4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Основні синдроми при захворюваннях органів травлення.

2. Які симптоми найбільш характерні для патології ШКТ?

3. Диференціальний діагноз абдомінального больового синдрому.

4. Особливості диспепсичного синдрому залежно від нозології.

5. Механізм виникнення асциту при захворюваннях органів черевної порожнини.

6. Диференціальний діагноз набряково-асцитичного синдрому.

7. Етіологія та діагностика абдомінального ішемічного синдрому.

8. Причини діареї та її особливості у хворих з патологією травного тракту.

9. Діагностика гепатолієнального синдрому.

10. Спленомегалія та гіперспленізм у хворих з патологією органів травлення.

11. Загальний план додаткового обстеження гастроентерологічного хворого.

12. Роль ФГДС і ФКС в діагностиці захворювань ШКТ.

13. Методи оцінки функціонального стану органів травлення.

14. Роль Рö-логічного дослідження в діагностиці і диференціальній діагностиці захворювань травного тракту.

15. Прогностичне значення вираженості основних симптомів, що виявляються при патології органів травлення.

4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті

1. Удосконалення методики збору гастроентерологічного анамнезу.

2. Удосконалення фізикального обстеження хворого.

3. Виявлення і аналіз особливостей результатів пальпації, перкусії і аускультації органів травлення у обстежуваного хворого.

4. Клінічна оцінка функціонального стану органів травної системи у обстежуваного хворого.

5. Складання плану додаткового обстеження.

6. Короткий аналіз результатів клініко-лабораторного та інструментального (Рö-логічного, ендоскопічного, ультразвукового) обстеження.

7. Формування морфологічного і функціонального діагнозу хворого відповідно до сучасних класифікацій.

8. Оцінка прогнозу обстежуваного хворого.

5. Зміст теми

Найбільш частими захворюваннями органів травлення є хронічні гастродуоденіти, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, жовчно-кам’яна хвороба (ЖКХ), хронічні панкреатити, хронічні гепатити, виразкова хвороба 12-палої кишки.

Основними причинами інвалідизації та смертності являються цироз печінки, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона.

До провідних клінічних синдромів при патології органів травлення відносяться больовий абдомінальний синдром, диспенсія, синдроми мальабсорбції та мальдігестії, гепатолієнальний синдром, гіперспленізм. Такі симптоми захворювань ШКТ як жовтяниця, діарея, обстінентний синдром, втрата маси тіла, часто є загрозливими ознаками важкого прогнозу і вказують на необхідність обстеження пацієнта.

Одним із найбільш значущих і доступних для лікаря діагностичних тестів є ретельно зібраний гастроентерологічний анамнез.

Частим проявом патології органів травлення є больовий синдром. Оскільки в черевній порожнині та поза очеревинному просторі розміщені не лише органи травлення, але і селезінка, нирки то поняття «абдомінального болю» не є тотожним «болю при хворобах органів травлення». Крім того, біль в епігастрії, здухвинних ділянках може бути обумовлена патологією малого тазу, наднирників, гінекологічними захворюваннями.

Больові рецептори порожнистих органів травлення (стравохід, шлунок, тонка і товста кишка, жовчний міхур, жовчні і панкреатичні протоки) розташовані у їх м’язовому шарі. Крім того, больові рецептори знаходяться у капсулі паренхіматозних органів (печінки, підшлункової залози (ПЗ), селезінки, нирок), тобто при збільшенні, особливо швидкому, цих органів розвивається больовий синдром. Больові рецептори локалізуються також в парієнтальній очеревині і брижі, тоді як у великому сальнику і вісцеральній очеревині вони відсутні. Цим можна пояснити той факт, що навіть при тяжких ураженнях, але без вволікання капсули органів, брижі і парієнтальної очеревини, біль може бути незначним. І навпаки, при менш суттєвих ураженнях, але при вволіканні вищенаведених структур, біль буває значним. Крім того, виражені болі розвиваються при захворюваннях, в патогенезі яких має місце спазм (жовчна, ниркова коліки), розтягнення порожнистого органу (метеоризм, розтягнення жовчного міхура, внутрішньопротокова гіпертензія при обструктивному хронічному панкреатиті, блокування каменем відтоку сечі з розвитком гідронефрозу), збільшення паренхіматозного органу з розтягненням капсули (набряк ПЗ, синдром Бада-Кіарі).

