5.3. Другие антитромбоцитарные препараты (антагонисты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (gp iIb/iiIa), дипиридамол)

Что представляют собой антагонисты GP IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов? Это – один из классов антитромбоцитарных средств. Блокируя GP IIb/IIIa-рецепторы тромбоцитов, эти препараты обеспечивают ингибирование финального этапа их активации, уменьшают связывание тромбоцитов с фибрином и фактором Виллебранда и, тем самым, блокируют агрегацию тромбоцитов. Могут усиливать вазопротекторный эффект других антитромботических препаратов, особенно у больных с высоким риском, подвергающихся ЧККВ. При меньшем риске у лиц, которым выполняется ЧККВ, в последнее время высокие дозы клопидогреля (нагрузочная доза 600 мг в режиме «upstream», т.е. на этапе доставки больного в катетеризационную лабораторию) обычно применяются без сопутствующего назначения антагонистов GP IIb/IIIa.

Как в целом выглядит место антагонистов GP IIb/IIIa в современной клинической практике? Все препараты этого класса (таблица 22) используются только для внутривенного введения, обычно кратковременного, преимущественно у больных с ОКС ST «-» высокого риска, которым предполагается проведение ЧККВ. Все эти препараты требуют сочетания с аспирином, клопидогрелем, а также с НМГ / НФГ. При их использовании отмечается отчетливое повышение риска кровоточивости, для абсиксимаба также возможно развитие тромбоцитопении. Область применения антагонистов GP IIb/IIIa за последние годы в зарубежной клинической практике несколько сократилась (что связывают, в частности, с расширением применения при ОКС прямого ингибитора тромбина – бивалирудина).

Таблица 22. Общая характеристика антагонистов GP IIb/IIIa

Препарат / коммерческое название	РКИ с этим препаратом	Показания	Дозы
Абсиксимаб / Реопро	CAPTURE, EPIC, EPILOG, EPISTENT, TARGET	ЧККВ с высоким риском при ОКС ST «-»	Болюс 0,25 мг/кг перед ЧККВ, затем 0,125 мкг/мин до 10 мкг в течение 12-24 ч
Эптифибатид / Интегрилин	IMPACT-II, PURSUIT, ESPIRIT	ОКС ST «-» без ЧККВ и с ЧККВ (обычно при наличии высокого риска)	Болюс 180 мкг/кг, затем 2 мкг/кг/мин – до 72 часов. В ходе ЧККВ скорость введения снижается до 0,5 мкг/кг/мин
Тирофибан / Агграстат	PRISM, PRISM-Plus, RESTORE	ОКС ST «-» без ЧККВ (обычно при наличии высокого риска)	2-этапная инфузия:0,4 мкг/кг/мин в течение 30 мин, затем 0,1 мкг/кг/мин до 48 мин

Каковы сейчас позиции дипиридамола? Развитие антитромбоцитарного эффекта дипиридамола связывают с его действием на рецепторы простациклина (что уменьшает агрегацию тромбоцитов). В связи с возможным развитием известного «эффекта коронарного обкрадывания» область применения дипиридамола в кардиологии за последние 15 лет значительно сократилась. Показано, что по влиянию на прогноз препарат отчетливо уступает рассмотренным нами ранее тиенопиридиновым производным. Единственным показанием для дипиридамола в кардиологической практике эксперты FDA, 2009 считают протезы клапанов, где препарат может применяться в дополнение к варфарину. Ретардный дипиридамол (форма ER – extended release – в дозе 400 мг в сочетании с 50 мг аспирина в виде фиксированной комбинации – исследование ESPS-2, 6602 больных) применяется для вторичной профилактики ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак. При использовании этой фиксированной комбинации не повышается сердечно-сосудистый риск у больных с сопутствующей хронической ИБС при стабильном течении последней (при этом нет необходимости в дополнительном увеличении дозы аспирина), однако в случае дестабилизации ИБС будет требоваться отмена препарата. Представлены данные об опасном сочетании дипиридамола с аденозином (АТФ), поэтому при применении аденозина для купирования пароксизмов суправентрикулярных тахикардий у лиц, получающих дипиридамол, доза аденозина должна быть снижена вдвое.