6 Год. Генералізоване ішемічне ушкодження тканин призводить до загибелі функціонально

активних тканинних структур, і організм потенційно не піддається

терапії, хоча біологічно він ще існує.

Перевагою такої класифікації є орієнтування лікаря на динамічність терапії,

інтенсивність якої зростає з поглибленням шоку, а також відображення прогнозу

лікування, що залежить від прояву ознак поліорганної недостатності.

Діагностика. Діагноз травматичного шоку встановлюють на підставі клінічних

ознак.

• Порушення психіки: збудження, сплутаність свідомості, приголомшеність,

кома.

• Шкіра на периферії холодна, бліда, вкрита липким потом, заповнення капілярів

під нігтьовою пластинкою після натискування уповільнене (у нормі — до

1 с).

• Тахікардія та артеріальна гіпотензія — достовірні ознаки дефіциту ОЦК.

Значне зниження тиску характерне для пізніх стадій шоку.

• Центральний венозний тиск (ЦВТ) — показник венозного повернення крові

до серця (норма 60—120 мм вод. ст.).

• Олігурія — одна з перших ознак зниження ОЦК; необхідно контролювати

діурез за допомогою постійного сечового катетера (норма «50 мл/год).

• Наявність і поширеність ушкоджень, об’єм крововтрати.

• Пульсоксиметрія — неінвазивне визначення ступеня насичення крові киснем

у периферійних артеріях шляхом апаратного (пульсоксиметр) визначення коефіцієнта

поглинання червоних та інфрачервоних променів при їх проходженні

крізь тканини.

• Оцінка ОЦК, кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокритного числа.

• Концентрація лактату сироватки крові (норма — до 2 ммоль/л) дає інформацію

про відповідність метаболічних потреб у кисні рівню його утилізації. Якщо

швидкість обміну речовин у тканинах перевищує швидкість постачання їх киснем,

то тканини переключаються на аеробний тип дихання і виробляють молочну

кислоту (лактат). Однак слід пам’ятати: від ішемізованих тканин буде значно

зменшений і венозний відтік, що може спотворювати (занижувати) результати

оцінки ступеня ішемії за рівнем лактату.

Для орієнтовного судження про стан гемодинаміки у хворого при травматичному

шоку використовують так званий шоковий індекс (індекс Альговера, 1967) —

617

РОЗДІЛ III. ХІРУРГІЯ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ

співвідношення частоти пульсу і систолічного тиску. У нормі він становить 0,5

(60/120), при шоку I—II ступеня — 1 (100/100), при шоку II—III ступеня — 2

(120/60). Таким чином, якщо шоковий індекс > 1, у постраждалого діагностують

шоковий стан.

Проте варто пам’ятати, що на ЧСС крім гіповолемії і крововтрати значною

мірою впливають психоемоційний стрес, супутня патологія (артеріальна гіпертензія)

і, звичайно, медикаментозні ін’єкції (адреналін, мезатон).

Наприклад, при тяжких пораненнях і травмах грудей виражена гостра дихальна

недостатність супроводжується психомоторним збудженням, страхом смерті,

гіпертонусом м’язів. Короткочасне підвищення артеріального тиску змінюється

катастрофічним його зниженням з розвитком термінального стану.

Відкритий пневмоторакс і ушкодження спинного мозку і без масивної крововтрати

можуть спричинити глибоке послаблення кровообігу й артеріальну гіпотензію

— плевропульмональний і спінальний шок. На тлі супутньої черепно-мозкової

травми розвивається артеріальна гіпертензія, що може приховати симптоми

шоку, зумовлені гострою крововтратою та іншими чинниками.

У клінічній практиці шок прийнято діагностувати за зниженням рівня артеріального

тиску. За такого підходу діагностика звичайно запізніла, оскільки

процеси, що становлять патофізіологічну сутність шоку, закладаються раніше,

коли система компенсаторного захисту організму ще спроможна утримувати тиск

крові на рівні, близькому до нормального. Поява різкої блідості шкіри та слизових

оболонок за часом збігається з розвитком розладів периферійної гемоциркуляції,

зокрема у внутрішніх органах, і зумовлює невиражену клініку так званого

прихованого шоку.

Звідси випливає важлива практична рекомендація: для ранньої діагностики

травматичного шоку потрібно орієнтуватися насамперед на характер ушкодження і

зовнішні ознаки розладу периферійного кровообігу (блідість, холодний піт та ін.).

Розпізнати тяжкі стадії шоку нескладно. Важливіше виявити початкові симптоми

шоку — так званий прихований шок. Правильно зібраний анамнез, уважний

огляд хворого, використання лабораторних методів і сучасних технічних засобів

дають змогу своєчасно встановити причину та оцінити тяжкість травматичного

шоку.

Тахікардія, блідість і вологість шкіри часто є ранніми ознаками маніфестова-

ного шоку, тому необхідно звертати увагу на характеристики пульсу, колір і вологість

шкіри.

Посилення тахікардії і погіршення пульсу, зниження артеріального і пульсового

тиску свідчать про розвиток декомпенсації гемодинаміки, тобто про поглиблення

шоку. Навпаки, підвищення артеріального тиску, уповільнення і поліпшення

пульсу, нормалізація кольору і потепління шкіри підтверджують поліпшення

стану хворого та ефективність проведеного лікування.

Велике клінічне і прогностичне значення при травматичному шоку мають

тривалість періоду артеріальної гіпотензії, глибина і тривалість “централізації”

кровообігу. Особливу небезпеку становлять багатогодинна гіпотензія і термін порушення

гемоциркуляції.

Принципи лікування травматичного шоку. У найзагальнішому вигляді головне

завдання лікування травматичного шоку можна сформулювати так:

618

ТРАВМАТИЧНИЙ ШОК