Задача № 6.

Пациент с периферически введенным центральным катетером (процедура выполнена в больнице А) переведен в отделении больницы Б, где ему сразу обработали место введения катетера и наложили новую повязку. На 5 сутки после смены повязки у больного повысилась температура, через неделю в посеве крови определяются Acinetobacter baumanii – грам-негативные бактерии, обнаруживаемые в почве и воде и вызывающие инфекции обычно у больных со сниженным иммунитетом в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больниц.

Вопрос по модулю ВИЧ-инфекция и инфекционный контроль: Является ли наличие в посеве крови Acinetobacter baumanii проявлением инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (наличием внутрисосудистого катетера)?

Какое лечебное учреждение ответственно за эту инфекцию: больница А, где ввели катетер, или больница Б, где пациент находился в течение недели и где открыли и обработали место введения катетера?

Какие стандарты инфекционного контроля могли быть нарушены, что привело к развитию инфекции кровотока?

Ответ: Наличие в посеве крови Acinetobacter baumanii является проявлением ИСЗ. Я думаю, что за эту инфекцию несет ответственность больница Б, где пациент находился в течении недели и где открыли и обработали место введения катетера. Были нарушены следующие стандарты ИК: несоблюдение правил асептики и антисептики, нарушение гигиены рук, неиспользование средств индивидуальной защиты, нарушение дезинфекции контаминированного медицинского оборудования(внутрисосудистого катетера).

Вопрос по модулю Коммуникативные навыки: Какие коммуникативные навыки должен продемонстрировать врач больницы Б, объясняя пациенту причины инфекции? Несмотря на разъяснения, пациент считает, что его здоровью нанесен ущерб и собирается жаловаться в судебные инстанции. Какова должна быть тактика лечащего врача, руководства больницы?

Ответ: При общении с пациентом необходимо использовать вербальные и невербальные средства общения, проявлять эмпатию и коммуникативную толерантность. Необходимо объяснить пациенту, что возможной причиной инфекции является снижение иммунитета и длительное нахождение в стационаре (или в ОРИТ ) и чтобы избежать дальнейших осложнений вы должны довериться нам и соблюдать дальнейшее лечение.

Вопрос по модулю Медицинское право: Какие положения Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» нарушены?

Ответ: В данном случае были нарушены следующие положения Кодекса РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»:

Ст.145. Санитарно-эпидемиологические требования

Санитарные правила, гигенические нормативы устанавливают санитарно- эпидемиологические требования к:

22) Условиям проведения стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения.

Данное нарушение предусматривает наказание по Уголовному кодексу РК:

Глава 1. Преступлениея против личности. Статья 114. Ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским и фармацевтическим работниками

1. Невыполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей медицинским и фармацевтическим работниками вследствие небрежного или недобросовестного отношения к ним, если это деяние повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью человека, - наказывается штрафом в размере от ста до двухсот месячных расчетных показателей либо лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до двух лет, либо ограничением свободы на срок до одного года.

Вопрос по модулю Управление и политика здравоохранения: Ваши советы по улучшению работы отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) больницы Б для предупреждения случаев инфекций, связанных с применением внутрисосудистых катетеров

Ответ: В каждой МО должна быть комиссия по инфекционному контролю (КИК). Состав КИК: зам. по лечебной работе, госпитальный эпидемиолог, гл.медсестра, врач-бактериолог, врач-инфекционист . В данном случае главный врач должен созвать КИК с целью оценки возникшей ситуации, с целью анализа причины возникновения проблемы. Только после этого КИК должна разработать план действий, наметить мероприятия, направленные на устранение причины, вызвавшей проблему, и проконтролировать, чтобы все мероприятия были выполнены. И, таким образом, улучшить работу отделения. В данной задаче: КИК после оценки, анализа возникшей ситуации, придет к выводу, что основная причина проблемы – это нарушение или несоблюдение медперсоналом стандартов оказания медпомощи. Для устранения причины проблемы и для предупреждения возникновения подобных ситуаций в будущем, КИК должна провести с медперсоналом (медсестрами, врачами) просветительскую работу, по мере необходимости организовать обучение медперсонала стандартам оказания медпомощи.

Ситуационная задача 7.

Пациентке восьмидесяти (80) лет при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ввели внутрисосудистый катетер. Через неделю при переводе в отделение катетер удалили. Через 36 часов, находясь в отделении, больная стала плохо ориентироваться, у нее упало давление.

