4. Специфическая иммунотерапия.

В детской аллергологической практике СИТ является довольно распространенным методом лечения и применяется уже более 30 лет. Этот патогенетически обоснованный метод лечения БА, поллиноза, аллергического риносинусита и конъюктивита заключается во введении в организм больного нарастающих доз одного или нескольких причинно значимых аллергенов. Эффективность этого метода при БА обусловлена многими механизмами, в частности, со снижением активности и пролиферации Th2 и повышением активности и пролиферации Тh1 СД4+лимфоцитов и увеличением продукции блокирующих JgG-антител.

Ступенчатый подход к лечению БА

Рекомендации по использованию лекарственных средств в зависимости от степени тяжести БА у детей
Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный β2-агонист быстрого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в день
Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1 Интермиттирующая БА	• Нет необходимости
Ступень 2 Легкая персистирующая БА	• Ингаляционный ГКС (100-400 мкг будесонида или эквивалент)	• Теофиллин замедленного высвобождения, или • кромон, или • антилейкотриеновый препарат
Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	• Ингаляционный ГКС (400-800 мкг будесонида или эквивалент)	• Ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс теофиллин замедленного высвобождения, или • ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс ингаляционный бета2-агонист длительного действия, или • более высокие дозы ингаляционного ГКС (>800 мкг будесонида или эквивалент), или • ингаляционный ГКС (<800 мкг будесонида или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат
Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА	• Ингаляционный ГКС (>800 мкг будесонида или эквивалент) плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: • теофиллин замедленного высвобождения; • ингаляционный р2-агонист длительного действия; • антилейкотриеновый препарат; • пероральный ГКО
Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 мес следует попытаться постепенно умень­шать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующийся для сохранения контроля

Препарты для оказания экстренной помощи

При обострении бронхиальной астмы у детей направление на стационарное лечение показано при следующих ситуациях:

• невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) проведения лечения в домашних условиях;

• выраженная тяжесть состояния больного;

• детям из группы высокого риска осложнений и по социальным показаниям;

• при необходимости установления природы и подбора средств терапии впервые возникших приступов удушья

Для снятия остро возникших нарушений бронхиальной проходимости у больных БА используют β₂-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.

β₂-АГОНИСТЫ короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) при их ингаляционном применении дают быстрый, через 5-10 мин, бронхолитический эффект. Препараты этого ряда могут использоваться для купирования приступов БА, для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением. Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия не рекомендуется назначать более 4х раз в день. С целью стабилизации состояния больных могут проводиться короткие, до 7 дней, курсы лечения. При нетяжелых приступах БА можно использовать пероральные формы β₂-агонистов (сальбутамол, вентолин). Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования β₂-агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии.

Основные препараты группы β2-агонистов.
Международное название	Торговое название	Суточная доза
Сальбутамол	Вентолин, сальбутамол	400 мкг
Тербуталин	Бриканил	1000 мкг
фенотерол	Беротек	400 мкг

Для купирования приступа БА назначают 1 -2 ингаляционные дозы (по возрасту) дозированного аэрозоля одного из β₂- агонистов (начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течении одного часа).

В случаях неполного исчезновения симптомов БА ингаляции указанных препаратов проводится каждые 4-6 часов до полного восстановления бронхиальной проходимости.

Для проведения небулайзерной терапии используется растворы беротека, вентолина и беродуала. Детям в возрасте до 6 лет (масса тела до 22 кг) беротек назначают в дозе 50 мкг/кг массы тела на ингаляцию (5-20 капель) 3 раза в день, детям старше 6 лет препарат назначается в дозе 1 мг (1 мл).

Разовая доза беродуала для ингаляции через небулайзер детям до 6 лет составляет 0,5 мл (10 капель), от 6 до 14 лет - 0,5 - 1 мл (10-20 капель).

Разовая доза беротека и беродуала ингалируется через небулайзер в 2-4 мл физиологического раствора в течении 5-10 мин .

Жидкий вентолин (вентолин небули) выпускается в пластиковых ампулах по 2,5 мл содержащих 2,5 мг сальбутамола сульфата. При легком приступе БА разовая доза его составляет 0,1 мг/кг или 0,02 мл/кг массы тела, при среднетяжелом приступе сальбутамол назначают в дозе 0,15 мг/кг или 0,03 мл/кг троекратно с интервалом между ингаляциями препарата 20 минут. В случае нестабильной БА небулайзерная терапии растворами бронхоспазмолитиков может проводиться и в течении более продолжительного времени.

При тяжелых приступах БА возможно пероральное назначение бронхоспазмолитиков (вентолин, бриканил, тербулин, кленбутерол).

Усиление бронхолитического действия β₂-адреномиметиков может быть достигнуто и при комбинации с ингаляционными (через небулайзер) антихолинергическими средствами (ипратропиум бромид 0,25 мг. детям первого года жизни-0,125 мг) или пероральным приемом эуфиллина.

Бесконтрольное применение этих средств или неправильная их дозировка могут сопровождаться выраженными побочными явлениями: тахикардия, экстросистолия, артериальная гипертензия, бессонница, беспокойство, тремор рук.

Теофиллины короткого действия (теофиллин, эуфиллин).

В отечественной педиатрической практике наиболее часто применяют тэуфиллин, содержащий 80% теофиллина и 20% этилендионина, оказывающего антигистаминный эффект.

При легких приступах БА назначения эуфиллина перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. Максимальная концентрация плазмы достигается через час.

Применяемая парентерально (внутривенное капельно) средняя терапевтическая суточная доза эуфиллина: у детей 3-14 лет составляет 10-15 мг/кг массы тела, а в возрасте до 3-х лет 5-10 мг/кг массы тела.

Побочные эффекты теофилина- возбуждение, головная боль, тремор, реже судороги, эпилептиформные приступы, тошнота, рвота, боли в желудке, разжижение стула, диуретический эффект, повышение температуры тела. Наиболее тяжелыми бывают осложнения со стороны ССС в виде нарушений ритма, гипотонических реакций, тахикардии. Эти отрицательные действия значительно менее выражены при приеме препаратов пролонгированного действия (более постоянная концентрация). Снотворные и никотин ускоряют элиминацию теофиллина, а прием макролидов, аллопуринола, замедляют ее.