5.8.2. Фибраты

Для чего мы сегодня говорим о фибратах? Эта группа гиполипидемических препаратов в мире существует достаточно давно, накоплен вполне представительный опыт применения фибратов с целью снижения сердечно-сосудистого риска как при первичной, так и при вторичной профилактике. Появление на отечественном фармацевтическом рынке нового представителя фибратов, обладающего запасом данных «доказательной медицины» о позитивном влиянии на прогноз (фенофибрата) диктует необходимостькраткого упоминания о фибратах в настоящем издании.

Какие биологические и клинические эффекты оказывает фенофибрат? Его применение сопровождается снижением уровней общего ХС на 20-25%, триглицеридов – на 40-55% (особенно выражен этот эффект у больных с СД и у курящих), повышением уровней ХС ЛПНП на 10-30%. Примечательно, что фенофибрат способствует отчетливому увеличению размера частиц ХС ЛПНП, что может улучшать их выведение. Препарату также присущи снижение С-реактивного белка, уменьшение агрегации тромбоцитов, урикозурический эффект (снижение уровней мочевой кислоты сыворотки крови может достигать 25%). У больных с СД 2 типа (как в сочетании с хронической ИБС, так и без нее) в исследованиях DAIS и FIELD показано уменьшение под влиянием фенофибрата риска развития макро- (прогрессирование коронарного атеросклероза) и микрососудистых (в первую очередь, ретинопатии) осложнений диабета, улучшение сердечно-сосудистного прогноза, при хорошей переносимости препарата.

Как применять фенофибрат у больных с ИБС? Данные о применении фенофибрата при ОКС не представлены. При хронической ИБС фенофибрат может использоваться при наличии гипертриглицеридемии преимущественно у больных с сопутствующим СД 2 типа (имеющаяся «доказательная база» включает именно больных с СД 2 типа). Его использование вполне возможно для коррекции гипертриглицеридемии и у больных с СД 2 типа без сопутствующей ИБС, а также у лиц без диабета (например, при наследственных вариантах гипертриглицеридемии). Целевым уровнем триглицеридов считается их концентрация < 1,7 ммоль/л. При обсуждении применения фенофибрата у больных с ИБС и с СД, необходимо затронуть вопрос его сочетания со статинами. Как упоминалось нами ранее, практически каждый больной из этих групп должен принимать статин, поэтому фенофибрат используется у них, как правило, в добавление к статину (исключение могут составлять лишь лица с очень высоким уровнем триглицеридов – более 5,0 ммоль/л, где фибрат назначается еще до назначения статина). Благодаря тому, что фенофибрат не взаимодействует с системой цитохрома CYP 3A4, его применение со статинами эксперты США (2009) считают достаточно безопасным (под контролем мышечной симптоматики и при соблюдении информированности больных). Сочетание фенофибрата со статинами обеспечивает дополнительные позитивные эффекты на липидный профиль и достаточно хорошо переносится (Loomba RS, Arora R, 2009).

Существенную информацию о месте фенофибрата в лечебной практике предоставило завершившееся в 2010г. крупное РКИ ACCORD («ветвь липидной терапии» включала 5518 больных с СД 2 типа, их средний возраст – 62 года, из них 32% имели сердечно-сосудистые осложнения ранее; эти больные в дополнение к антигипергликемической (инсулин – 33%, метформин – 62%, препараты сульфонилмочевины – 52%) и антигипертензивной терапии (ИАПФ – 54%, сартаны – 15%, аспирин – 56%, β-АБ – 33%, диуретики – 27%) получали либо симвастатин 20 мг/сут + плацебо, либо симвастатин 20 мг/сут + фенофибрат ). Спустя 4,7 года наблюдения выигрыша по «первичной конечной точке» (не-смертельный инфаркт миокарда + не-смертельный инсульт + сердечно-сосудистая смерть) «группа фенофибрата» в целом не показала, однако имело место достоверное улучшение прогноза в подгруппе больных с высокими уровнями триглицеридов (> 2,3 ммоль/л) и низкими уровнями холестерина липопротеидов высокой плотности. Кроме того, на фоне фенофибрата отмечено снижение уровней микроальбуминурии и протеинурии. Переносимость комбинации фенофибрата со статином была хорошей. Авторами исследования сделан вывод о том, что «добавление фенофибрата к статину может быть полезным больным СД 2 типа, имеющим значимую дислипидемию».

5.8.3. ω3-Полиненасыщенные жирные кислоты (ω3-ПНЖК)

Какие эффекты можно ожидать у больных с хронической ИБС при использовании ω3-ПНЖК? Показано, что применение ω3-ПНЖК (высокоочищенных этиловых эфиров эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот) в дозе 1 г (1 капсула) в сутки позволяет улучшить сердечно-сосудистый прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда (GISSI-Prevenzione), у до-инфарктных больных с хронической ИБС (JELIS), а также у лиц с хронической сердечной недостаточностью (GISSI-HF). В менее крупных исследованиях для препарата также продемонстрированы: в дозе 1 капсула в сутки – уменьшение частоты реокклюзий после аорто-коронарного шунтирования, уменьшение количества эпизодов суправентрикулярных (фибрилляции предсердий, в т.ч. после кардиохирургических вмешательств) и вентрикулярных нарушений ритма; в дозе 2-4 капсулы в сутки – уменьшение триглицеридемии и ренопротекторные эффекты со снижением темпа прогрессии гломерулярного склероза.

Кому показаны ω3-ПНЖК? С целью дополнительного снижения сердечно-сосудистого риска препарат может назначаться практически любому больному с хронической ИБС (в дополнение к «стандартной» кардиопротекторной терапии, включающей антитромботические препараты, статины, ингибиторы АПФ / сартаны, β-адреноблокаторы), независимо от того, переносили ли они инфаркт миокарда, выполнялись ли им процедуры реваскуляризации, и имеют ли они сердечную недостаточность. Вопрос о том, можно ли обеспечить поступление в организм необходимого для больных ИБС 1 г\сут ω3-ПНЖК за счет пищевых продуктов (в первую очередь, за счет жирной морской рыбы) осложнен высокой вероятностью наличия в рыбных продуктах промышленных загрязнений, особенно ртути.