Химические буферные системы

Буферными свойствами обладают смеси, состоящие из слабой кислоты и соли этой кислоты с сильным основанием (донатор анионов водорода и акцептор катионов водорода), или же слабого основания с солью сильной кислоты. Другими словами, буферная система - это кислотно-основная пара, состоящая из донатора и акцептора ионов водорода.

В клинической практике выделяют 4 наиболее важных буфера, которые играют ведущую роль в гомеостатических механизмах регуляции pH крови:Гидрокарбонатный (карбонатный) буфер - самый большой буфер организма (53%), который располагается преимущественно в крови и во всех отделах внеклеточной жидкости; Гемоглобиновый (гемоглобин-оксигемоглобиновый) буфер - второй большой буфер организма (35%), играет ведущую роль в эритроцитах; Белковый (протеиновый) буфер - 7%, представлен в плазме, эритроцитах; Фосфатный буфер - 5%, играет ведущую роль в моче.

Работу буфера можно рассмотреть на примере гидрокарбонатного буфера, который состоит из сопряженной кислотно-основной пары:молекула слабой угольной кислоты (донатор протона); бикарбонат-ион HCO3 (акцептор протона). Гидрокарбонаты во внеклеточной жидкости находятся в виде натриевой соли (NaHCO3), во внутриклеточной - в виде калиевой соли (KHCO3), имеющих общий анион HCO3.При ацидозе анионы угольной кислоты (HCO3-) связывают катионы водорода H+. При алкалозе угольная кислота диссоциирует, образуя катионы H+, необходимые для буферирования избытка основания.

Ацидоз (от лат. acidus — кислый) — смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшению рН).

Причины ацидоза

Обычно продукты окисления органических кислот быстро удаляются из организма. При лихорадочных заболеваниях, кишечных расстройствах, беременности, голодании и др. они задерживаются в организме, что проявляется в лёгких случаях появлением в моче ацетоуксусной кислоты и ацетона (т. н. ацетонурия), а в тяжёлых (например, при сахарном диабете) может привести к коме.

Классификации ацидоза

В зависимости от значения водородного показателя:

компенсированный ацидоз: рН крови не опускается ниже границы физиологической нормы (7,35). Усиливается сердцебиение, учащается дыхание и повышается кровяное давление;

субкомпенси́рованный ацидоз (лат. acidosis subcompensata): уровень pH крови находится в пределах 7,34-7,25. Может вызвать угнетение сердечной деятельности вплоть до сердечных аритмий. Появляется одышка, нередко рвота и понос;

некомпенсированный ацидоз: водородный показатель ниже границы физиологической нормы (менее 7,24). Декомпенсированный ацидоз. Вызывает расстройства функций центральной нервной системы (головокружение, сонливость, потеря сознания), сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.

По происхождению:

газовый ацидоз (лат. acidosis gasea). Возникает при гиповентиляции или вдыхания воздуха с повышенным содержанием углекислого газа. Дыхательный, респираторный;

негазовый ацидоз (лат. acidosis ingasea):

метаболический ацидоз (лат. acidosis metabolica). Возникает из-за накопления кислых продуктов в тканях, недостаточного их связывания или разрушения (кетоацидоз, лактатацидоз). Обменный ацидоз;

выделительный ацидоз (лат. acidosis excretoria). Возникает при затруднениях выведения нелетучих кислот почками (почечный ацидоз) или увеличенной потере оснований через желудочно-кишечный тракт (гастроэнтеральный ацидоз);

экзогенный ацидоз (лат. acidosis exogena). Наступает при введении в организм большого количества кислот или веществ, образующих кислоты в процессе метаболизма;

смешанный ацидоз (лат. acidosis mixta). Сочетание различных видов ацидозов. Например, при патологии сердечно-сосудитой или дыхательной систем затруднено выведение углекислого газа,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является заболеванием, широко распространенным среди населения, симптомы которого значительно ухудшают качество жизни больных .

Во всем мире наблюдается рост числа больных с этой патологией и ее осложнениями: Истинная распространенность заболевания до настоящего времени мало изучена, что связано с отсутствием единых объективных критериев диагностики и большим разнообразием клинических проявлений.

