Дифференциальная диагностика хронобиологического старения и фотостарения

Критерий	Естественное старение	Фотостарение
Анатомический	Истончение эпидермиса и дермы, уменьшение числа меланоцитов, клеток Лангерганса, фибробластов, снижение содержания коллагена.	Утолщение рогового слоя, истончение, а затем утолщение эпидермиса, появление атипичных кератиноцитов, нарушение пигментации, увеличение, а затем снижение коллагена.
Гистологический	Дегенерации эластина, уменьшение числа кровеносных капилляров, атрофия потовых желез	Накопление аморфного эластина, расширение сосудистой сети, наличие воспалительного инфильтрата в дерме.
Физиологический	Снижение эластичности и упругости, ослабление воспалительного ответа, замедленное ранозаживление.	Снижение эластичности и упругости, нарушение местного иммунитета
Клинический	Морщины, вялая кожа, атрофия кожи, снижение эластичности	Сухая, морщинистая кожи, пигментные пятна, дряблость, нарушение процесса ороговения, телеангиоэктазии, начальные стадии рака, рак кожи

В косметологическом аспекте одним из основных признаков старения являются морщины. Они определяются как однонаправленные борозды на поверхности кожи и возникают вследствие образования складки в эпидермисе и дерме. В формировании морщин принимают участие следующие процессы: базальная мембрана становится уплощенной, роговой слой – утолщенным (при фотостарении), уменьшается количество коллагена и эластина, происходит их отвердевание (гликация), уменьшается увлажненность, а значит и толщина кожи (нарушение микроциркуляции, дефицит влагоудерживающих субстанций). Также происходит истончение гиподермы. При фотостарении возникает эластоз – образование большого количества толстых, искривленных эластиновых волокон, которые образуют толстые инертные пучки в верхних слоях дермы, оттесняя другие структуры соединительной ткани в более глубокие слои дермы.

Различают 3 вида морщин:

• Мимические морщины возникают в результате повторных сокращений кожных мышц (лобные складки, «гусиные лапки», носогубные складки)

• Морщины обвисания возникают вследствие растягивания, обвисания, атрофии кожи.

• Морщины атрофированной кожи: множественные, тонкие, имеющие вид неоднородных рельефных складок.

Зоны, открытые для инсоляции стареют быстрее, чем закрытые. На лице выделяют две зоны, особенно чувствительные к старению: зона около глаз и вокруг губ.

Выделяют 3 типа старения кожи лица и шеи.

Морщинистый тип часто наблюдается у астеников и нормостеников нервического типа, может сочетаться с дисхромиями и кератозами. Кожа выглядит серой, с глубокими морщинами по всему лицу. Старение такого типа наблюдается у людей с сухой, обезвоженной кожей, курильщиков, актеров (грим), любителей солнца. Признаки старения наступают до 40 лет.

Деформационный тип сопровождается нарушением овала лица, обвисанием щек, двойным подбородком, складчатостью шеи. Морщин может не быть, за исключением мимических. Как правило, бывает у людей с толстой, жирной кожей, гиперстеников, сопровождается розацеа и куперозом.

Смешанный тип проявляется наличием признаков старения, характерных для первых двух типов.

Коррекция возрастных изменений.

Старение кожи является одним из аспектов старения организма в целом, поэтому подходы к коррекции этого состояния должны быть комплексными и включать внутреннее и наружное лечение.

Консультации специалистов: геронтолог, дерматолог, онколог, эндокринолог, гинеколог и др. В случае гормонального старения с успехом используется заместительная гормональная терапия препаратами половых гормонов.

Общие рекомендации. Устранение факторов, провоцирующих старение (инсоляция, табакокурение, употребление кофе, алкоголя), обеспечение нормального режима сна и отдыха, коррекция стрессов, сбалансирование питания и др. Рекомендовано введение в рацион орехов, пшеницы, печени, почек (селен), сои (биофлавоноиды, СОД, ингибиторы протеаз, каталаза, глутатионпероксидаза), чая (полифенолы), красного вина высокого качества (феноловые кислоты), фруктов, овощей (витамины), чеснока (кверцетин), оливок (полифенолы), растительного масла (вит Е), сливочного масла (вит.А), ананасового сока (бромелайн), злаковых хлопьев (медь, цинк, селен, железо), яиц (сера, лецитин) и др.

