Концепция Б.С. Братуся. Уровневый подход к психическому здоровью. Уровни:

1. Индивидуально-исполнительский: уровень реализации деятельности.

2. Личностно-смысловой. А.Н. Леонтьев: богатство личности (нормальность личности) определяется:

   • Богатством операций

   • Богатством смыслового поля

3. Психофизиологический уровень: особенности нервных механизмов.

Другой блок теоретических проблем патопсихологии связан с её методологией. Проблемы:

1. Изучение условий и психологических механизмов возникновения сложных патологических явлений. Требования к методу: он должен создавать условия, провоцирующие возникновение тех или иных патологических феноменов + варьирование условий и контроль за ними. Провоцируя патологические феномены, надо соблюдать основное деонтологическое правило – «не навреди!». Методологическая основа проблемы: Положение о социо-культурной детерминации и прижизненном формировании ВПФ.

2. Изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии. Требования к методу: не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ. Методологическая основа проблемы: Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский).

3. Изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требование к методу: он должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР. Методологическая основа проблемы: Психика человека имеет сложное системное строение.

4. Изучение механизмов формирования вторичного симптомокомплекса. Требования к методу: создание условий для дифференциации первичных и вторичных нарушений. Методологическая основа проблемы: В структуре дефекта могут быть выделены как первичные, так и вторичные нарушения; природа их различна

Распад психики не есть негатив её развития, но всегда некое новое качество её развития (Выготский). Этот тезис был высказан в дискуссии с Леви-Брюлем, который думал, что распад – это переход на более ранний онтогенетический период.

Экспертиза – вопрос: какому паспортному возрасту соответствует психика больного? Ответ: никакому, она иная!

Но соблазн сравнить психику психически больного и ребенка велик. Внешнее сходство есть: нецеленаправленность, неопосредованность поведения, отвлекаемость, схожие ошибки и т.д. Но более пристальный анализ, не внешнего, а внутреннего показывает существенные различия:

1. Генезис природы ошибок и т.п. Пр.: отвлекаемость. Ребенок отвлекается, но его деятельность можно организовать: например, если процесс решения какой-либо задачи будет включен в игровую деятельность, качество решения резко возрастет, по сравнению, с тем, если ребенок решает эту задачу сидя за столом. Отвлекаемость наблюдается так же при лобном синдроме, но компенсировать «лобное полевое поведение» вышеуказанным способом невозможно (только фармакотерапия).

2. Различна структура психической деятельности. У больных с психической патологией даже на фоне интеллектуального дефекта можно обнаружить сохранные звенья. У ребенка этого еще нет. Пр.: упроченные профессиональные навыки остаются полноценными при глубоком, грубом дефекте (бухгалтер способен считать; художник не может решить простую задачу, но набросать портрет психолога – пожалуйста!).

3. Где-то есть избыточность. Пр.: Опосредование (методика пиктограммы). Опосредованность становится избыточной в ситуации, которая важна для испытуемого – установка на достижение. Эпилептики (инертны и обстоятельны): рисунок на всю страницу, а запоминание слабое.

Н е надо забывать о том, что в случае психической патологии возникает движение 2-х процессов:

• П

  сосуществуют

  роцесс развития

• Процесс распада

Развитие продолжается, но в суженных болезнью рамках… Дефект никогда не существует сам по себе, изолировано, он отражает в глазах других людей «социальный вывих». Дефект может осознаваться, а может и нет. Такая новая социальная позиция может стимулировать процессы роста. Т.о., возможна помощь больному.

Проблемы патопсихологии: 1) изучение той новой структуры психической деятельности, которая возникает у больных с различными формами патологии; 2) изучение соотношений этих двух линий в структуре дефекта; изучение компенсаторного потенциала, который сохранен и содержится в психике больного. Требования к методу: 1) не только создавать условия, провоцирующие нарушения, которые далее оцениваются количественно, но и проводит качественный анализ; 2) метод должен создавать условия для выявления как распада, так и развития. Изучение обучаемости больного – ЗБР.

.Нарушение опосредованной памяти. Исследования Л.В.Петренко.

Нарушения опосредованной памяти при эпилепсии. Пиктограмма:

Как правило, здоровые испытуемые даже с неполным средним образованием легко выполняют задание. Даже в тех случаях, когда оно вызывает известную трудность, достаточно привести пример того, как его можно выполнить, чтобы испытуемые правильно решили предложенную задачу.

Г. В. Биренбаум, исследовавшая при помощи этого метода нарушение понятий у душевнобольных, указывала, на основную трудность интеллектуальной операции при выполнении задания по методике пиктограмм: круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок. Вместе с тем и значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. Именно в этом умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения; И хотя эта операция опосредования производится довольно легко даже здоровыми подростками, при патологических изменениях мышления создание таких условных связей бывает затруднено.

Само задание создать условную связь при запоминании слова вызывает известные трудности уже по тому, что в создании рисунка заключен момент условности, требующий известной свободы мыслительных операций. С другой стороны, условность рисунка может стать столь беспредметной и широкой, что она перестает отражать реальное содержание слова; условность рисунка способствует актуализации латентных свойств предметов.

Проблеме нарушений опосредованного запоминания посвящена работа Л. В. Петренко. Предметом исследования было выявление и анализ тех многообразных звеньев, нарушение которых лежало в основе патологии процесса опосредования, выявление факторов, "ответственных" за невозможность использования вспомогательных средств, оперирование которыми меняет структуру мнестических процессов и делает их специфически человеческими. Ею были исследованы больные эпилепсией (эта группа состояла из 2 подгрупп — больных "симптоматической эпилепсией" и больных "эпилептической болезнью") и больные с локальными поражениями мозга (больные с дисфункцией медиобазальных отделов лобных долей мозга и больные с поражением гипофиза и прилегающих к нему областей). В качестве методических приемов была использована методика непосредственного заучивания слов и методика опосредованного запоминания (по А. Н. Леонтьеву и А. Р. Лурия).

Основным результатом работы Л. В. Петренко было установление снижения эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у определенной группы больных — факт, вступающий в противоречие с результатами, полученными при исследовании здоровых людей, взрослых и детей (А. Н. Леонтьев). При этом у разных групп больных опосредованная память нарушалась неодинаково: если у больных симптоматической эпилепсией опосредование лишь в некоторой степени способствовало повышению результативности запоминания, то в группе больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность.

Для объяснения этого явления Л. В. Петренко обратилась к анализу того, как осуществляется деятельность опосредования. Главным показателем, позволившим судить о том, в какой степени используются различные средства, совершенствующие структуру запоминания, служил анализ связей, создаваемых больными при исследовании опосредованной памяти.

Л. В. Петренко выделила две категории связей, устанавливаемых больными эпилепсией при применении методики А. Н. Леонтьева. Первая из Них включила связи по значению, при установлении которых больные руководствовались объективными свойствами предметов и явлений, их общественно зафиксированным значением. Первым параметром, образующим связи второго вида, был внешний момент — впечатление испытуемого, на которое влияли либо особенности предъявления материала, либо эмоциональные субъективные факторы.

Вторым параметром явился динамический аспект процессов опосредования, анализ его временных характеристик. Он мог быть: а) динамически адекватным, основанным на последовательном оперировании отдельными элементами; б) нецеленаправленным, при котором больные не останавливались на выделенном опосредствующем звене, а продолжали "нанизывать" детали, перечислять второстепенные свойства элементов связи. В качестве третьего параметра изучения опосредованной памяти был принят анализ самого процесса воспроизведения.

Наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении в обеих группах больных было название слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связывающим звеном, переходным моментом от заданного слова к выбираемой карточке и, наоборот, от карточки к слову.

Была высказана гипотеза, что нарушение опосредованного запоминания обследованных групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных. Выявленная с помощью детального экспериментального исследования (с помощью методики "классификация предметов", метода исключения, счета по Крепелину, исследования уровня притязаний, процесса насыщения и т.д.) общая психологическая характеристика исследованных больных подтверждает ее гипотезу. Если у больных симптоматической эпилепсией нарушения опосредования были связаны с колебаниями их работоспособности, то у больных эпилептической болезнью они объяснялись повышенной инертностью, гипертрофированным желанием отобразить все детали. 