Значительной группе больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, помимо основных симптомов, свойственны менее типичные проявления - рефлюкс-ассоциированные сердечные, легочные, со стороны JIOP-органов и другие.

Можно выделить следующие синдромы внепищеводных проявлений ГЭРБ:

• Орофарингеальная симптоматика включает воспаление носоглотки, развитие эрозий эмали зубов, кариеса, периодонтита, фарингит, ощущение кома в горле.

• Отоларингологическая симптоматика проявляется ларингитом, язвами, гранулемами и полипами голосовых складок, средним отитом, оталгиями и ринитом.

• Бронхолегочная симптоматика характеризуется хроническим рецидивирующим бронхитом, развитием бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, пароксизмальным ночным апноэ и приступами пароксизмального кашля, а также бронхиальной астмой.

Все это делает актуальным исследования направленные на изучение роли высокого гастроэзофагеального рефлюкса в развитии внепищеводных проявлений у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Цель исследования

Целью работы явилось изучение роли рН-метрии в диагностике высоких рефлюксов у больных с внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Задачи работы

• Разработать методику определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса с использованием стандартной аппаратуры для 24-часовой рН-метрии.

• Изучить распространенность и выраженность высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных ГЭРБ с I внепищеводными проявлениями и у пациентов контрольной группы.

• Дать характеристику высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных с различными внепищеводными проявлениями ГЭРБ.

• На основе полученных данных разработать алгоритм рационального обследования больных ГЭРБ с внепищеводными проявлениями с определением высокого гастроэзофагеального рефлюкса.

Научная новизна

Впервые разработана методика определения высокого гастроэзофагеального рефлюкса с помощью аппаратного комплекса для 24-часовой рН-метрии, а также сформулированы диагностические критерии, позволяющие дифференцировать патологический высокий рефлюкс.

Практическая значимость

Разработан алгоритм рационального обследования больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ. Установлено, что высокий гастроэзофагеальный рефлкжс играет важную роль в развитии внепищеводных проявлений ГЭРБ. Патологическим в отношении развития отоларингологических и пульмонологических проявлений ГЭРБ высокий гастроэзофагеальный рефлюкс может считаться при снижении среднесуточных значений рН на уровне верхней трети пищевода до слабокислых значений (от 6,2 до 6,5), количество их за сутки не должно превышать двух эпизодов рефлюкса.

Внедрение в практику

Алгоритм обследования больных с внепищеводными проявлениями ГЭРБ внедрен в практику гастроэнтерологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Основные положения работы, выносимые на защиту

1. Высокий гастроэзофагеальный рефлюкс играет значительную роль в развитии внепищеводныхпроявлений ГЭРБ.

2. Критериями патологического гастроэзофагеального рефлюкса у больных с пульмонологическими и ЛОР проявлениями ГЭРБ являются: снижение рН в верхней трети пищевода ниже значения 4 как минимум 1 раз в сутки на период 20 секунд и более.

Выводы

1. Суточное мониторирование рН зондом с высоко расположенными датчиками (проксимальный датчик располагался на уровне 5-6 шейных позвонков, средний датчик - в пищеводе на 5 см выше пищеводно-желудочного перехода, а дистальный в теле желудка) имеет высокую диагностическую значимость для возможности выявления внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностическая чувствительность составляет 79%, диагностическая специфичность - 53%

2. Частота выявления высокого гастроэзофагеального рефлюкса у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с наличием сопутствующей патологии JIOP органов и/или дыхательной системы выше, чем в группе без сопутствующих заболеваний (79,41% против 43,75%, р=0,0011).

3. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной' болезнью имеющих сопутствующие заболевания дыхательной системы высокий гастроэзофагеальный рефлюкс встречается чаще, чем в группе больных с сопутствующими заболеваниями JIOP органов (66,18% против 100%, р=0,02).

4. С учетом оптимального соотношения чувствительности и специфичности высокий гастроэзофагеальный рефлюкс может считаться патологическим в том случае, если в течение суток в верхней трети пищевода регистрируется более 2 эпизодов снижения рН менее 4, а средние суточные значения рН снижаются до 6,5.

5. Алгоритм обследования больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с регистрацией высокого гастроэзофагеального рефлюкса позволяет оптимизировать диагностику внепищеводных проявлений заболевания.