Системная коррекция. Насыщение организма витаминами, микро-макроэлементами, антиоксидантами, аминокислотами, незаменимыми жирными кислотами. Предпочтительны комплексы, содержащие витамины А, Е, С, группы В, рутин, никотиновую кислоту, цинк, медь, железо, кремний, селен, магний, кальций, сера, лецитин, метионин, глутаминовую кислоту, цистеин, глицин, холин, липоевую кислоту, линолевую и линоленовую жирные кислоты, фосфатидилхолин и др. В качестве антиоксидантов и источников необходимых коже веществ могут выступать растительные экстракты (сои, зеленого чая, виноградных косточек, гинкго билоба, кошачьего когтя, приморской сосны, томата, зародышей пшеницы, водорослей – хлореллы, спирулины и др.) и источники животного происхождения (жир печени акулы –сквален, молозиво коров, маточное молочко пчел – апилак, рыбий жир, яичный лецитин.

Индивидуальный косметический уход предполагает использование антивозрастной косметики согласно типу кожи и преобладания проблемы. Антивозрастные средства наиболее часто выпускаются в следующих формах: для очищения кожи - эмульсии масло в воде и растворы (косметическое молочко, лосьон, тоник, очищающая вода), для увлажнения, питания и защиты – эмульсии типа масло в воде (увлажняющий крем, сыворотка), эмульсии типа вода в масле (питательный крем, защитный крем), для интенсивного ухода – скрабы (абразивные скрабы, пилинги, гоммажи), маски (кремообразные, гелеобразные, маски-пленки). В последнее время ассортимент антивозрастных косметических средств пополнился новыми формами - пэтчи и сублимированные (коллагеновые) маски для интенсивной коррекции старения кожи. Антивозрастная косметика предназначенная для профилактики старения кожи обычно содержит регидратанты, витамины, микроэлементы, прооксиданты. Для коррекции старения кожи используются более эффективные ингредиенты – эластостимуляторы, биостимуляторы, фитогормоны и фитоэстрогены, стимуляторы контракции и ретракцииы, антиоксиданты. Для профилактики фотостарения кожи в состав косметики вводят ультрафиолетовые фильтры. В качестве регидрантов в косметических средствах выступают гиалуроновая кислота, АНА в низких концентрациях до 2%, карбоксиметилхитин, хитозан, глюкозамин, коллаген, эластин, ДНК, РНК, аминокислоты, протеины (коровьего молока, соевых бобов, овса, гороха, зародышей пшеницы и др.), глицерин, сорбит, пропиленгликоль, вазелин, парафин, воски, минеральные масла, жирные спирты, насыщенные жирные кислоты, минеральные масла, стероидные спирты и эфиры, растительные масла, фосфолипиды, лецитин, церамиды, ненасыщенные жирные кислоты, ланолин. Для нормализации биохимических процессов в коже в косметику вводят витамины (А, С, Е, F, группы В), микро-макроэлементы (цинк, кремний, сера, медь, хром, марганец), антиоксиданты и прооксиданты (витамины Е, С, каротиноиды, коэнзим Q, супероксиддисмутаза, биофлавоноиды, метионин, цистеин, тирозин, карнозин, кислородная косметика, ненасыщенные жирные кислоты, растительные масла, омега-3 жирные кислоты и др.). Биостимуляторы оказывают регенерирующее и, иногда, эластостимулирующее действие, поскольку богаты аминокислотами, витаминами, микроэлементами, ферментами, гормоноподобными веществами, регуляторными пептидами (экстракт плаценты, околоплодной жидкости, медицинских пиявок, лососевой молоки, сперма животных, мидийный экстракт, экстракт морского планктона, цветочной пыльцы, эмбриональные клетки, маточное молочко пчел (апилак), мед, прополис, ДНК, РНК, факторы роста, органопрепараты тимуса, плаценты, пуповины, костного мозга, дрожжевые автолизаты, масло облепихи, экстракт алоэ, люцерны, коры морской сосны, экстракты морских водорослей, флавоноиды и др.). Эластостимуляторы повышают тургор и эластичность кожи за счет стимуляции обновления дермальных структур. К ним относятся коллаген, эластин и их гидролизаты, аминокислоты, сера, витамин С, хондроитинсульфат, кремний, глюкозамины, гиалуроновая кислота, ретиноевая кислота и ретиноиды, АНА (альфа-гидроксикислоты, фруктовые кислоты) в высоких концентрациях, фибронектин, фитоэстрогены, препараты клеточной косметики, некоторые биостимуляторы растительного и животного происхождения и др. Иммуномодуляторы в антивозрастной косметике применяются для стимуляции клеток Лангерганса, обладают свойствами ускорять заживление кожи после повреждений, повышать ее сопротивляемость инфекциям, защищать от фотоповреждений. Чаще всего используются глюканы пекарских дрожжей, гель алое, хитозан (β-(1,4)-глюкан), полисахариды морских водорослей (ламинарии), мидий, некоторых медицинских грибов, молочная сыворотка, полимерные и синтетические стимуляторы макрофагов (полиоксидоний), полисахарид арабиногалактан из экстракта эхинацеи и лиственницы. В качестве противовоспалительных иммуномодуляторов в косметику вводят линолевую и γ-линоленовую кислоту. Фитоэстрогены растительные вещества, обладающие эстрогенной активностью, благодаря способности связываться с эстрогенными рецепторами. Оказывают разнообразное действие на кожу: антиоксидантное, нормализуют пигментообразование, регулируют работу сальных желез и рост волос, защищают дермальные структуры от разрушения, улучшают микроциркуляцию и способствуют увлажнению кожи, стимулируют фибробласты и др. Наиболее часто в косметике используются фенольные фитоэстрогены, источниками которых являются соя, красный клевер, хмель, люцерна, солодка, дикий ямс, виноград, зверобой, вербена и др. В качестве стимуляторов контракции в косметических средствах используются ДМАЭ (диметиламиноэтанол) и ТГПЭ (тетрагидроксипропил-этилендиамин). Их подтягивающий эффект достигается благодаря стимуляции холинергических мембранных рецепторов (мио)фибробластов и эпидермоцитов шиповатого слоя, что вызывает активацию сокращения клеток и миграции и, как следствие, видимое натяжение и разглаживание кожи. Стимуляторы ретракции (гексапептиды – аргирелин и др.) предназначены для уменьшения выраженности мимических морщин. Для отшелушивания рогового слоя в целях очищения, выравнивания рельефа кожи и ее обновления в антивозрастные косметические средства вводят ферменты (папаин, бромелайн, фицин, протеазу, субтилизин, травазу), кислоты (преимущественно АНА в концентрации до 10%) и ретиноиды (ретинол, ретинальдегид, эфиры ретиноевой кислоты). Для зрелой кожи рекомендуют базиликовое, иланг-иланговое, ладанное, пихтовое, розовое и другие эфирные масла.