Память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако, спустя короткое время, не могут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестической деятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов (при десяти предъявлениях) и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя будет носить ломаный характер. 

Мнестическая деятельность больных носит прерывистый характер. Нарушается ее динамическая сторона. Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях. Заслуживает внимания тот факт, что подобные нарушения динамики мнестической деятельности редко выступают у больных в виде изолированного моносимптома. Экспериментально-психологическое исследование выявляет лабильность всех форм их деятельности, их познавательной и эффективно-эмоциональной сфер.

При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания цели, последовательности суждения, часто обнаруживается нестойкость умственной продукции больных. Так, в опыте на "классификацию предметов" колебания умственной деятельности могут проявиться в чередовании обобщенных и ситуационных решений.

Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости. Можно предположить, что нарушение динамики мнестической деятельности является особым частным случаем проявления истощаемости умственной работоспособности больных, проявлением ее неустойчивости.

Следует отметить, что одним из показателей нарушений динамики мнестической деятельности является возможность ее улучшения при применении средств опосредования. В повседневной своей жизни больные сами прибегают к такому способу. Однако в некоторых случаях выступили парадоксальные факты: операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, а к ухудшению процесса воспроизведения. Известно, что акт опосредования своих действий является адекватным свойством психической деятельности зрелого человека, что одним из показателей развивающейся психики ребенка является формирование умения опосредовать свои действия. Однако это опосредование не заслоняет собой содержания деятельности. Несмотря на то что акт опосредования отвлекает на себя усилия человека, оно (это опосредование) не разрушает ни усвоения и восприятия человека, ни логического хода его суждений, умозаключений. У исследованных нами группы больных акт опосредования приводил к парадоксальному явлению — он мешал их основной деятельности. У них возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезвычайно озабочены нахождением условного обозначения, они опасались, что рисунок не окажется достаточным для запоминания слов. "Как бы мне точнее изобразить — я еще нарисую". В результате больные воспроизводили опосредованные слова лишь приблизительно: процесс произведения становится недифференцированным. Очевидно, усилия, которые больной прилагал для совершения операции опосредования, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния бодрственности корковых процессов больного.

Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизация больного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям (посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Точно так же может действовать и эффективная захваченность больного, приводящая к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. Во всех случаях может оказаться измененным именно динамический компонент памяти.

Правильная квалификация нарушений динамики мнестической деятельности, установление степени этих изменений имеют большое значение для самых различных разделов психиатрической практики, особенно при решении вопросов трудового восстановления и трудовых рекомендаций. Потерю своей работоспособности больные нередко объясняют снижением памяти, особенно часто такое объяснение применяется при снижении учебной успеваемости. Коррекционная работа в подобных случаях должна состоять либо в создании условий, предупреждающих наступление истощаемости, либо в нахождении путей, которые могут компенсировать невозможность удержания цели.

Приведите пример дифференциально-диагностической задачи обследования больного.

Понятие «Внутренней картины болезни» в патопсихологии. Внутренняя картина болезни - это субъективное восприятие человеком своего заболевания.

1.Волевая или мотивационная - связана с необходимостью актуализации деятельности, возвращения и сохранения здоровья

1. Болевая или сенсорная составляющая. То, что человек чувствует. Неприятные ощущения, дискомфорт.

2. Эмоциональная - включает в себя то, какие эмоции человек испытывает в связи с заболеванием.

3. Интеллектуальная или когнитивная - то, то человек думает о своем заболевании, о причинах заболевания и последствиях.

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное отечественным терапевтом Р.А. Лурия, характеризующее представления больного о своем заболевании. В ее структуре выделяются сензитивный компонент, включающий в себя комплекс болезненных ощущений и связанных с ними эмоциональных состояний, и интеллектуальный, представляющий собой рациональную оценку болезни. Для выявления индивидуальных особенностей внутренней картины болезни используют, как правило, клиническую беседу и специальные опросники.

е

Нарушение памяти при Корсаковском синдроме и прогрессирующей амнезии.

Память - процесс отражения и накопления опыта.

Функции памяти: запоминание, воспроизведение и сохранение.

Запоминание осуществляется закреплением нового путем ассоциирувоанием со старым. Ассоциации - простые (по связям, по сходству, по контрасту), сложные (связанные со смыслом)..

Сохранение - держание в памяти более или менее длительное время индивидуального опыта. Кратковременная связана с большим количествтом поступающей в мозг информации. Оперативаня память - так память, которая необходима для выполнения какой-то конкретной задачи. Долговременная - устойчивая, инертная, в ней значимый опыт.

Также классифицируется как непосредственная, опосредованная, произвольная, непроизвольная, память моторная, образная память, память воображение, логическая память и аффективаня память.

Первой в фило и онтогенезе возникает моторная память, затем формируется аффективная память - инстинктивные виды памяти. Затем - образная и логическая память. Точно также при распаде памяти, распадаются сначала логическая и образная, потом аффективная, и в последную очередь распадается моторная память.

Изучение памяти началось с изучения образной памяти (Аристотель) и именно она долго время считалось памятью как таковой. Потом уже память начали дифференцировать.

Корсако́вский синдро́м (С.С. Корсаков, отечественный психиатр, 1854—1900; синоним амнестический синдром)

сочетание расстройства памяти на текущие события (так называемая фиксационная амнезия), ориентировки во времени, месте, окружении и ложных воспоминаний. Может возникнуть при тяжелых интоксикациях, прежде всего хронической алкогольной, дефиците витамина В., инфекционных болезнях, опухолях головного мозга, гипоксии разного происхождения, нарушении мозгового кровообращения, после черепно-мозговой травмы и др.

Патопсихологической основой расстройств памяти на текущие события при К. с. считают нарушения их удержания (ретенции) и особенно воспроизведения (репродукции), тогда как непосредственное запоминание нарушено мало. Значительная роль в патогенезе отводится двустороннему поражению некоторых структур лимбической системы головного мозга (сосочковых тел, свода, отчасти гиппокампа). Патогенетические механизмы К. с. определяются патогенезом основного заболевания.

Из проявлений К. с. особенно выражены расстройства памяти на текущие события. Больные почти мгновенно забывают содержание только что сказанного ими, спустя несколько минут не помнят, кто к ним подходил, из-за чего могут по многу раз здороваться с одними и теми же людьми, задавать одни и те же вопросы, не могут сказать, чем они только что занимались, что ели, неделями читают одну и ту же страницу в книге, тут же забывая прочитанное. Наиболее резко нарушается словесная память, в меньшей степени — образная, еще меньше нарушена так называемая эмоциональная память, в связи с чем, совершенно не помня содержания неприятного события, больной может приходить в плохое настроение в обстановке, где оно произошло, или при виде лица, имевшего к нему отношение.

Несмотря на выраженное расстройство памяти на текущие события, память на события прошлой жизни, нередко отдаленные, остается относительно сохранной, а некоторые воспоминания о давних событиях отличаются особенной яркостью. Однако события, непосредственно предшествующие заболеванию, нередко охватывающие недели, месяцы и даже годы, могут полностью выпадать из памяти больного, что позволяет говорить о наличии ретроградной амнезии (см. Память) разной продолжительности.

Характерные для К. с. расстройства ориентировки во времени, месте и окружении бывают выражены в разной степени. Наиболее резко нарушена ориентировка во времени, причем больные часто не могут назвать не только числа, дня недели, месяца и года, но и времени года. Ориентировка в месте также в большинстве случаев носит неточный характер. Больные с более тяжелыми расстройствами не могут ориентироваться даже в окружающей обстановке, например не находят своей койки, не могут найти путь в столовую, туалет.