По швидкості виникнення і тривалості абдомінальні болі ділять на миттєві, швидкі, повільно виникаючі, а також інтермітуючі (табл. 1).

Характеристика абдомінального болю по швидкості розвитку

Характер, темп розвитку	Причини хвороби
Миттєво виникають, інтенсивні, нестерпні	Перфоративна виразка, розрив аневризми крупної судини, жовчні або ниркові коліки (при проходженні каменю), інфаркт міокарду
Швидко виникають (на протязі кількох хвилин), інтенсивні болі постійного характера)	Гострий панкреатит, повна кишківникова непрохідність, тромбоз мезантеріальних судин
Постійно виникають (можуть тривати годинами)	Гострий холецистит, дивертикуліт, гострий апендицит
Інтермітуючі і колькоподібні (можуть тривати годинами)	Механічна тонкокишкова непрохідність, ЖКХ

По етіології болі в животі діляться на інтра- і екстрабдомінальні.

Інтраабдомінальні:

• Розповсюджений перитоніт (при перфорації порожнистого органу, позаматковій вагітності);

• Запалення певних органів: апендицит, холецистит, холангіт, дивертикуліт, виразкова хвороба, гастродуоденіт, ентерит, коліт, гепатити, запалення органів малого тазу, пієлонефрит, лімфаденіт);

• Обструкція порожнистого органу або проток: інтестінальна, міліарна, панкреатична, маткова, сечовивідних шляхів;

• Ішемія: мезентеріальна, інфаркти кишківника, селезінки, печінки, перекрути органу (жовчного міхура, яєчок, кисти додатків, кишківникових петель);

• Інші синдроми: подразнення кишківника, метеоризм, пухлини черевної порожнини, гемолітичні кризи, хвороба Шенляйн-Геноха.

Екстраабдомінальні:

• Захворювання органів грудної клітки (пневмонії, плеврити, пневмоторакс, інфаркт міокарду, ТЕЛА, хвороби стравоходу);

• Нейрогенні захворювання хребта, Herpes Zoster, сифіліс, поліневрит, в тому числі алкогольний;

• Метаболічні порушення: цукровий діабет, наднирникова недостатність, токсичний зоб, уремія, порфірія;

• Вплив токсинів: укуси комах, дія отрут.

По механізму виникнення абдомінальні болі поділяються на 4 типи: вісцеральні, норієтальні (соматичні), віддзеркалені (що іррадіюють) і психогенні (функціональні).

Вісцеральні болі виникають при наявності патологічних стимулів у внутрішніх органах і проводяться симпатичними волокнами. Основними причинами їх є раптове підвищення тиску в порожнистому органі і розтягнення його стінки (дистензійний біль), спазм гладеньких м’язів, розтягнення капсули, паренхіматозних органів , натягнення брижі, судинні порушення (ішемічний біль).

Характерні ознаки сприйняття вісцерального болю:

• епігастральна – при хворобі шлунку, ДПК, ПЗ, печінки, жовчного міхура;

• періумбілікальна – при ураженні жовчної і сліпої кишки;

• гіпогастральна – при ураженні товстої кишки, органів малого тазу.

Поява вісцерального болю нерідко поєднана з рефлекторними вегетативними реакціями (блювота, що не приносить полегшення, тахі- або брадікардія, артеріальна гіпертензія).

