часто может устранить клеймо неудачи, а также помочь пациенту извлечь из рецидива уроки на будущее.

Конечно, некоторые пациенты требуют проявления большей твердости, если это является подстройкой к их личности или если имеются признаки того, что они не выполняют своих обязательств (например, игнорируют важные указания). В некоторых случаях нам приходилось прекращать терапию, когда было достаточно информации о том, что пациент продолжает не выполнять определенные обязательства.

Однако довольно часто рецидивы являются для терапевта сигналом о том, что он не заметил что-то важное. В таких случаях терапевту следует поискать (посредством рефрейминга) любые выгоды, которые не были учтены при создании альтернатив вредной привычке. Многие техники, ранее обсуждавшиеся в этой книге, представляют собой полезные стратегии для предотвращения рецидивов. К ним относятся самогипноз, постгипнотические внушения бессознательному о рефрейминге, когда это понадобится в будущем, и предписание рецидивов симптомов во время терапии и после нее.

Использование других ресурсов

Мы придаем большое значение использованию всех ресурсов, которые могли бы способствовать успеху терапии. Близкие пациенту люди иногда приглашаются на сеансы, так что мы можем наблюдать, как они воспринимают ситуацию, и заручиться их поддержкой. Как уже упоминалось, мы направляем большинство пациентов-алкоголиков посетить собрания Анонимных алкоголиков и предлагаем аналогичные группы для членов семей. Мы также поддерживаем группы типа Анонимных толстяков и группы для бывших курильщиков, которые часто создаются местными отделениями Американского онкологического общества или Американского пульмонологического общества. Все эти группы подходят для оказания поддержки во время терапии и после нее.

В этой главе изложены структура и организация техник, которые мы обычно используем при гипнотерапии вредных привычек. Рассмотрены и некоторые другие характеристики, оказывающие влияние на результаты терапии. Для достижения успеха следует не только иметь соответствующие инструменты, но также знать, как, когда и при каких условиях ими пользоваться.