Ложные воспоминания при К. с. бывают двух видов. Более типичными являются замещения пробелов памяти на текущие события воспоминаниями о реальных событиях, происходивших в прошлом. Так, больные, давно находящиеся в больнице, говорят о том, что недавно «пришли с работы», «были в гостях у родственников» и т.п. Этот вид ложных воспоминаний обозначают термином псевдореминисценции. Реже больные при расспросе о текущей жизни сообщают вымышленные истории, нередко фантастического содержания («путешествовал по странам Африки и Азии, встречался с абиссинским негусом»,

«летал на космическом корабле» и др.). Подобные обманы памяти называют конфабуляциями. Больные с К. с. внушаемы. Задавая вопросы, можно вызвать у них тот или иной вид ложных воспоминаний.

Наплыв обильных конфабуляций с глубокой дезориентировкой и бессвязностью мышления при отсутствии помрачения сознания называют конфабуляторной спутанностью. Она в основном наблюдается при К. с. у больных с вариантом сенильной деменции, обозначаемым как хроническая пресбиофрения Вернике (см. Старческое слабоумие).

У некоторых больных с К. с. отмечаются явления ложного узнавания, когда окружающих они принимают за лиц, с которыми встречались раньше.

В большинстве случаев больным с К. с. свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктивности, стереотипности и монотонности суждений, выраженной зависимости их от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнаруживать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью. В то же время некоторые больные отличаются известной сообразительностью и в пределах конкретной ситуации умело маскируют дефекты памяти.

У большинства больных К. с. отмечается более или менее выраженное снижение уровня побуждений, волевой активности, в связи с чем предоставленные сами себе они могут часами оставаться бездеятельными. Чаще это лица пожилого возраста. У них преобладает апатический или апатико-эйфорический фон настроения. Лица молодого возраста обычно более активны.

Сознание у больных, как правило, не помрачено. Вместе с тем возможно сочетание К. с. с состояниями помраченного сознания, чаще с явлениями делирия (см. Делириозный синдром), сопровождающегося двигательным беспокойством и возникающего в основном в ночные часы.

Корсаковский синдром может иметь ряд возрастных особенностей. Так, у детей ложные воспоминания, как правило, отсутствуют или выражены слабо. В старческом возрасте расстройства ориентировки особенно интенсивны (амнестическая дезориентировка), причем часто нарушается ориентировка в непосредственном окружении, ложные воспоминания проявляются в виде замещений пробелов памяти событиями далекого прошлого (экмнестические конфабуляции), часты ложные узнавания.

Обычно К. с. является относительно стойким хроническим состоянием. Однако возможны случаи транзиторного К. с., например при алкогольном делирии, отравлении окисью углерода, после черепно-мозговых травм. Течение зависит преимущественно от характера основного заболевания. Так, алкогольный К. с. возникает остро, сразу после выхода больного из состояния помраченного сознания, затем возможно длительное (от 2 до 15 лет) течение с последующим медленным обратным развитием, которое приводит к интеллектуальной недостаточности (слабости памяти, снижению активности и апатическому или апатико-эйфорическому настроению). К. с. при тяжелой гипоксии головного мозга развивается остро, вслед за состоянием помраченного сознания; период обратного развития К. с. относительно более кратковременный (от нескольких недель до 2—3 лет). Чаще отмечается интеллектуально-мнестическое снижение; иногда болезньзаканчивается полным выздоровлением. К. с. при черепно-мозговых травмах начинается также остро, после состояния помраченного сознания. Исход в полное выздоровление наблюдается редко; чаще развивается стойкий Психоорганический синдром.

Лечение зависит от основного заболевания и чаще носит симптоматический характер. Рекомендуются препараты, стимулирующие обменные процессы в головном мозге (ноотропы, витамины). При К. с., развившемся в результате авитаминоза В₁ применяют внутримышечные инъекции витамина В₁; назначают диету, богатую белками и бедную углеводами (в целях уменьшения потребности в витамине В₁).

Прогноз в большинстве случаев серьезный; возникает стойкое нарушение психической деятельности, включающее интеллектуально-мнестические расстройства, что резко снижает возможность социальной реадаптации. В отдельных случаях, особенно при посттравматическом, реже постгипоксическом К. с., возможно выздоровление без выраженных интеллектуально-мнестических расстройств.

Прогрессирующая амнезия относится к глубоким нарушениям личности, которая является целым комплексом признаков. Данная форма заболевания – это очень часто встречающееся нарушение памяти. При прогрессирующей форме заболевания происходит медленный и неуклонный разлад памяти. Причем сначала «забываются» те события, которые произошли совсем недавно и постепенно те, что происходили ранее. Самыми последними исчезают воспоминания о детских годах, а также механические навыки. То есть потеря памяти происходит в обратном порядке формирования этой функции по закону Рибо. Заболевание протекает в несколько стадий. Изначально пациент просто становится рассеянным и забывчивым. Далее пациент начинает забывать больше и больше явлений. Медленно из памяти выпадают события, произошедшие в прошлом. Пациент начинает путать очередность фактов из своей биографии, когда они происходили. Далее наступает стадия, на которой почти вся память кроме раннего детства исчезает. События детства с этого момента полностью охватывают сознание пациента. Но постепенно и они тоже стираются. На последней стадии пациент теряет твердо усвоенные знания, например, иностранного языка. Данная форма заболевания относится к генерализованной амнезии. Очень часто подобное заболевание очень часто наблюдается при старческой деменции, болезни Альцгеймера, Пика, сенильной деменции, церебральном атеросклерозе.

Методика Дембо-Рубинштейн: направленность, проведение, интерпретация. Данная методика основана на непосредственном оценивании (шкалировании) школьниками ряда личных качеств, таких как здоровье, способности, характер и т. д. Обследуемым предлагается на вертикальных линиях отметить определенными знаками уровень развития у них этих качеств (показатель самооценки) и уровень притязаний, т. е. уровень развития этих же качеств, который бы удовлетворял их. Каждому испытуемому предлагается бланк методики, содержащий инструкцию и задание.

Проведение исследования

Инструкция. “Любой человек оценивает свои способности, возможности, характер и др. Уровень развития каждого качества, стороны человеческой личности можно условно изобразить вертикальной линией, нижняя точка которой будет символизировать самое низкое развитие, а верхняя — наивысшее. Вам предлагаются семь таких линий. Они обозначают:

1. здоровье;

2. ум, способности;

3. характер;

4. авторитет у сверстников;

5. умение многое делать своими руками, умелые руки;

6. внешность;

7. уверенность в себе.

На каждой линии чертой (-) отметьте, как вы оцениваете развитие у себя этого качества, стороны вашей личности в данный момент времени. После этого крестиком (х) отметьте, при каком уровне развития этих качеств, сторон вы были бы удовлетворены собой или почувствовали гордость за себя”.

Испытуемому выдается бланк, на котором изображено семь линий, высота каждой — 100 мм, с указанием верхней, нижней точек и середины шкалы. При этом верхняя и нижняя точки отмечаются заметными чертами, середина — едва заметной точкой.

Методика может проводиться как фронтально — с целым классом (или группой), так и индивидуально. При фронтальной работе необходимо проверить, как каждый ученик заполнил первую шкалу. Надо убедиться, правильно ли применяются предложенные значки, ответить на вопросы. После этого испытуемый работает самостоятельно. Время, отводимое на заполнение шкалы вместе с чтением инструкции, 10—12 мин.

Обработка и интерпретация результатов

Обработка проводится по шести шкалам (первая, тренировочная — «здоровье» — не учитывается). Каждый ответ выражается в баллах. Как уже отмечалось ранее, длина каждой шкалы 100мм, в соответствии с этим ответы школьников получают количественную характеристику (например, 54мм = 54 баллам).

1. По каждой из шести шкал определить:

   1. уровень притязаний — расстояние в мм от нижней точки шкалы («0») до знака «х»;

   2. высоту самооценки — от «о» до знака «—»;

   3. значение расхождения между уровнем притязаний и самооценкой — расстояние от знака «х» до знака «-», если уровень притязаний ниже самооценки, он выражается отрицательным числом.

2. Рассчитать среднюю величину каждого показателя уровня притязаний и самооценки по всем шести шкалам.