Біль пов’язаний із ішемією, також може мати різний характер, котрий залежить від функціонального або органічного походження судинних порушень, їх розповсюдженості, стану реваскуляризації органів; ангіоспастичний біль відрізняється нападоподібністю, а стенотичний – поступовим розвитком, але обидва варіанти виникають або посилюються на висоті травлення («черевна жаба»). У випадку тромбозу або емболії біль стає жорстоким, наростаючим.

Таким чином, при обстеженні хворого необхідно звернути увагу на особливості абдомінального больового синдрому: характер больового нападу, його тривалість, умови виникнення і припинення, виразність больових відчуттів. Під час бесіди з хворим можна виявити локальний (коли пацієнт вказує на locus morbi кінчиком пальця - наприклад, при виразковій хворобі) і дифузний (всією долонею - наприклад , при гастриті) характер захворювання.

Розуміння патогенезу больового синдрому дозволяє обрати адекватні засоби лікування, так, у випадку вісцерального характеру болю ефективні препарати, що нормалізують моторику ураженого органу; при соматичному походженні болю ці препарати неефективні і протипоказані.

Зовнішній огляд пацієнта дозволяє виявити ознаки гіповітамінозу, притаманного синдромам мальдігестії та мальабсорбції, зміну конфігурації живота, розширення вен передньої черевної стінки, набряково-асцитичний синдром, жовтяниця.

При обстеженні хворого з жовтяницею слід пам’ятати, що не завжди вона є результатом відкладання у шкірі та склерах жовчних пігментів. Існують речовини, зокрема каротин і хінакрин, які також можуть надавати шкірі жовтий відтінок; проте вони не забарвлюють склери. Оскільки некон’югований білірубін інтенсивно забарвлює жирова тканину, жовтяниця, обумовлена збільшенням некон’югованого білірубіну, надає ділянкам з великим вмістом жиру жовтого кольору. Кон’югований білірубін концентрується переважно в еластичних тканинах. Жовтяниця, пов’язана з надлишком кон’югованого білірубіну, більш помітна на шкірі, слизових оболонках і склерах. В цілому, жовтяниця може бути виявлена клінічно, якщо рівень загального білірубіну сироватки перевищує 34 мкмоль/л. Однак, якщо оглядали пацієнта при штучному освітленні, таку жовтяницю можна не помітити. При штучному освітленні жовтяницю легко визначити лише при вмісті загального білірубіну >68 мкмоль/л.

Виявлення набряково-асцитичного синдрому не становить труднощів, проте збільшення в об’ємі живота обов’язкова, але найменш надійна ознака асциту. Збільшення живота спостерігається при метеоризмі, у хворих із значним ожирінням, при атонії передньої черевної стінки, пухлинах черевної порожнини, великих кистах додатків, вагітності. У початкових стадіях накопичення асцитичної рідини важливими симптомами являються від’ємний діурез, зростання маси тіла, поява притуплення перкуторного звуку в лівому і правому фланках і в нижній половині живота, що зміщуються при зміні положення тіла. На об зорній Rö-грамі контури органів черевної порожнини нечіткі, визначається високе стояння куполів діафрагми. При невеликих асцитах хворий відмічає відчуття повноти в животі, періодичне здуття, тісним стає одяг в талії. Перкусія і пальпація при початковій стадії асциту часто неефективні. Для діагностики ранніх стадій асциту слід застосовувати УЗД. Асцити середніх і великих розмірів, коли в черевній порожнині міститься 3-6 л рідини і >, визначається пальпаторно і перкуторно.

Оскільки асцит часто зустрічається при злоякісних або запальних захворюваннях необхідно диференціювати ці форми асциту від асциту при портальній гіпертензії. Слід виключити механічну обструкцію печінкових вен (синдром Бада-Кіарі, або нижньої порожнистої вени, застійну серцеву недостатність, констриктивний перикардит, туберкульозний перитоніт, хронічний перитоніт іншої етіології, мікседему, нефротичний синдром, кисти і пухлини додатків, злоякісні пухлини інших органів з метастазами в очеревину (раковий, часто геморагічний або хільозний асцит, мезотеліому очеревини).