Методы мануальной косметологии. Для профилактики старения кожи рекомендован поверхностный химический пилинг фруктовыми кислотами (25-70%), ретиноидами (5% ретиноевая кислота, ретинол, ретинальдегид, третиноин). Поверхностный пилинг неэффективен при средних и выраженных возрастных изменениях, малоэффективен для коррекции кожи тела и конечностей, среди недостатков - необходимость многократного повторения, неравномерное проникновение в кожу кислоты с неравномерным конечным эффектом. Недостатками ретинолового пилинга являются развитие ретинолового дерматита (покраснение, воспаление кожи, повышение ее чувствительности), развитие розацеа или телеангиоэктазий вследствие активации кровообращения, необходимость защиты кожи век, слизистых глаз, рта, крыльев носа. Пилинг фруктовыми кислотами (АНА) очень популярен, так как наиболее щадящее действует на кожу, не вызывает боли, не сопровождается неприятными локальными проявлениями в виде сильной гиперемии, отечности, точечных кровоизлияний. Только непосредственно после процедуры отмечается легкое покраснение, которое проходит в течение нескольких часов. При коррекции фотостарения кислота нейтрализуется сразу после наступления диффузной гиперемии, при биологическом типе старения допустимо появление точечного инея. Наиболее часто применяется гликолевая кислота, которую получают из сахарного тростника. Синтез новых коллагеновых волокон после процедуры может идти более 4 лет, однако для поддержания хорошего эффекта нужна поддерживающая терапия. Противопоказания: травматические и воспалительные изменения кожи, нарушения целостности эпидермиса, инфекционные заболевания кожи, менее 1 недели после эпиляции и других инвазивных процедур. В процессе проведения процедур необходимо использовать дома кремы с церамидами, пантенолом для восстановления эпидермального барьера.