Уровень притязаний

Норму, реалистический уровень притязаний, характеризует результат от 60 до 89 баллов. Оптимальный — сравнительно высокий уровень — от 75 до 89 баллов, подтверждающий оптимальное представление о своих возможностях, что является важным фактором личностного развития. Результат от 90 до 100 баллов обычно удостоверяет нереалистическое, некритическое отношение детей к собственным возможностям. Результат менее 60 баллов свидетельствует о заниженном уровне притязаний, он — индикатор неблагоприятного развития личности.

Высота самооценки

Количество баллов от 45 до 74 («средняя» и «высокая» самооценка) удостоверяют реалистическую (адекватную) самооценку.

Количество баллов от 75 до 100 и выше свидетельствует о завышенной самооценке и указывает на определенные отклонения в формировании личности. Завышенная самооценка может подтверждать личностную незрелость, неумение правильно оценить результаты своей деятельности, сравнивать себя с другими; такая самооценка может указывать на существенные искажения в формировании личности — «закрытости для опыта», нечувствительности к своим ошибкам, неудачам, замечаниям и оценкам окружающих. Количество баллов ниже 45 указывает на заниженную самооценку (недооценку себя) и свидетельствует о крайнем неблагополучии в развитии личности. Эти ученики составляют «группу риска», их, как правило, мало. За низкой самооценкой могут скрываться два совершенно разных психологических явления: подлинная неуверенность в себе и «защитная», когда декларирование (самому себе) собственного неумения, отсутствия способности и тому подобного позволяет не прилагать никаких усилий.

В табл. даны количественные характеристики уровня притязаний и самооценки, полученные для учащихся 7-10 классов городских школ (около 900 чел.).

Таблица. Количественные характеристики уровня притязаний и самооценки учащихся 7-10 классов городских школ.

1.Понятие сознания в философии, психологии психиатрии. Сознание – высшая форма отражения действительности, использование запаса знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека, продукт деятельности головного мозга.

Человеческое сознание формируется в результате исторического развития, оно не только отражает происходящие события объективного мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. Для формирования сознания человека необходимо человеческое окружение, наличие человеческого общества. Известно, что дети, выросшие в логове зверя, не обнаруживают признаков сформировавшегося человеческого сознания.

Физиологической основой ясности сознания по И. П. Павлову является оптимальная деятельность в данный момент определенного участка коры больших полушарий мозга, которая, если предположить, что кости черепа прозрачны, в виде яркого пятна перемещается по поверхности мозга. Эта мысль о подвижности очага наиболее оптимальной активности сознания подтверждается электро-энцефалографическими исследованиями.

Сознательная деятельность — эта такая деятельность, которая осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех особенностей ситуаций и последствий деятельности как для индивидуума, так и для общества.

Автоматизированный акт — способность человека осуществлять, не осознавая, упрочившееся действие. Эта способность вырабатывается в процессе исторического развития человека и является целесообразной.

В основе акта автоматизации лежат следы нервных процессов, возникшие в процессе тренировки.

Под бессознательной деятельностью понимают, с одной стороны, такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и последствия своей деятельности. С другой стороны, это такие действия, которые на определенном этапе их формирования были осознаваемыми, а потом сделались автоматизированными, непроизвольными.

К. Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания:

отрешенность от окружающего мира;

дезориентировка;

амнезия на период нарушенного сознания.

Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т. е. нарушение анализа и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств.

Дезориентировка - нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личности.

Амнезия – нарушение памяти, утрата способности сохранять и воспроизводить имеющийся запас знаний.

Различают две основные формы амнезии: ретроградная (проявляется в виде нарушения памяти на события, предшествующие заболеванию) и антероградная (нарушение памяти на события, происходившие после начала заболевания).

Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например, больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К. Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на вопросы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили вокруг, обнаруживая способность не только воспринимать, запоминать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

.Нарушение динамики мышления.

1. Нарушение динамики мышления при различных психических заболеваниях.

1. Ускорение мышления («скачка идей») Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.) Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. В основе скачки идей – повышенная лабильность корковых процессов.

Характерно:

• Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.

• Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.

• Мало задумываются над ответом.

• Легко исправляют ошибки, если на них указать.

• Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.

• Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.

2. Инертность мышления Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для эпилепсии ("первичное нарушение"), эпилептойдной психопатии, маниакально-депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания. Больные могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом. Инертность связей прошлого опыта приводит к снижению уровня обобщения.

3. Непоследовательность суждений Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания. 81% сосудистые заболевания 68% травма 66% МДП 14% шизофрения (в период ремиссии) При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания.

4. «Откликаемость» У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер. Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку с кораблем, т.к. если положить – утонет. Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания. Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется. Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Иногда вплетают в речь предметы окружения. Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают. Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью. В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.

Следует различать откликаемость и отвлекаемость (у детей). У них разный генез:

• откликаемость – следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности.

• отвлекаемость - следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры.

Образование большого количества временных связей – основа дальнейшей целенапрвленной деятельности.

5. Соскальзывание Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море). Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.

1. 3.Методика «10 слов»: направленность, проведение, интерпретация. Методика «Заучивание 10 слов». Предложена А.Р. Лурия. Направлена на изучение непосредственного запоминания. Главное – тишина в помещении! Многоэтапная инструкция:

   • «Сейчас я прочту 10 слов. Слушать надо внимательно. Когда окончу читать, сразу же повторите столько, сколько запомните. Повторять можно в любом порядке, порядок роли не играет. Понятно?».

Испытуемый повторяет слова, которые записываются в протокол.

• «Сейчас я снова прочту вам те же самые слова, и вы опять должны повторить их – и те, которые вы уже назвали, и те, которые в первый раз пропустили, - все вместе, в любом порядке».

Испытуемый повторяет слова, которые записываются в протокол.

• Далее опыт продолжается таким же образом 3, 4, 5 раз. Инструкция не повторяется – экспериментатор просто говорит «Еще раз!».

• Через час испытуемый ещё раз повторяет слова, но уже без напоминания их экспериментатором.

«Кривая запоминания»: по горизонтальной оси откладываются номера повторений, по вертикальной – число (сумма) правильных воспроизведений.

Результаты:

Норма: первое повторение – 6, второе – 8, третье – 9.

Эпилепсия: кривая выходит на плато: 4-5-6-6-6-5.

Диффузные органические поражения мозга: общее снижение продуктивности, истощаемость, лабильность: 6-3-5-2-0-2-2. Иногда включаются лишние слова.

Корсаковский синдром: 1-2-0-1-1.

Шизофрения (в период интенсивной фармакотерапии): 4-4-5-3-5.

Депрессивно-параноидный и астено-депрессивный синдромы в остром периоде: 3-4-4-3-2.

Что ещё дает методика? Можно посмотреть утомляемость, работоспособность, активность внимания, индивидуально-личностные характеристики эмоционального реагирования.

1. Этапы проведения патопсихологического исследования.

Основные принципы патопсихологического исследования:

8. Принцип моделирования обычной человеческой деятельности.

9. Направленность на качественный анализ психической деятельности. (вообще количественный метод был первичный в психологии как науке. Кроме того по тесту Бине-Симона измерения инетеллекта предполагалось помимо измерения интеллекта измерение еще и уровня знаний, который имеет ребенок в данный момент времени. Недостаток количественного исследования - не имеем возможности прогноза. мы видим и фиксируем симптом, но прогноза сделать не можем, так как не видим всей структуры симптома. Поэтому нужно не просто измерять какую-то функцию, но и выявлять структуру того или иного нарушения. Цель данного исследования - прогноз и коррекця. Сюда включается также и анализ ошибок, как испытуемый на них реагирует, видит ли их, готов ли исправлять, а также качество ошибок.).

10. Аппеляция к личности испытуемого, выявление личностного отношения к проводимому исследованию (смотрится, например, отношение к экспериментатору. когда мы говорим о личностном аспекте мы опираемся на мнение Мясищего.)

11. Выявление сохранных сторон психической деятельности (важно для коррекции, для более полного анализа структуры психических процессов, в заключениях принято начинать с сохранных)

12. Исследование большого количества методик (для повышения надежности. обычно используется 6-7 методик. При большом количестве методик нужно учитывать состояние испытуемого, его работоспособность. )

13. Точная и объективная регистрация фактов с помощью протокола (без ведения протокола невозможно считать задачу исследования, патопсихологическую методику проведенным. В протокол заносятся все высказывания испытуемого и его невербальные проявления, также заносятся собственные высказывания и виды помощи испытуемому.)