Практические рекомендации

1. Использование предлагаемого алгоритма клинического обследования больных ГЭРБ с расположением проксимального рН-датчика в ходе суточной рН-метрии на уровне верхней трети пищевода практически целесообразно, поскольку может помочь в дифференциальной диагностике и выявлении внепищеводных проявлений этого заболевания.

2. Критериями патологического гастроэзофагеального рефлюкса на уровне верхней трети пищевода у больных ГЭРБ могут служить количество более 2 за сутки и среднесуточный уровень снижения рН менее 6,5.

Целиакия

Актуальность проблемы.

Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos - кишечный, страдающий расстройством кишечника; синонимы: глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера, англ. - coeliac disease; шифр по МКБ-10: К 90.0) -хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции (Бельмер С.В., Мухина Ю.Г. и др., 2005).

До недавнего времени целиакия считалась редким заболеванием. Ее распространенность, оцененная по клиническим данным, составляет 1 на 1000-10000 человек (Mylotte М. et al, 1973; Van Stikum J. Et al, 1982; Logan R.F.A. et al, 1986). Исследования с использованием серологических и гистологических методов определили распространенность целиакии в отдельных странах значительно выше, а именно 1 на 100 -200 человек (Maeki М. et al, 2003; Shahbazkhani В. et al, 2003; Tomassini A. et al, 2004; Tatar G. et al, 2004; Ertekin V. et al, 2005). В литературе дебатируется вопрос о возрасте, в котором следует проводить скрининг, но нет данных о скрининге когорт - возрастных групп 20-40-60 лет, а так же указывается на необходимость скрининга в возрасте 2 года и в 40 лет (Gasbarrini G.et al, 2001; Mulder C.J.J, Bartelsman J.F.W.M, 2005). Эпидемиологические исследования на территории России до сих пор не проводились, и сведения о распространенности целиакии у детей и взрослых отсутствуют.

Болезнь продолжает привлекать внимание исследователей в связи с вариабельностью проявлений и угрозой серьезных осложнений. Риск развития рака у пациентов с целиакией повышен в 2 раза, некоторых гастроинтестинальных карцином в 10 раз, лимфом - в 28 раз (Asking J. et al, 2002; Brousse N. et al, 2005). Кишечная мальабсорбция может быть причиной снижения костной плотности, развития метаболической остеопатии и остеопороза (Corazza G.R. et al, 2005).

При типичном течении заболевание начинается в раннем детском возрасте и при отсутствии лечения приводит к тяжелому состоянию ребенка из-за физического истощения, а также из-за дефицита микроэлементов и витаминов. Часто имеют место случаи атипичного и моносимптомного течения болезни, которые могут проявляться в любом возрасте — от детского до пожилого (Zimmer К-Р, 1999; Fasano A, Catassi С, 2001). Из-за отсутствия неинвазивных скрининговых методов диагностики большое число случаев болезни у детей остается нераспознанным. При этом качество жизни больных значительно страдает. Выявление больных целиакией среди пациентов групп риска является в настоящее время одной из важных задач практической медицины, и, в частности, педиатрии (Рябчук Ф.Н. и др., 2004; Mulder С J.J. et al, 2005). Своевременное введение безглютеновой диеты предупреждает развитие серьезных осложнений. Современный подход к диагностике целиакии у детей заключается в проведении ряда исследований на фоне глютенсодержащей диеты. К таким необходимым исследованиям относятся определение антител к глиадину и эндомизиуму, а так же гистологическое исследование биоптата тонкой кишки, результаты которого в западных странах принято стандартизировать по Marsch - критериям (Marsh M.N, 1992). Данные стандарты диагностики приняты Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGAN) в Будапеште в 1990 году. Как главный аутоантиген при целиакии идентифицирована тканевая трансглутаминаза (ТТ) (Dieterich W. et al, 1997). Тест для выявления IgA к ТТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью (Amin М, Mothes Т. et al, 1999). Метод неинвазивен и прост в исполнении. В связи с этим данный вид обследования на целиакию у детей активно применяется зарубежом (Chan A.W. et al, 2001; Lock R.J. et al, 2004). В России исследование антител к ТТ широко не используется, и место данного лабораторного теста в первичном скрининге и диагностике целиакии у детей до сих пор не определено.