5.7. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны)

Артериальные гипертензии

Сартаны, как и ингибиторы АПФ, представляют базисный класс антигипертензивных препаратов. В лечении АГ могут использоваться все представленные на рынке сартаны (лосартан, ирбесартан, эпросартан, олмесартан, кандесартан, валсартан, телмисартан). Лосартан обладает достаточно существенным урикозурическим действием, что может быть полезно. В случае неосложненной артериальной гипертензии комбинация сартана и ингибитора АПФ возможна.

Острый коронарный синдром

При ОКС бесспорно доминируют ингибиторы АПФ. Сартаны (и среди них – только валсартан) могут применяться лишь при непереносимости ингибиторов АПФ. Комбинация ингибитора АПФ и сартана не разрешена.

Хроническая ИБС

Сартаны применяются при непереносимости ингибиторов АПФ (США, 2009). Некоторые авторы (например Yusuf S, 2008, и др.) считают, что сфера применения сартанов при хронической ИБС даже шире, что они могут использоваться не только при непереносимости ингибиторов АНФ, но и наряду с ними. Среди сартанов, которые разрешены при хронической ИБС – валсартан и телмисартан. Комбинация ингибитора АПФ и сартана не рекомендована.

Хроническая СН

Препаратами первого ряда здесь являются ингибиторы АПФ. Сартаны («доказательная база» имеется для валсартана – ValHeFT, кандесартана – CHARM и лосартана – HEAAL) могут применяться как вместо ингибиторов АПФ при их непереносимости (любой из этих трех препаратов), так и в добавление к ним (лишь валсартан или кандесартан).

Сахарный диабет 2 типа

Сартаны (любые их представители) могут использоваться достаточно широко, наравне с ингибиторами АПФ, но не в сочетании с ними. Телмисартан, благодаря влиянию на PPARγ – рецепторы, обеспечивает дополнительные позитивные эффекты на гликемию и на липидный спектр.

Хроническое заболевание почек (ХЗП)

Сартаны, наряду с ингибиторами АПФ, рассматриваются как классические ренопротекторные препараты, способные снижать уровни протеинурии и замедлять прогрессирование почечного поражения. В сравнении с ингибиторами АПФ они имеют несколько более весомую «доказательную базу» при ХЗП у лиц с СД 2 типа (исследования RENAAL, IDNT, IRMA 2 – особенно препараты лосартан и ирбесартан), менее весомую – при ХЗП на фоне СД 1 типа и при недиабетических ХЗП (где преимущество имеют ингибиторы АПФ). Сартаны при ХЗП могут, таким образом, широко использоваться наряду с ингибиторами АПФ, либо вместо них (при непереносимости).

Отдельного комментария заслуживает место ранее часто применявшейся комбинации ингибиторов АПФ с сартанами. После исследования ONTARGET позиция мировых экспертов здесь следующая (Mann JFE, 2009):

• не следует использовать комбинацию ингибитора АПФ с сартаном для ренопротекции у лиц с низким почечным риском и при протеинурии <1 г/сутки;

• использование комбинации ингибитора АПФ с сартаном с целью снижения протеинурии должно быть ограничено только больными с уровнями протеинурии ≥1 г/сутки, если она сохраняется несмотря на использование максимальных рекомендованных доз ингибитора АПФ или сартана.

• Комбинированную терапию следует прекращать при отсутствии антипротеинурического эффекта или при значимом снижении клубочковой фильтрации.

Больные после перенесенного ишемического инсульта (ИИ) / транзиторной ишемической атаки (ТИА)

Для эпросартана (MOSES) и телмисартана (PROFESS) имеются данные «доказательной медицины» об эффективности в отношении вторичной профилактики при ИИ / ТИА (среди ингибиторов АПФ такие данные есть для комбинации периндоприла с индапамидом – PROGRESS). Указанные два сартана, таким образом, получают предпочтение у таких больных (лечение может быть начато уже в ранние сроки – в течение первых 10 дней после ИИ / ТИА). Комбинация ингибитора АПФ и сартана не рекомендована.