14. Вырьирование условия эксперимента (3 вида варьирования:

1. варьирование ситуации;

2. искуственное варьирование самой деятельности испытуемого;

3. искуственное варьирование состояние испытуемого (например до и после действия лекарства выполняет задания, или до или после психотерапии).

8. Этический принцип (Диантология - наука о врачебном долге. Одна из проблем - взаимотношение врача и пациента. Основной прицип - принцип гуманного отношения к больному, ислкючающее любые действия и слова, травмирующие его самочувствие. у психолога должен быть спокойный тон речи, хорошее отношение к больному, уважительное отношение к нему, что исключает взгляд сверху и заискивающий взгляд снизу. При это нужно держать дистанцию, быть ровным, спокойным.)

+

1. Организуется по типу функциональной пробы (функциональная проба заимствована из медицины: исследуемую функцию нагружают и наблюдают).

2. Обязательное учитывание личностного отношения

При шизофрении больной мог не стремиться к запоминанию. Либо больной агровирует. Мы должны выявить существует ли элемент симуляции.

Разное состояние, разное отношение к выполняемой работе.

3. Обязательный качественный анализ результатов исследования.

• оценка восприятия инструкции (тревожен, постоянно переспрашивает...)

• исследование организации деятельности на начальном этапе. Как быстро больной переходит от одного задания к другим. Как быстро и эффективно выполняет задания

• анализ, когда и какие ошибки возникают

• испытывает трудности с запоминанием и устает к концу

• испытывает трудности с запоминанием и устает в середине и к концу исследования

• при атрофических процессах головного мозга

• при сосудистых заболеваниях головного мозга

4. Анализируем качество ошибок: (например нарушение внимания: замедление внимания, много времени на ориентировку). Анализ критичности больного и использование им помощи.

После качественного - возможен и количественный анализ. Количественный анализ может показать выраженность нарушения (сколько слов запомнил), также статистический анализ результатов.

5. Обязательное применение нескольких методик даже при однократном исследовании больного. Т.е. методики частично должны перекрываться, для подтверждения диагноза.

В каждой методике есть несколько аспектов, которые можно выявить.

6. Желательность повторных исследований. На различных этапах лечения состояние больного может меняться. Исследование в динамике необходимо для больных с колебанием работоспособности.

Важно предварительное изучение истории болезни:

• для установления психологического контакта

• избежания дополнительных психотравм

• для вычленения задач психодиагностического исследования.

Особенность профессионализма: отступить от жесткого плана, должна быть спонтанность, гибкость в исследовании.

Анамнез - история жизни больного. Состояния со слов больного - субъективный анамнез. Со слов родственников - объективный анамнез.

Обратить внимание на психический статус больного: клинико-психопатологическая симптоматика (психиатрическая) и высказывание предположения о ведущем психопатологическом синдроме.

Анамнез пишется житейским языком, психический статус - медицинское заключение - медицинским языком.

В истории болезни должны быть данные объективных исследований. Они очень важны при органических нарушениях (педиатры, окулисты...).

Важный этап в патопсихологическом исследовании - беседа.

Выделяется несколько этапов:

4. Ознакомительный - выяснение жалоб, причина обращения, уровень критичности, личные особенности. Можно планировать ход обследования, корректировать по ходу. Выработать стратегию.

5. Сопутствующая беседа: беседа, которая проводится при выполнении заданий. Реакция на выполнение заданий. Для поддержания мотивации. Поддержка при неудачах.

6. Заключительная беседа. Даются рекомендации. Подводятся итоги. Оценка выполнения заданий. Важно смотреть хочет ли сам испытуемый узнать результаты.

Беседа - наиболее важный инструмент психолога.

Методы и методики:

1. Мнестические процессы - память.

Методики непосредственной памяти.

- методика 10 слов. Повтор после предъявления. Важно около 5 предъявлений.

Методики на исследование опосредованного запоминания:

- методика пиктограмма:

испытуемому предъявляются слова для запоминания. Для этого нужно нарисовать некий образ (например - веселый праздник). Методика на исследование не только памяти, но и мышления.

12-14 словосочетаний - потом нужно воспроизвести, что больной запомнил.

- методика запоминания Леонтьева.

Для запоминания нужно выбрать одну из карточек. Картинки забирают. Через 1 час предлагают воспроизвести, что он запомнил.

- методика воспроизведения рассказов

Больному зачитывают рассказ. Он должен его пересказать.

Методики на изучение внимания:

- корректурная проба, или проба Бурданова.

Выдается бланк А4, на нем строчки букв. Несколько букв встречаются чаще других. Их нужно найти и вычеркнуть (например, за 30 секунд времени). Как эффективно больной все это делает. Сколько ошибок, скорость выполнения задания.

- методика отыскивание чисел или таблица Шульте.

На листе 25 квадратов, числа от 1 до 25. Испытуемый должен на время отыскивать числа по порядку и называть их.

- методика отсчитывание - больному предлагается отнимать по 2. Например: 98-2, 97-2... Наблюдать: какие ошибки, на каких этапах. Нарушение внимания, истощаемость...

Методика на исследование мышления:

- Классификация. 64 карточки с предметами. Больному предлагают, что к чему подходит. Делать, как считаете нужным. На втором этапе - сложить группу к группе. Больной должен называть группу - названием, процесс обобщения. На 3 этапе - оставить 2-3 группы. Подобрать группу к группе. Ориентир не по отдельным карточкам, а уже по группам

- методика существенные признаки: на бланке несколько примеров - выделить 2 существенных признака, без которых дерево не может существовать (например: ствол, корень...)

2. Нарушение личностного компонента восприятия.

3. 1. Исследование динамических, мотивационных факторов восприятия ("гипотез", "ожиданий"), осуществленное школой New Look в американской психологии (Д. Брунер, Л. Постмэн, 1947; Д. Брунер и С. Гудмэн, 1949; Д. Брунер и Д. Креч, 1950; Д. Брунер, 1951, 1957; Ч. Солли и Г. Марфи, I960 и др.). Представители этого направления рассматривают восприятие как процесс "опознания", "категоризации" стимульной информации, протекающий в циклической форме выдвижения и проверки перцептивных гипотез. Гипотезы отражают предрасположенность, готовность организма к приему и переработке информации и детерминированы прошлым опытом, социальными установками и потребностями субъекта. Большое место в исследованиях занимает изучение феномена перцептивной защиты как одного из механизмов селективности восприятия. (Р.С. Лазарус и Р.А. Мак-Клири, 1951; Ч.В. Эриксен и Р.С. Лазарус, 1952; Ч.В. Эриксен, 1951, 1952, 1954 и др.). В большинстве исследований указанных авторов мотивация субъекта выступает в качестве дезорганизатора, искажающего процесс восприятия.

2. Соотношение способов восприятия и личностной организации субъекта (Г. Виткин, 1954, 1962, 1964, 1965; Е. Френкель-Брунсвик, 1949, 1950; Т. Адорно с соавторами, 1950; Ч. Смок, 1955; С. Буднер, 1962 и др.). В работах этого направления основное внимание уделяется анализу характерных способов восприятия ("перцептивная зависимость/независимость от поля", "непереносимость неопределенности") в связи с теми или иными личностными переменными и структурой личности в целом; подчеркивается подчеркивается роль "тотального" прошлого опыта, способов социального сотрудничества, формирующих у человека постоянные, характерные и даже предсказуемые способы восприятия.

3. Влияние установки на протекание и содержание перцептивного процесса; с одной стороны сюда нужно отнести работы ряда зарубежных авторов, которые рассматривает установку в качестве динамического начала, специфической детерминанты активности восприятия (Дж. Гибсон, 1941; Ф. Олпорт, 1955 П. Фресс, 1959 и др.) с другой стороны - представления отечественных психологов, выделяющих понятие установки на уровне общей теории деятельности (Д.Н. Узнадзе, 1961, 1966 И.Г. Бжалава, 1965; А.С. Прангдщвили, 1967; З.И. Ходжава, I960; Н.Л. Элиава, 1961; М.И. Чхартишвили, 1966, 1971). Установка трактуется этими авторами в качестве модуса личности и механизма восприятия.

