Глава 2. Номенклатура и диагностика острого коронарного синдрома (окс)

Спонтанный ИМ, связанный с ишемией, возникшей как первичная коронарная проблема при разрыве, эрозии или расслоении бляшки

ИМ, вторичный к ишемии, связанной с нарушением баланса между доставкой и потребностью в кислороде, например при:

• Спазме коронарных артерий

• Эмболии в коронарные артерии (при тромбах, вегетациях, миксомах)

• Анемии

• Аритмии

• Гипер- или гипотензии

Внезапная сердечная смерть часто с клиническими симптомами ишемии миокарда возможно в сочетании с новыми изменениями ST-T или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (до взятия ан крови на тропонин или до повышения уровня тропонина в крови)

ИМ при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧККВ)

ИМ при тромбозе стента

ИМ при аортокоронарном шунтировании

1. ЖАЛОБЫ:

• Боль в грудной клетке или выраженная боль в эпигастрии, нетравматическая по происхождению, с наличием особенностей, типичных для ишемии миокарда или ИМ:

• загрудинная сдавливающая или сжимающая боль;

• ощущение тяжести, сдавления, «обруча», стеснения, жжения, тупой боли;

• необъяснимые ощущения «комка», затруднения проглатывания, отрыжки, боли в подложечной области;

• распространение боли в шею, челюсть, плечи, спину, одну или обе руки, ощущение «онемения» этих областей;

• + одышка;

• + тошнота и/или рвота;

• + потливость.

2. АНАМНЕЗ.

На начальном этапе следует быстро и прицельно собрать следующие данные о пациенте (сбор анамнеза не должен замедлять начало ургентных лечебных мероприятий):

• наличие в прошлом эпизодов стенокардии, перенесенных ИМ, процедур реваскуляризации (ангиопластика, стентирование, шунтирование);

• прием нитроглицерина для устранения дискомфорта в грудной клетке;

• наличие факторов риска ИБС (курение, гиперлипидемия, АГ, сахарный диабет, раннее начало сосудистых поражений в семейном анамнезе.

3. ОТДЕЛЬНЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ:

• женщины более часто в сравнении с мужчинами могут иметь атипичные варианты симптомов (включая атипичную боль в грудной клетке);

• пациенты с сахарным диабетом могут иметь атипичную симптоматику (вследствие вегетативной дисфункции);

• у пожилых больных могут нередко присутствовать такие атипичные проявления, как генерализованная общая слабость, синкопы, изменения сознания, инсультная симптоматика.

• ЭКГ в 12 отведениях следует регистрировать немедленно (в течение 10 минут) при подозрении на ОКС у пациентов как с сохраняющимся, так и с уже устраненным дискомфортом в грудной клетке. Должны быть также зарегистрированы дополнительные отведения (V₃R, V₄R, V₇-V₉). Повторная регистрация ЭКГ рекомендуется при изменении симптомов, а также спустя 6 ч, спустя 24 ч, далее ежесуточно и перед выпиской из стационара

• Биохимические маркеры кардиального повреждения должны быть измерены у всех пациентов, где имеется подозрение на ОКС. Кардио-специфичные тропонины (TnT, TnI) являются предпочтительными, и, если это возможно, их измерение должно быть проведено у всех больных, результат должен быть получен в течение 60 минут. При отрицательном ответе следует повторно оценивать уровни тропонинов через 6-12 часов. В части случаев могут также оцениваться иные миокардиальные биомаркеры (например, аминотерминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида – NT-proBNP) – с целью установления особенностей прогноза.

• Рекомендуется оценка степени риска (например, по шкалам GRACE, TIMI) для выбора тактики дальнейшего лечения

• Выполнение двухмерной эхокардиографии с целью выявления других возможных причин боли в грудной клетке (острое расслоение аорты, выпот в перикарде, тромбоэмболия легочной артерии

Динамика изменений уровней тропонинов (повышение или снижение)по крайней мере – выше верхней границы нормы) + по крайней мере одно из перечисленных ниже проявлений ишемии:

• Клинические симптомы

• Изменения ЭКГ, свидетельствующие о новой ишемии (новые изменения ST-T или новая блокада левой ножки пучка Гиса)

• Развитие патологического Q

• Инструментальные данные о потере жизнеспособного миокарда или новые региональные нарушения движения стенок (например, эхокардиографически)

• Выявление интракоронарного тромба при коронарографии или аутопсиии

Внезапная сердечная смерть (до взятия анализа крови на тропонин или до повышения уровня тропонина в крови):

• часто с клиническими симптомами ишемии миокарда

• возможно в сочетании с новыми изменениями ST-T или новой блокадой левой ножки пучка Гиса

• с наличием свежих тромбов при коронаровентрикулографии или при аутопсии

ИМ при ЧККВ:

• Повышение биомаркеров (тропонин) в 5 раза выше верхней границы нормы у лиц с нормальным его уровнем или увеличесние на 20 % у лиц с исходно повышенным значением

• Отдельный подтип – при тромбозе стента (повышение тропонина выше верхней границы нормы и наличие подтверждения при коронарографиии)

ИМ при аортокоронарном шунтировании:

Повышение биомаркеров (тропонин) в 10 раз выше верхней границы нормы + одно из:

• Развитие патологического Q или блокады левой ножки пучка Гиса

• Документированная окклюзия шунта или нативной коронарной артерии

• Инструментальные данные о потере жизнеспособного миокарда

Данные post mortem о наличии острого ИМ