Двух - кратно провели посев крови, выделили микрококки и коагулазо - негативные стафилококки.

Несмотря на антибиотикотерапию и другие меры, пациентка через 7 суток погибает.

Вопрос по модулю ВИЧ-инфекция и инфекционный контроль: Является ли наличие в посеве крови микрококков и коагулазо - негативных стафилококков проявлением инфекции кровотока, связанной с оказанием медицинской помощи (установкой внутрисосудистого катетера)?

Какие стандарты инфекционного контроля могли быть нарушены, что привело к развитию инфекции кровотока?

Ответ: да является (установка внутрисосудистого катетера). Нарушение гигиены рук мед.персонала, нарушение асептики, антисептики, нарушение защитных средств( перчатки)

Вопрос по модулю Коммуникативные навыки: Какие коммуникативные навыки должен продемонстрировать врачи, объясняя родственникам причину смерти пациентки?

Ответ: эмпатия (сочувствие), использование вербальных и невербальных средств общения,коммуникативная толерантность

Медицинское право: Какие положения Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» нарушены?

Ответ: глава 24 деятельность в сфере санитарно-эпидемиол.благополучия населения. Статья 145 сан.эпид.требования ( условия проведения стерилизации и дезинф.изделий медицинского назначения

Управление и политика здравоохранения: Ваши советы по улучшению работы ОРИТ лечебного учреждения для предупреждения случаев инфекций кровотока, связанных с применением внутрисосудистых катетеров

Ответ: применять внутрисосуд. катетеры стерильные. Не применять катетеры долгое время.

Ситуационная задача 8.

Больной 73 лет 10 июня поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с жалобами на тошноту, рвоту, боли в животе, повышение температуры. Бак посев крови от 10 июня – отрицательный. Проведена компьютерная томография, предварительный диагноз – панкреатит. Получает внутривенно капельницы. Температура нарастает.

Из-за плохого периферического доступа пациенту 13 июня вводится подключичный катетер, проводится соответствующее лечение. Температура снизилась, 30 июня убрали катетер,

1 июля температура поднялась до 39 градусов Цельсия. Тошнота и рвота продолжались. В посеве крови определялись эпидермальный и коагулазо отрицательный стафилококки. Был назначен сильный антибиотик, 4 июля температура снизилась, больной выписан 11 июля.

Вопрос по модулю ВИЧ-инфекция и инфекционный контроль: Что является причиной повторного подъема температуры 1 июля? Является ли наличие в посеве крови эпидермального и коагулазо отрицательного стафилококков проявлением инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи (установкой внутрисосудистого катетера)?

Какие стандарты инфекционного контроля могли быть нарушены, что привело к развитию лабораторно-подтвержденной инфекции кровотока?

Ответ: из-за катетера. Да является. Нарушение гигиены рук мед. персонала, нарушение стерилизации и т.д.

Вопрос по модулю Коммуникативные навыки: Какие коммуникативные навыки должен продемонстрировать врачи, объясняя пациенту, длительность лечения и повторный подъем температуры?

Ответ: объяснить данный диагноз. Какие могли бы быть осложнения, если вовремя не вылечить

Вопрос по модулю Медицинское право: Какие положения Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» нарушены?

Ответ: ст.145 санитарно-эпидемиологические требования

Вопрос по модулю Управление и политика здравоохранения: Ваши советы по улучшению работы ОРИТ лечебного учреждения для предупреждения случаев инфекций кровотока, связанных с применением внутрисосудистых катетеров

Ответ: не применять катетеры долгое время.

Ситуационная задача 9.

Женщина 45 лет с диагнозом рак эндометрия поступает на оперативное вмешательство.

На второй день после поступления ей устанавливают периферически введенный центральный катетер. На третий день пациентку успешно оперируют.

После операции рана сухая, без признаков эритемы. Моча, полученная через катетер Фоли, прозрачная желтого цвета. На следующий после операции день (4-й день после поступления) отменяют прием антибиотиков. На пятый день после поступления повязка сухая, дефекация самостоятельная. Удаляют мочевой катетер Фоли, Но пациентку продолжают беспокоить сильные боли в животе. На шестой день после поступления поднялась температура до 38,8. При пальпации определялась болезненность и напряженность в области живота слева внизу.

На 7-й день – температура 39, дважды проводили бак. посев крови. Компьютерная томография показала наличие абсцесса в нижней левой области живота. Абсцесс дренировали, гнойное отделяемое отправили в лаборатории на бак. посев, начали вводить антибиотики.