Таким образом, проблема личностной активности в процессе восприятия разрабатывалась представителями самых разных психологических направлений. Значительным недостатком зарубежных исследований в этой области является неоднородность, а порой - противоречивость теоретических и методологических позиций авторов, пытающихся синтезировать понятия гештальтпсихологии и психоанализа.

4. Методика «Исключение четвертого»: направленность, проведение, форма протокола, интерпретация.

Методологические проблемы исследования галлюцинаций (Рубинштейн С.Я.) Одним из наиболее часто встречающихся симптомов расстройства психики при душевных заболеваниях являются галлюцинации.

Галлюцинациями в психиатрии называют ложные восприятия. Больные видят образы, предметы, которых нет, слышат речь, слова, которые никем не произносятся, чувствуют запахи, которых в действительности нет. Галлюцинаторный образ может быть различной модальности. Еще Е. Эскироль писал, что галлюцинант — это "человек, имеющий внутреннее убеждение, что он что-то воспринимает, тогда как извне нет никакого объекта, способного вызвать это восприятие" (цит. по: В. А. Гиляровский [55]). Это определение Эскироля легло в основу положения, принятого в психиатрии, о том, что галлюцинации возникают без наличия раздражителя.

В психиатрии принято различать понятия иллюзии или галлюцинации. При иллюзорном восприятии имеется раздражитель, но у больного возникает его искаженное восприятие.

В зависимости от наличия или отсутствия раздражителя обманы чувств относятся к категории иллюзий или галлюцинаций.

Содержание характера галлюцинаций различно: они могут быть нейтральными, тогда больные спокойно реагируют на них. Галлюцинации могут носить императивный характер: "голос приказывает" больным что-то сделать. Так, одной больной голос "приказал" сжечь свои вещи; другой больной (кассирше) голос "приказал" выбросить деньги; "голоса" бывают устрашающими: они угрожают убить. Под влиянием этих образов, голосов больные совершают те или иные поступки (например, упомянутые больные действительно сожгли вещи, выбросили деньги).

Больные относятся к галлюцинаторным образам как к реально воспринимаемым объектам, словам. Поведение больных часто определяется именно этими ложными восприятиями; нередко больные отрицают наличие галлюцинаций, но их поведение выдает, что они галлюцинируют. Так, беседуя с врачом, больной вдруг говорит "голосу": "Не мешай, видишь, я занят". Другой прогоняет "мышей", которые якобы ползут по его рукаву (при белой горячке). При обонятельных галлюцинациях больные отказываются от еды: "Пахнет бензином, керосином, гнилью".

Больные, как правило, не могут отличить галлюцинаторные образы от образов, получаемых от реальных предметов. Галлюцинаторный образ проецируется вовне. Больной, страдающий галлюцинациями, может точно указать местонахождение галлюцинаторного образа. Он говорит о том, что этот образ находится "направо", что "машина стоит перед окном". Галлюцинаторный образ, как правило, чувственно окрашен: больные различают тембр "голоса", принадлежность его мужчине, женщине, они видят окраску, яркую, темную, маленьких или больших животных. Эта яркая чувственность, проекция вовне мешают наступлению коррекции и роднят галлюцинаторный образ с образом, получаемым от реальных предметов. Галлюцинаторный образ возникает непроизвольно, больной не может его вызвать, не может от него избавиться, галлюцинации возникают помимо его желаний, волевых усилий.

И наконец, возникновение галлюцинаторного образа сопровождается отсутствием подконтрольности. Больного невозможно убедить в том, что галлюцинаторного образа не существует. "Как же вы не видите, — возражает больной на уверения врача, — ведь вот стоит собака, вон там, в правом углу, уши подняты, шерсть рыжая, ну вот, вот", или: "Как же вы не слышите, ведь вот совершенно ясно мужской голос приказывает мне: подыми руку, подыми руку, — это голос курильщика с хрипотцой". Убеждать галлюцинанта бесполезно — болезненный симптом проходит лишь с улучшением общего состояния.

Описанию галлюцинаций посвящен ряд работ как отечественных, так и зарубежных психиатров. Однако во всех этих работах объяснение этого симптома, так же как и других психопатологических симптомов, всегда осуществлялось, как отмечает Ю. Ф. Поляков [150], в виде анализа конечного результата результата продуктов психической деятельности; сам же процесс, который этот продукт производит, не изучался.

Для психологов представляет интерес вопрос о природе обманов чувств. Может ли возникнуть образ предмета без наличия какого-то внешнего объекта или нет? Этой проблеме, имеющей психологическое и методологическое значение, посвящено экспериментальное исследование С. Я. Рубинштейн, на котором мы ниже остановимся подробнее.

Вопрос о механизмах галлюцинаций ставился неоднократно. Одни авторы понимали галлюцинации как спонтанный продукт нарушения рецепторов; другие — подчеркивали в возникновении галлюцинаций роль отдельных нарушенных участков центральной нервной системы; третьи — видели механизмы галлюцинаций в интенсификации представлений. Близкими к последней концепции являются взгляды Е. А. Попова, выдвинувшего тормозную теорию галлюцинаций.

Основой для этой теория послужили высказывания И. П. Павлова о том, что галлюцинации возникают при наличии гипнотической парадоксальной фазы. Действительно, ряд клинических фактов говорит о наличии тормозного состояния в коре больных. Выявилось, что галлюцинаторные образы усиливаются при засыпании и в момент пробуждения; с другой стороны, прием таких стимулирующих лекарств, как кофеин, фенамин, ослабляет галлюцинирование, в то же время прием тормозящих, например брома, активизирует галлюцинаторный процесс.

Исходя из того положения, что при парадоксальной фазе слабые раздражители приобретают большую силу, чем сильные, А. Е. Попов считал, что представления под влиянием гипноидных фаз интенсифицируются и проецируются как реальные предметы в пространство.

Однако, как замечает С. Я. Рубинштейн [164], прибавление гипноидных фаз не сделало теории интенсификации представлений более убедительной, так как представления не существуют сами по себе вне рефлекторного процесса. Автор правильно указывает, что диалектико-материалистическая теория рассматривает психическую деятельность как отражение действительности, что все формы деятельности человека представляют собой отражение бесчисленных воздействий реальных раздражителей. Тот факт, что в большинстве случаев невозможно установить непосредственную связь между галлюцинацией и объектом, еще не говорит о его отсутствии. С. Я. Рубинштейн отмечает, что связи между объектом и возникающим образом могут быть сложно замаскированы или опосредованы, они могут представлять собой связи следового порядка, но положение, что первоначальной причиной всякого психического акта является внешнее раздражение, относится и к нарушенной деятельности анализатора. Для доказательства своей гипотезы С. Я. Рубинштейн разработала следующую методику: больным предлагались записанные на магнитофонной ленте слабо различимые звуки, которые носили предметный характер (шелест бумаги, бульканье воды), характер других являлся неопределенным.

В то время как здоровые испытуемые различали источники звуков, у больных, страдающих или страдавших раньше галлюцинациями, эти эксперименты вызывали обманы слуха. С. Я. Рубинштейн описывает, как одна больная слышала при звуке шелеста бумаги слова: "Ты дрянь, ты дрянь..." Другая слышала рыдания; больной, в прошлом моряк, "слышал" звон склянок, прибой моря. Поведение больных, их действия, суждения были ответными на ложно воспринимаемые звуки. У некоторых больных ложные образы сохраняли известную, хотя и искаженную, связь с источниками звука, у других больных эти связи оказались зафиксированными стереотипными связями. С. Я. Рубинштейн приходит к выводу, что одним из важных патогенетических условий формирования галлюцинаций является. затрудненность прислушивания и распознавания звуков [164].