Для уточнення етіології асциту вирішальне значення має діагностична пункція черевної порожнини тонкою голкою із добуванням 20-30 мл асцитичної рідини. Геморагічний характер рідини притаманний цирозу-раку печінки, іншим злоякісним пухлинам і асциту травматичної етіології. Причинами геморагічного асциту при цирозі може бути раптова кровотеча в черевну порожнину при розриві крупної венозної колатералі або селезінки (вимагають термінового хірургічного втручання) або просочування крові із дрібної судини. Геморагічний асцит при цирозі є несприятливою прогностичною ознакою: у цих хворих швидко розвивається енцефалопатія і гепаторенальний синдроми.

При наявності в анамнезі у хворого з асцитом захворювання печінки вірогідною є портальна гіпертензія. В початковій, компенсованій фазі, портальна гіпертензія клінічно не проявляється або проявляється неспецифічними порушеннями – метеоризмом, нахилом до діареї, нудотою і болем у верхній половині живота, часто під мечевидним відростком. Біохімічні проби печінки можуть не відрізнятися від норм величин навіть при різко вираженій портальній гіпертензії. На стадії початкової декомпенсації портальна гіпертензія супроводжується помітним варикозним розширенням вен нижньої третини стравоходу і кардії (виявляється ендоскопічно, рідше рентренологічно) і незначними явищами гіперспленізму. Стадія некомпенсованої, або ускладненої портальної гіпертензії характеризується розвитком наступних симптомів: значної цитопенії (гіперспленізм), особливо часто тромбоцитопенії із геморагічним синдромом і анемією, різко вираженим варикозним розширенням вен нижніх ⅔ стравоходу і кардіального відділу шлунку з можливими стравохідно-шлунковими кровотечами, розвитком набряково-асцитичного синдрому і портокавальної шунтової енцефалопатії. При УЗД портальна гіпертензія діагностується на основі збільшення діаметру воротної вени і недостатнього розширення її розгалужень під час вдиху.

Для верифікації діагнозу у гастроентерологічного хворого проводяться додаткові лабораторно-інструментальні дослідження.

Загальний аналіз крові дозволяє виявити гіперспленізм і провести диференціальну діагностику із захворюваннями крові, що також часто проявляються гепатолієнальним синдромом. Синдроми цитолізу, холестазу, мезенхімального запалення підтверджуються даними біохімічного дослідження крові (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЛФ, фібриноген, білірубін, холестерин). Рівень альбуміну, тимолова проба вказують на порушення білковосинтетичної функції печінки. Імуноферментні аналізатори застосовують зокрема і для діагностики вірусних і бактеріальних інфекцій; ¹³С-уреазний дихальний тест для виявлення Н.pylori.

УЗД, являючись на даний час скринінговим методом обстеження в гастроентерології, є незамінною в діагностиці об’ємних процесів ШКТ, портальної та біліарної гіпертензії. За наслідками ендоскопічного обстеження діагностують ураження верхніх та нижніх відділів травного тракту, виконують біопсію і т.і. Сцинтиграфічні методи застосовують в діагностиці патології печінки. Дослідження функціонального стану секреторної функції шлунку передбачає застосування інтрагастральної рН-метрії, жовчовивідних шляхів − 5-ти фазного дуоденального зондування і т.д.

Діагноз гастроентерологічного хворого включає встановлення етіології процесу (по можливості), морфологічні зміни і оцінку функціонального стану органів травлення; наявність та ступінь ускладнень.

Ускладнення визначають прогноз пацієнта і нерідко вимагають ургентної терапії (кровотечі із верхніх та нижніх відділів травного тракту, печінкова кома).

6. Матеріали для самоконтролю (додаються)