Для коррекции возрастных изменений, особенно в зоне кистей и декольте предпочтительны срединные пилинги трихлоруксусной кислотой (10-50%, чаще 25%). Недостатки: высока вероятность гиперпигментаций, при использовании высоких концентраций (35% и более) возможно образование рубцов, необходимость длительной подготовки, болезненность процедуры. Глубокий феноловый пилинг применяется ограниченно из-за высокого риска образования рубцов и токсического влияния фенола на внутренние органы (головокружение, слабость, расстройство дыхания, коллапс). Проводится врачом. Показания для фенолового пилинга – глубокие и множественные морщины, деформация овала лица, дряблость кожи. Противопоказания – беременность, заболевания печени, почек, ССС, эндокринной системы, бронхиальная астма, аллергодерматозы. Относительные противопоказания – темная кожа, склонность к пигментациям, келоидам. Шея и веки фенолом не обрабатываются.

Согласно классификации Монгейта и Фултона, глубина химического пилинга определяется признаками старения кожи: эпидермальные образования (шелушение, пигментные пятна, телеангиоэктазии, себорейный и актинический кератоз, рак кожи, сенильные комедоны), дермальные повреждения (морщины, поперечная подчеркнутость, нарушение общего тона кожи, огрубение кожи, атрофия, милиумы). Каждый признак оценивают по четырехбальной шкале. По сумме балов определяется глубина химического пилинга: 1-4 бала – рекомендован косметический уход, 5-9 балов – поверхностный химический пилинг гликолевой, молочной кислотой, 10-14 балов – срединный химический пилинг, 15 балов и более – глубокий химический пилинг или лазерная шлифовка. Часто в состав пилинг-системы входят также антиоксиданты, фитоэстрогены и фитогормоны, противовоспалительные вещества.

Комплексный уход за возрастной кожей предполагает применение антивозрастных программ с использованием профессиональной косметики (кремы, гели, сыворотки, ампульные растворы, масляные концентраты, маски) и мануальных методов: компрессы, гоммажи, ферментные пилинги, массаж лица (по крему, маслу) лимфодренажный массаж, маски (увлажняющие, питательные, пластифицирующие, сублимированные, лифтинговые и др.) и др.

Аппаратные методы. Для коррекции возрастных изменений кожи используются гальванизация, йонофорез, ультрафонофорез косметических средств, ультразвуковой пилинг, микротоковая терапия, микротоковый миолифтинг, космеханика, магнитолазерная терапия на рефлексогенные зоны, вакуумный массаж лица, вибротерапия зон мимических морщин, дарсонвализация.

Кислородная терапия. Озонотерапия – массаж лица по озонированному маслу, подкожные инъекции кислородно-озоновой смеси в область морщин, в стандартные акупунктурные точки на лице и шее. Действие: лифтинг, уменьшение отеков и пастозности, исчезновение сухости, улучшение цвета лица. Успешно сочетается с АНА-пилингами, процедура озонотерапии проводится на следующий день после пилинга. Кислородная мезотерапия, биоокситерапия.

Криотерапия: криопластия, криосауна, криодесквамация, криостимуляция.

Дополнительные методы - гидропроцедуры (тонизирующие ванны, душ, гидропунктура, гидроколонотерапия), СПА-трапия, ароматерапия, аудиотерапия и др.

Инъекционные методы. Контурная пластика применяется для борьбы с морщинами, особенно в области переносицы и носогубных складок. Используется три вида техники. Техника многоточечных инъекций, сопровождается припухлостью и обесцвечиванием кожи. Все эти явления проходят через час после всасывания солевого раствора и сгущения коллагена. Каждую точку введения нужно массировать. Трассирующая техника обеспечивает более равномерное введение. Дерма прокалывается через равные промежутки в 1-2 см, инъекция осуществляется на обратном ходе иглы. Техника «наслоений» применяется для более глубоких морщин. Заключается во введении различных препаратов в глубокие слои дермы и в среднюю и поверхностную дерму для заполнения остаточных углублений. После каждого вида инъекций проводится массаж в течение 1-3 минут. Филинг жировыми массами или липофилинг – метод инъекции целлюлитной ткани в область морщин. Осторожно отсасывается целлюлитная масса через иглу диаметром 2.2 мм, удаляется вода и жировая масса вводится в область морщин. Срок действия процедуры свыше 5 лет.