О правомерности положения о том, что затруднения деятельности анализатора облегчают или даже вызывают обманы чувств, говорят факты возникновения галлюцинаций у здоровых людей. В научной литературе описаны случаи, когда галлюцинаторные переживания возникали: 1) в условиях сенсорного дефицита (у водолазов, у людей в барокамерах); 2) у слабовидящих и у слабослышащих (но не у слепых и не у глухих).

Эти факты свидетельствуют о том, что условия, затрудняющие прислушивание, приглядывание, вызывающие усиленную ориентировочную деятельность анализаторов, способствуют возникновению галлюцинаций. В генезе зрительных галлюцинаций играют также роль сенестопатии, оптико-вестибулярные нарушения проприо– и интерорецепции. Г. А. Абрамович описал больную у которой было ощущение, что ее голова раздувается, правый глаз становится больше; во время этих пароксизмальных припадков у нее возникали зрительные галлюцинации.

Таким образом, в сложном патогенезе галлюцинаций большую роль играет изменение деятельности внешних и внутренних анализаторов. На основании полученных экспериментальных данных С. Я. Рубинштейн с полным правом утверждает, что неправомерно определять галлюцинации как ложные восприятия подчеркивается роль "тотального" прошлого опыта, способов социального сотрудничества, формирующих у человека постоянные, характерные и даже предсказуемые способы восприятия.

3. Влияние установки на протекание и содержание перцептивного процесса; с одной стороны сюда нужно отнести работы ряда зарубежных авторов, которые рассматривает установку в качестве динамического начала, специфической детерминанты активности восприятия (Дж. Гибсон, 1941; Ф. Олпорт, 1955 П. Фресс, 1959 и др.) с другой стороны - представления отечественных психологов, выделяющих понятие установки на уровне общей теории деятельности (Д.Н. Узнадзе, 1961, 1966 И.Г. Бжалава, 1965; А.С. Прангдщвили, 1967; З.И. Ходжава, I960; Н.Л. Элиава, 1961; М.И. Чхартишвили, 1966, 1971). Установка трактуется этими авторами в качестве модуса личности и механизма восприятия.

Таким образом, проблема личностной активности в процессе восприятия разрабатывалась представителями самых разных психологических направлений. Значительным недостатком зарубежных исследований в этой области является неоднородность, а порой - противоречивость теоретических и методологических позиций авторов, пытающихся синтезировать понятия гештальтпсихологии и психоанализа.

Клиническая и психологическая классификации нарушений памяти. Существуют несколько классификаций нарушений памяти.

I. Клиническая классификация. Создана, понятное дело, психиатрами. Критерии разделения видов нарушения памяти феноменологический и умозрительный. 

1. Дисмнезии. Виды расстройств памяти по типу дисмнезии:

1. Гипермнезия. Это кратковременное усиление обострение памяти. Больной вспоминает давно забытые достаточно крупные эпизоды своего детства или юности в мельчайших подробностях, воспроизводит наизусть целые страницы когда-то прочитанных, но давно забытых произведений. Также улучшается способность к запоминанию, больной запоминает дословно буквально целые страницы сложного научного текста и т.п. (наблюдается обычно при опухолях гипоталамуса). В целом, состояние гипермнезии отмечается при маниакальном синдроме, при некоторых бредовых состояниях, наркомании. По миновании болезненного состояния гипермнезия проходит.

2. Гипомнезия – это снижение памяти (удел всех людей в пожилом возрасте). Больной с трудом запоминает новые имена, даты, забывает детали происходивших событий, не может без специального напоминания воспроизвести сведения, хранящиеся глубоко в памяти. Наиболее частая причина гипомнезии – широкий круг органических (особенно сосудистых) заболеваний мозг, в первую очередь атеросклероз. Однако гипомнезия бывает обусловлена и преходящими функциональными расстройствами психики, напр. состоянием утомления (астенический синдром).

2. Амнезия. Амнезия – это отсутствие памяти. Занимает более значительное место в клинике психических заболеваний. Амнезия:

• Общая: распространяется на достаточно большой временной период.

• Частичная: касается лишь каких-то определенных воспоминаний. Пр.: переводчик восточных языков после ЧМТ напрочь забыл на полгода японский язык, которым свободно владел ранее, но который откровенно не любил. Его же любимый корейский язык совершенно не пострадал.

Виды амнезии («великолепная семерка»):

1. Ретроградная амнезия – отсутствие памяти на период ДО начала заболевания (напр.: больной, получивший ЧМТ, может забыть всё, что происходило с ним в течении недели до получения травмы).

2. Антероградная амнезия – потеря памяти на период после возникновения заболевания. Продолжительность как ретро-, так и антероградная амнезия может варьироваться от нескольких часов до нескольких месяцев.

3. Ретроантероградная амнезия – охватывает более менее длительный период выпадения памяти и до и после.

4. Фиксационная амнезия – неспособность больного удержать и зафиксировать поступающую информацию. Все, что ему говорят, что происходит вокруг него, воспринимается адекватно, но не удерживается в памяти (отсутствует фиксация поступающей информации) и спустя несколько минут, а то и секунд больной полностью забывает об этом. Бывает при амнестическом синдроме алкогольного или травмотического генеза.

5. Прогрессирующая амнезия. Она характеризуется, как и гипомнезия, постепенным ослаблением памяти. Закон Рибо. В первую очередь страдает механическая память на имена, номера телефонов, точные даты, важные жизненные события; таким образом, память ослабевает от настоящего к прошлому.

6. Тотальная амнезия – выпадение из памяти всей информации, которая только была у больного, включая даже сведения о себе. Такой больной не знает как его зовут, сколько ему лет, где он живет, есть ли у него родители, другими словами, он не помнит ничего. Причины тотальной амнезии: ЧМТ (особенно в военных условиях), функциональный заболевания (при выраженных стрессовых ситуациях).

7. Истерическая амнезия – провалы в памяти, касающиеся неприятных, невыгодных для больного фактов и событий. Развивается по типу вытеснения не только у больных, но и у здоровых, но акцентуированных по истерическому типу личности.

   3. Парамнезии. Парамнезия – это обман, провал памяти, который заполняется определенной информацией. Типы парамнезий:

1. Конфабуляции – это замещение провала памяти вымыслами фантастического характера, в которые больной верит абсолютно. Пр.: больной 80 лет (выраженный церебросклероз), сообщает, что его только что допрашивали одновременно Малюта Скуратов и Иван Грозный. Попытки доказать ему, что оба вышеуказанных персонажа давно мертвы, оказались тщетными.

2. Псевдореминисценции – это замещение провалов памяти информацией и реальными фактами из жизни больного, но значительно смещенными во времени. Пр.: больной со старческим слабоумием, находящийся в больнице около 6 месяцев, бывший до болезни прекрасным преподавателем математики, утверждает, что он только что проводил занятия по тригонометрии в 10 классе.

3. Криптомнезии – провалы памяти, заполняемые информацией, источник которой больной забывает: он не помнит, на Яву или во сне произошло то или иное событие, а вычитанное в книгах или услышанные от кого-то мысли считает своими собственными. Пр.: Арестова приходит на семинар и говорит: я сочинила новое стихотворение «Я помню чудное мгновение», все попытки студентов убедить её в том, что автором является А.С. Пушкин, оказались тщетными.

II. Клинико-психологические классификации.

1. Нейропсихологическая классификация. Предложена А.Р. Лурия и Н.К. Корсаковой. В основе – концепция 3-х блоков мозга.

1. Модально-неспецифические формы памяти. Здесь важен тонус коры, если он снижен или отсутствует – появляются такие нарушения. Милнер: двустороннее поражение гиппокампа приводит к амнестическому (корсаковскому) синдрому. Поражение медиальных отделов (гипофиз, мамиллярные тела и т.д.) приводит к антероградной амнезии, т.е. к неспособности сохранять следы опыта + нарушения сознания. Свойства этих нарушений памяти:

• Модально-неспецифический характер

• Такие нарушения проявляются как в непреднамеренном запечатлении, так и в специальной произвольной мнестической деятельности.

• Грубые нарушения сознания.

