6) Тяжесть привычки в настоящее время

Вопросы, касающиеся тяжести проблемы в настоящий момент, мы задаем в основном обратившимся за помощью по поводу потери веса. Мы отказываем в терапии людям, имеющим избыточный вес менее 5 кг, по нескольким причинам. Во-первых, не хотим подкреплять их неоправданную или навязчивую озабоченность своим весом. Во-вторых, вероятность успеха терапии у таких людей значительно ниже, чем у людей с большим избытком веса. Однако иногда мы предлагаем позвонившему, который кажется озабоченным своим весом, пройти терапию по поводу этой навязчивости. Последняя группа включает людей, чередующих кутежи и строгую диету, и тех, кто после обильной еды принимает слабительное (страдающие булимией).

Алкоголизм — сложное явление, которому трудно дать точное определение. Типология алкоголиков по Джеллинеку, насчитывающая 5 типов, все еще иногда приводится⁶, но многие люди, знакомые с этим явлением, согласятся, что в поведении алкоголиков имеются большие различия. Мы полагаем, что лучше всего определить алкоголизм как употребление спиртных напитков, которое пациент не может контролировать, даже если он пьет периодически, особенно если это вызвано сопутствующей дисфункцией или связано с ней. Дисфункция может быть физиологической (например, хронический гастрит или болезнь печени), психосоциальной (например, плохие межличностные отношения или проблемы на работе) или юридической (задержание в связи с вождением автомобиля в нетрезвом виде, дорожные происшествия).

К нам редко обращаются за помощью курильщики, которые курят меньше 15 сигарет в день. Обычно таким курильщикам мы предлагаем сделать попытку бросить курить самостоятельно. Если обратившийся к нам выкуривает четыре пачки сигарет в день или больше, мы часто предъявляем требование довести норму до двух пачек или меньше и тогда позвонить нам. Мы полагаем, что тяжелые курильщики с высокой мотивацией могут сделать это самостоятельно.

7) Продолжительность привычки

Поскольку огромное большинство курильщиков пристрастились к сигаретам еще подростками или когда им было двадцать с небольшим, эта характеристика коррелирует с возрастом. И, как это бывает с большинством привычек, чем дольше человек полагался на сигареты или чем он становился старше, тем труднее ему было расстаться с привычкой. У курильщиков старшего возраста противовесом фактору долговременности курения является угроза возникновения серьезных проблем, связанных со здоровьем, или их постоянное наличие (например, эмфизема или сердечно-сосудистые симптомы), что может создать у них существенную мотивацию к лечению. Учитывая это, при работе с пациентами старшего возраста мы обычно планируем больше сеансов, а не проводим, как в типичных случаях, одноразовую терапию.

Люди, у которых рано сложились плохие пищевые привычки и с детства наблюдался избыточный вес — чрезвычайно трудные пациенты. От терапевта обычно требуется большое мастерство и оказание поддержки таким пациентам, чтобы помочь им обращаться с собой и окружающим миром так, как это делают люди с нормальным весом. Эти пациенты, а также те, кто имел избыточный вес в подростковом возрасте или ранее, стремятся поддерживать свою схему тела, как у полного человека, даже если они худеют и выглядят более худыми или стройными, чем окружающие. Их искаженное восприятие снижает достаточно хорошо помогающее другим подкрепление, которым является потеря веса, и это может препятствовать прогрессу.

Длительная алкогольная зависимость, как правило, затрудняет терапию. Трудно с точностью определить, где кончается социальное или контролируемое употребление алкоголя и начинаются проблемы алкоголизма; поэтому часто бывает невозможно подсчитать, как долго длится алкогольная зависимость. Терапия пациентов, которые много лет без периодов трезвости и контролируемого приема алкоголя постоянно были тяжелыми алкоголиками, может быть чрезвычайно трудной, и рецидив вероятен. Однако следует помнить, что у большинства алкоголиков обычный путь выздоровления, подразумевающего длительное поддержание трезвости, включает в себя ряд рецидивов. Терапевт должен знать также о “телескопической” тенденции развития женского алкоголизма; то есть у многих женщин алкогольное поведение развивается гораздо быстрее, чем у большинства мужчин, иногда за несколько, а не за много лет.