- •Вступление
- •Глава 1. Общие вопросы патогенеза ибс
- •1.2. Процессы тромбообразования при ибс.
- •Глава 2. Номенклатура и диагностика острого коронарного синдрома (окс)
- •Глава 3. Нестабильная стенокардия и им без элевации сегмента st
- •Глава 4. Инфаркт миокарда с элевацией сегмента st
- •Глава 5. Группы лекарственных средств, широко применяемые в лечении окс
- •5.1. Аспирин
- •5.2. Тиенопиридиновые производные (клопидогрель, празугрель, тикагрелор).
- •5.3. Другие антитромбоцитарные препараты (антагонисты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (gp iIb/iiIa), дипиридамол)
- •5.3. Антитромбиновые препараты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и другие)
- •5.3.1. Нефракционированный гепарин (нфг)
- •5.3.2. Низкомолекулярные гепарины (нмг)
- •5.4. Тромболитические (фибринолитичесике) препараты
- •5.6. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
- •5.7. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)
- •5.8. Гиполипидемические препараты
- •5.8.1. Статины
- •5.8.2. Фибраты
- •5.9. Нитраты
- •5.10. Блокаторы кальциевых каналов (бкк)
- •5.11. Ивабрадин
- •5.12. Антагонисты альдостерона
5.3. Антитромбиновые препараты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и другие)
Что такое антитромбиновые препараты? Эта группа объединяет несколько классов лекарственных средств (таблица 23), все они прямо и / или косвенно обеспечивают уменьшение образования тромбина и, таким образом, угнетение активации и агрегации тромбоцитов. Эти препараты в кардиологической практике обычно применяются при острых коронарных синдромах и ЧККВ, чаще всего в сочетаниях с антитромбоцитарными средствами, рассмотренными выше.
Таблица 23. Антитромбиновые препараты
Группа (препараты) |
Основной механизм действия |
Нефракционированный гепарин |
Активатор антитромбина III, ингибитор тромбина (прямой и косвенный) |
Низкомолекулярные гепарины – эноксапарин, дальтепарин и др. |
Активаторы антитромбина III, ингибиторы тромбина |
Фондапаринукс |
Ингибитор фактора Ха коагуляции, парентеральный. Косвенный ингибитор тромбина |
Ривароксабан, апиксабан |
Ингибиторы фактора Ха коагуляции, пероральные. Косвенные ингибиторы тромбина |
Бивалирудин, дабигатран |
Прямой ингибитор тромбина |
5.3.1. Нефракционированный гепарин (нфг)
Каково в целом место НФГ? НФГ традиционно представляет собой один из основных антитромботических препаратов. НФГ является гетерогенным мукополисахаридом, оказывающим сложное и многогранное действие на коагуляционные механизмы и кровеносные сосуды. Основные эффекты: взаимодействие с антитромбином III и с тромбином (он же – IIa фактор коагуляции), что приводит к уменьшению тромбин-индуцированной агрегации тромбоцитов (востребовано при ОКС, ЧККВ, венозных тромбозах).
Каков механизм действия НФГ? Эффекты НФГ дозо-зависимы и включают:
связывание антитромбина III с пентасахаридным сегментом НФГ, что приводит к активации антитромбина, связыванию тромбина (косвенный антитромбиновый эффект). Это, в свою очередь, ведет к снижению активации и агрегации тромбоцитов, уменьшению взаимодействия тромбина с фибриногеном (и уменьшению образования фибрина);
одновременно – связывание тромбина с 13-сахаридным сегментом НФГ. Это уменьшает активность тромбина (прямой антитромбиновый эффект), снижает активацию и агрегацию тромбоцитов, уменьшает взаимодействие тромбина с фибриногеном;
комплекс гепарин-антитромбин блокирует факторы Xa, IXa и XIa коагуляции;
активированный антитромбин ингибирует ряд других коагуляционных протеаз.
Благодаря перечисленным эффектам НФГ способен превентировать возникновение тромбов и увеличение их в размерах.
Каковы у НФГ преимущества и недостатки? Они суммированы в таблице 24.
Таблица 24. Преимущества и недостатки НФГ
Недостатки |
Преимущества |
|
|
Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
В каких дозах применяется НФГ? Дозировки НФГ представлены в таблице 25.
Таблица 25. Дозировки НФГ
|
Европа, 2008 |
США, 2008 |
Внутривенный болюс |
60-70 ед/кг – до 5.000ед |
60 ед/кг – до 4.000 ед |
Дальнейшая в/в инфузия |
12-15 ед/кг/ч (макс 1.000 ед/ч) |
12 ед/кг/ч (макс 1.000 ед/ч) |
Контроль АЧТВ |
Цель: увеличение в 1,5-2,5 р или до 50-75 с |
Цель: увеличение до 60-80с |
Кратность контроля АЧТВ |
Через 6, 12 и 24 ч |
|
Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным > чем в 3 р |
Скорость инфузии снизить на 50% |
|
Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным в 2-3 раза |
Скорость инфузии снизить на 25% |
|
Если АЧТВ увеличилось в сравнении с исходным в 1,5-2 раза |
Скорость инфузии не изменять |
|
Если АЧТВ увеличилось в сравн с исходным < чем в 1,5 раза |
Скорость инфузии увеличить на 25% (макс – на 2,5 ед/кг/ч) |
|
Примечание: АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
Что собой представляет гепарин-индуцированная тробоцитопения? Это – классическое осложнение терапии гепаринами (НФГ и НМГ, первый – чаще). При использовании НФГ длительностью ≥ 5 дней ее распространенность достигает 3-5%, при применении НМГ – около 1%. Механизм развития - иммунообусловленный: образовавшиеся в ответ на введение гепарина (высокомолекулярный полисахарид !) антитела связываются с тромбоцитами, вызывая их разрушение, что приводит к развитию тромбоцитопении; кроме того, часто в клинической картине представлены тромбозы (вследствие активации тромбоцитов, возможно, этими антителами ?). Подходы к диагностике, контролю тромбоцитов, а также вопросы лечебной тактики суммированы в таблице 26.
Таблица 26. Диагностика и лечебные подходы при гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Диагностика:
|
Контроль уровней тромбоцитов при лечении НФГ / НМГ:
|
Лечебные подходы:
|
Примечание: на момент настоящего издания в Украине отсутствуют