Инъекции ботулотоксина. Токсин ботулизма устраняет избыточные мышечные сокращения, то есть провоцирует легкий парез мышц, устраняя один из главных механизмов образования морщин – активность мимической мускулатуры. Ботокс (Allergan, США) - препарат на основе ботулотоксина А- вводится в амбулаторных условиях с помощью тонкой иглы подкожно. Клинический эффект ботокса проявляется через день и держится примерно полгода. Чтобы результат был постоянным и удовлетворительным, процедуру нужно повторять в течение первого года – три раза, в течение второго года – два, далее по одной в год. Диспорт (Beaufour Ipsen, Франция) – препарат на основе ботулотоксина А. Клинический эффект проявляется через 2-15 дней после введения. Частота – через 3-4, а затем 6-9 месяцев. Инъекции ботулотоксина успешно сочетаются с заполнением морщин препаратами коллагена и гиалуроновой кислоты.

Мезотерапия осуществляется с помощью техники микроинъекций в среднюю часть дермы, с использованием специального инжектора (PISTRO-DHN3) или шприца с тонкими иглами 30G. Специальные препараты вводятся множественными уколами в количестве 0.05-1 мл в проблемные зоны. Для лечения морщин– антиоксиданты, вазоактивные вещества, стимуляторы метаболизма и активаторы фибробластов. При вялости кожи показаны тонизирующие, антиоксидантные, вазоактивные, увлажняющие вещества.

Дерматохирургические методы

Механический срединный пилинг (микрошлифовка, микрокристаллический пилинг, микродермабразия) используется для истончения рогового слоя, очищения кожи и улучшения микроциркуляции. Микрошлифовку проводят с помощью манипулятора, соединенного с вакуумной установкой. Показания – мелкие морщины, пигментации, неровности кожи по цвету и фактуре, гиперкератоз. В качестве глубокого пилинга можно использовать методику пескоструйной или микрокристаллической дермабразии до «кровяной росы». Лазерный глубокий пилинг (углекислотный) используется для устранения морщин вокруг глаз, верхней и нижней губы, подбородка, спинки носа и переносицы, популярный способ коррекции рубцовых изменений кожи после акне, а также пигментаций. Может сочетаться с блефаропластикой. В настоящее время чаще используется щадящая фраксельная (пиксельная методика).

Фототерапия: фотоомоложение, селективный фототермолиз гиперпигментаций и теленгиоэктазий.

Армирование. Нити используются для подтяжки кожи, коррекции морщин и увеличения объема тканей. Метод основан на принципе воспалительной реакции, которую вызывает введение рассасывающейся нити или на принципе заполнения при введении не рассасывающихся нитей. При этом ускоряются обменные процессы, улучшается снабжение клеток питательными веществами и кислородом. Примерно через десять лет процесс естественного старения возобновляется. Этот метод подходит для омоложения не только лица, но и шеи, груди, рук, бедер, живота. Рассасывающиеся нити: кетгут, коллагеновые нити или Colladerm, викриловые нити. Не рассасывающиеся нити: гортекс (ячеистый пенополитетрафлюорэтилен), филладерм (крученое волокно из пенополиэстера ячеистой структуры), “Soft Form” (полое волокно), золотые нити (золото 999 пробы Biogold).

Ридолиз – способ борьбы с морщинами с помощью высокочастотного модулированного низкими частотами электрического тока. Ток подается через игольчатые электроды (длиной 1-2 см), вводимые в дерму, вызывая повреждение соединительной ткани. Возникает реактивный отек, асептическое воспаление дермы, стимулируется выработка собственных гликозаминогликанов, свежего коллагена. Происходит омоложение дермы и исчезновение морщин. Методика введения электродов в дерму может быть различной: с двух сторон от морщины параллельно коже (ридолиз) или непосредственно в ее толщу перпендикулярно коже маленькими иглами (ридопунктура). Процедура проводится два раза в неделю. Курс лечения 6-7 процедур, при морщинах вокруг глаз и более крупных складках (носогубных) -10 процедур. Для профилактики кровоподтеков обработанные участки смазываются гепариновой мазью.

Хирургические методы: круговая подтяжка лица, блефаропластика и др.

Тактика. Косметологические процедуры назначаются с учетом типа старения кожи лица и шеи. Пациентам морщинистого типа назначают манипуляции по устранению морщин всего лица и работу с отдельно взятыми морщинами (пилинги, дермабразия, дарсонвализация, ботулотоксин, контурная пластика, ридолиз, маски с термоэффектом, увлажняющие и смягчающие средства). Пациентам с деформационным типом старения назначают лифтинговые, лимфодренажные, миостимулирующие процедуры, пластифицирующие и лифтинговые маски.