На 9-й день температура снизилась. Из крови дважды выделены энтерококки и Bacteroides fragilis, из отделяемого дренажа брюшной полости - Bacteroides fragilis. Боли в животе уменьшились.

На 12-й день убрали дренаж. Повторная КТ показала исчезновение абсцесса, больная выписана

Вопрос по модулю ВИЧ-инфекция и инфекционный контроль: Была ли у пациентки инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи? Если да, то какая / какие?

Что явилось причиной абсцесса в брюшной полости? Будет ли этот абсцесс считаться инфекцией области хирургического вмешательства?

О чем свидетельствует выделение энтерококков и Bacteroides fragilis в крови?

Какие стандарты инфекционного контроля могли быть нарушены, что привело к развитию инфекцией области хирургического вмешательства и лабораторно-подтвержденной инфекции кровотока?

Ответ: Считаю, что у пациентки были инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. А именно:

1)инфекция кровотока в связи с катетеризацией сосуда;

2)инфекция области хирургического вмешательства (абсцесс в нижней левой области живота).

Об инфекции кровотока свидетельствует 2-кратное выделение энтерококков и Bacteroides fragilis из крови; на мой взгляд, причина занесения инфекции в кровоток – это нарушения стандартов медицинской помощи медперсоналом (нарушение правил асептики, гигиены рук, неиспользование средств индивидуальной защиты, невыполнение практики безопасных инъекций).

Об инфекции области хирургического вмешательства свидетельствуют данные КТ (абсцесс в нижней левой области живота) и результаты бак.посева гнойного отделяемого из дренируемого абсцесса (из отделяемого дренажа выделены - Bacteroides fragilis). И причина послеоперационного инфекционного осложнения в виде абсцесса брюшной полости – это также нарушения стандартов медицинской помощи

Вопрос по модулю Коммуникативные навыки: Какие коммуникативные навыки должен продемонстрировать врач, объясняя пациентке появление абсцесса в брюшной полости после операции и инфекции кровотока?

Ответ: При общении с пациентом использовать вербальные и невербальные средства общения, проявлять эмпатию. Зайдя к пациенту на беседу, поздороваться с ним, спросить о его самочувствии, поинтересоваться внимательно ли к нему относится средний медперсонал. Если пациент слишком напряжен, несколько разрядить обстановку, поговорив с ним, например, о том, как здесь кормят, поинтересоваться, чем он занимает себя, дабы «не умереть» от скуки и т.д. Все это пациентом будет восприниматься как небезразличие, как понимание со стороны лечащего врача, как его не только профессиональная, но и эмоциональная поддержка. После этого постараться перейти непосредственно к теме данного разговора, а именно объяснить пациенту появление абсцесса в брюшной полости после операции и появление инфекции кровотока. Пациенты бывают разные, грамотные, неграмотные, но в любом случае, я думаю, каждый спросит, почему возникла инфекция, кто виноват и т.д. Поэтому врачу изначально не стоит полностью отрицать вину мед. организации в возникновении инфекции у пациента. Ситуация, конечно, непростая, но тем не менее надо объясниться с пациентом, и при чем так объясниться с ним, чтобы после разговора не вызвать у него абсолютного отрицательного, негативного отношения к лечащему врачу, медперсоналу в целом, чтобы после разговора он также был привержен к продолжению лечения. Поэтому, я думаю, мне, как врачу, надо сказать следующее: «Простите, да, так вот случилось. Наши стандарты оказания медпомощи еще не так совершенны, не так идеальны, поэтому мы не отрицаем, что доля вины лежит и на нас. Но также я хочу, не в оправдание себе, а с целью того, чтобы вы понимали всю суть ситуации, сказать о том, что возбудители инфекции, возникшей у вас, могут и не дать вовсе клиники, все зависит от иммунитета человека. Если иммунитет ослаблен, инфекция протекает тяжело, появляются клинические симптомы. Поверьте, я искренне сожалею, что так все вышло. Прошу вас, доверьтесь мне. Если вы будете соблюдать назначенное лечение, то в скоро времени вы поправитесь, и все будет хорошо».

Вопрос по модулю Медицинское право: Какие положения Кодекса «О здоровье народа и системе здравоохранения» нарушены?

Ответ: В кодексе РК «О здоровье народа и системе здравоохранения» нарушены: положения Статьи 145, пункта 22 (Глава 24: Деятельность в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.):

Статья 145. Санитарно-эпидемиологические требования

Санитарные правила, гигиенические нормативы устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к: