5.11. Ивабрадин

Как действует ивабрадин? Он является первым и единственным разрешенным к клиническому применению представителем нового класса лекарственных средств, селективным и специфичным блокатором так называемых f-каналов синусового узла (эти каналы имеют еще одно обозначение – HCN4-каналы). Селективность действия ивабрадина состоит в том, что он блокирует только f-каналы, не действуя ни на какие другие ионные каналы синусового узла. Специфичность действия препарата состоит в том, что он действует только на синусовый узел, избирательно снижая ЧСС, но не влияет на сократимость, активность симпатической системы, проводимость, не вызывет вазодилатацию. Блокирование f-каналов под действием ивабрадина реализуется в уменьшении частоты синусового ритма. При несинусовом ритме влияние на f-каналы не приводит к изменениям частоты ритма.

Ивабрадин хорошо переносится и при адекватном назначении редко вызывает значимую (<40 в минуту) брадикардию. С учетом того, что ивабрадин, влияя на f-каналы (HCN4-каналы) синусового узла, в части случаев может также слабо взаимодействовать с HCN1 и HCN2 каналами, расположенными в структурах сетчатки, у небольшого числа больных (3-5%) могут отмечаться так называемые визуальные симптомы. Они характеризуются появлением светлых пятен в поле зрения умеренной или средней интенсивности (их возникновение провоцирует внезапное изменение освещенности). Этот эффект дозозависим; если возникает, то в первые 2 месяца лечения; по характеру – транзиторен и обычно полностью исчезает без прекращения лечения (лишь в 1% случаев требуется отмена препарата). Для ивабрадина отсутствуют синдромы отмены, рикошета и толерантности. Препарат хорошо комбинируется практически со всеми используемыми в кардиологической практике лекарственными препаратами, за исключением верапамила и дилтиазема.

Какова область применения ивабрадина в настоящее время? Данных «доказательной медицины» о применении ивабрадина при ОКС пока нет (хотя в экспериментальных работах на животных определенные позитивные результаты получены). Основную область применения препарата сейчас составляют больные с хронической ИБС и сердечной недостаточностью любого генеза при наличии у них синусового ритма, где ивабрадин, уменьшая ЧСС, способен оказывать ряд благоприятных патофизиологических эффектов (таблица 40).

Таблица 40. Благоприятные эффекты снижения ЧСС, достигаемого на фоне применения ивабрадина

↑ длительности диастолы, ↑ доставки кислорода к миокарду; ↓ потребления миокардом кислорода; улучшение фазового состава диастолы (Heusch G, 2007) – при удлинении диастолы в целом, фаза изоволюмического расслабления удлиняется в меньшей степени, чем другие фазы диастолы; таким образом уменьшается относительное время компрессии малых коронарных артерий *; ↓ прогрессии и риска разрыва атеросклеротических бляшек; ↓ количества и интенсивности эпизодов стенокардии; ↑переносимости физической нагрузки.

Примечания: ↑ -увеличение; ↓-уменьшение; *-этот эффект присущ ивабрадину, но не β-АБ

Основные показания для применения ивабрадина:

1. Антиангинальное лечение больных со стабильной стенокардией без систолической дисфункции ЛЖ (целевой уровень ≤ЧСС 60 в мин):

• при непереносимости β-АБ (например, у лиц с тяжелым хроническим обструктивным заболеванием легких, выраженными облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей, низким уровнем артериального давления);

• в комплексе с β-АБ для достижения дополнительного антиангинального эффекта.

2. Снижение риска коронарных осложнений и потребности в реваскуляризации больным ИБС с фракцией выброса < 40% и исходной ЧСС ≥ 70 в минуту:

• независимо от наличия или отсутствия стенокардии;

• при сочетании сβ-АБ, но возможно также – при их непереносимости.

3. Больным с СР при фракции выброса ЛЖ ≤ 35 %, если исходная ЧСС ≥ 70 в мин и ФК ХСН II – IV, несмотря на лечение β-адреноблокаторами, ИАПФ и антагонистами альдостерона.

Важные для установления места ивабрадина в лечении больных с хронической ИБС при наличии стабильной стенокардии данные были получены в 2009г. в субанализе РКИ BEAUTIfUL. Применение ивабрадина у лиц со стенокардией в целом ассоциировалось с тенденцией к уменьшению частоты «первичной конечной точки» (сердечно-сосудистая смерть+госпитализация по поводу ИМ + госпитализация по поводу сердечной недостаточности – на 24%, р=0,05) и с достоверным (на 42%, р=0,021) уменьшением частоты госпитализаций по поводу инфаркта миокарда. Для больных со стенокардией, имевших исходную ЧСС≥70 ударов в минуту, благоприятное влияние ивабрадина на прогноз оказалось еще более отчетливым: также имелась тенденция к снижению частоты «первичной конечной точки» (на 31%, р=0,06), отмечалось выраженное снижение (на 73%, р=0,002) частоты госпитализаций по поводу инфаркта миокарда и достоверное уменьшение (на 59%, р=0,04) необходимости в коронарной реваскуляризации.

Препарат может также использоваться в лечении больных с ХСН при наличии так называемой «тахи-зависимой кардиомиопатии» (в частности, при предположении о наличии тесной связи прогрессирования дилатации и систолической дисфункции ЛЖ с устойчиво сохраняющейся синусовой тахикардией).