Корсаковский синдром: следы не стираются, а не могут быть извлечены вследствие интерференции; если пауза не заполнена, то больной может сохранять ряд слов довольно долго. Контаминации: «В саду… На опушке охотник убил волка». Повторение материала, не приводит ни к каким результатам: патологически повышенное взаимное торможение.

2. Модально-специфические формы памяти. Зрительная, слухоречевая, музыкальная, тактильная, двигательная, эмоциональная (?) и др. память. Нарушение этого типа памяти наблюдается при поражении анализаторов. Возможна диссоциация между нарушенной памятью и сохранным гнозисом. 1. Слухоречевая память (базис: акустико-мнеситическая афазия). 2. Зрительноречевая память (базис: оптико-мнестическая афазия – не могут назвать предмет, зная о его функциях). Это все ЛП. ПП: 3. Амузия, в которых объединяются и гностические, и мнестические дефекты. 4. Агнозия на лица, в которых также объединены и гностические, и мнестические дефекты. 5. ТРО: пространственная и цветовая память, на фоне сохранного гнозиса.

3. Нарушение памяти как мнестической деятельности. Псевдоамнезии: поражение лобных долей. Непроизвольный уровень сохранен (есть узнавание), но произвольный нарушен. Эксперимент. 1. предлагаем ряд слов или картинок → больной стереотипно повторяет → заучивания нет – плато → больной должен учитывать свой результат и сообразно ему менять свой уровень притязания → больно все равно инертно повторяет все, что есть.

2. Патопсихологическая классификация. Предложена Б.В. Зейгарник.

   • Нарушение разных уровней памяти: неопосредованной или опосредованной (см. вопрос № 23, 26, 43).

   • Нарушение динамики мнестической деятельности. Характерно при ЧМТ, интоксикациях и проч. диффузных поражениях мозга. Колебания мнестической деятельности: методика 10 слов – первое предъявление 8 слов, второе – 3, третье – 7 (ломаная кривая запоминания). Такая лабильность и прерывистость характерна для всей психической деятельности (и интеллектуальной, и перцептивной, и эмоциональной и др.). Т.о., страдает умственная работоспособность в целом, и ее мнестический аспект в частности (подробнее см. вопрос № 32). Важно: опосредование улучшает воспроизведение! НО часто наблюдается следующий парадоксальный факт: больные так концентрируются собственно на рисовании (методика «Пиктограммы»), что задача запомнить уходит и потом они не могут воспроизвести заданного слова!

   • Нарушение мотивационного компонента памяти. Экспериментальная схема: «эффект Зейгарник». Известно, что у здоровых испытуемых незавершенные действия воспроизводятся на 90% лучше, чем завершенные (ВН / ВЗ = 1,9). Почему? У любого здорового испытуемого ситуация опыта вызывает какое-то личностное отношение: или он хочет в ситуации эксперимента проверить свои возможности, или они хотят «похвастаться» перед экспериментатором, или мотив экспертизы связан с чувством долга и ответственности. Если намерение остается неосуществленным, т.е. действие грубо прерывается, возникает некая аффективная активность («динамическая система», по К. Левину, «установка», по Д.Н. Узнадзе), которая проявляет себя именно в воспроизведении. У больных мы видим следующее:

     • Шизофрения: ВН / ВЗ = 1,1

     • Астенический синдром: ВН / ВЗ = 1,2

     • Эпилепсия: ВН / ВЗ = 1,8.

Вывод: разная патологии мотивационной сферы в мнестической деятельности больных разных категорий.

Методика «Корректурная проба»: направленность, проведение, интерпретация. Корректурная проба (тест Бурдона). Задача больного в бланке вычеркнуть все буквы «К» и «Р». Каждую минуту, ровно по секундомеру, экспериментатор ставит штрих там, где в данный момент больной держит карандаш. Данные сверяются с ключом и обрабатываются: строится графики, где совмещены 2 кривые: изменение скорости работы (по количеству знаков, просмотренных в единицу времени) и изменение точности (по количеству ошибок в те же интервалы). Психически здоровые молодые люди при десятиминутной работе допускали 1-13 ошибок, а больные с диффузными поражениями мозга – 40-60 ошибок. Число ошибок нарастает к концу работы по мере утомления!

Модификации корректурной пробы. Пр.: 1) Надо букву «К» обводить в кружок, букву «О» зачеркивать слева направо, а букву «Д» справа налево. 2) Тест колец Ландольта: нужно зачёркивать маленькие подковки, обращенные в ту или иную сторону.

Классификация видов нарушений сознания в психиатрии. Нарушения сознания — расстройства сознания, приводящие к нарушению адекватного отражения объективной реальности. Существуют различные патологически выраженные нарушения сознания. 

Психопатология изучает расстройства сознания, наступающие вследствие соматической, психической болезни или иных нарушений психической деятельности. Физиологической основой сознания, по И. П. Павлову, является деятельность определенного участка коры большого мозга (творческого отдела больших полушарий), обладающего в данный момент, при данных условиях оптимальной возбудимостью. В психопатологии основным признаком расстройства сознания считают дезориентировку различной степени.

Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;

2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;

3) разные степени бессвязности мышления;

4) затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Оглушенность — характеризуется ограничением словесно - речевого контакта, повышением порога восприятия внешних раздражителей – звуковых, световых, болевых, снижением собственной двигательной активности. При глубокой оглушенности появляется сонливость, нарушение ориентации во времени и месте, возможно выполнение лишь простых инструкций. Возможно сочетание оглушенности с галлюцинациями, бредом, расширением зрачков, тахикардией, тремором, повышением артериального давления. Наиболее частой причиной такого делирия (психического расстройства, протекающего с нарушением сознания) бывает злоуотребление алкоголем, высокая температура тела, интоксикация некоторыми лекарственными препаратами (психостимуляторами, антидепрессантами, седативными), онкология, тяжелые нейроинфекции (менингит), черепно-мозговые травмы. 

Сопор — более тяжелое нарушение сознания, когда сохраняются только  защитные реакции, открывание глаз в ответ на болевые, звуковые и другие раздражители, эпизодический кратковременный минимальный словесный контакт — больной по просьбе врача открывает глаза, поднимает руку.

Кома – полное выключение сознания. По степени тяжести разделяется на три степени – умеренная, глубокая и запредельная. Кома может развиться при сахарном диабете, заболевании почек, сердца, мозговом инсульте, черепно-мозговой травме, отравлении. Диагностика причины развития ком и их лечение – работа профессионалов – реаниматологов. Оценивается глубина кома по специальной шкале ком – Глазго, в которой учитываются зрительные, речевые, двигательные реакции. Диапазон баллов: 15 – ясное сознание, 3 – 4 балла – кома № степени. Задача окружающих просто быстро вызвать скорую помощь и доставить больного с любым нарушением сознания в больницу.

Помрачения сознания – дезинтеграция, извращение психической деятельности, при котором отражение мира искажается. При онейроидном помрачении сознания больной отрешен от реальных событий, переживает фантастические угрожающие иллюзорные события. При делириозном помрачении присутствуют истинные зрительные галлюцинации при сохранении ориентации в самом себе. При аментив аментивном помрачении происходит тотальное нарушение всех психических процессов. Помрачения сознания – это область исследований психиатра.

Обнубиляция — легкое нарушение сознания. Сознание на несколько секунд или минут как бы затуманивается, заволакивается легким облачком. Ориентировка в окружающем и собственной личности не нарушается, амнезии после болезненного расстройства не наступает.

Сомноленция (сонливость). Это более длительное (часы, реже дни) состояние, напоминающее дремоту. Ориентировка при этом не нарушена. Чаще возникает на фоне интоксикации (отравление алкоголем, снотворными и др.).

Оглушение сознания — повышение порога чувствительности для всех внешних раздражений. Восприятие и переработка информации затруднены, больные равнодушны к окружающему, обычно неподвижны. Оглушение бывает различной степени выраженности и наблюдается при крупозном воспалении легких, перитоните, нейроинфекциях, при анемии, тифах и др.

Онейроид (сноподобное нарушение сознания) характеризуется — яркими фантастическими переживаниями, переплетающимися с частичным восприятием объективной реальности, неполной, чаще двойной ориентировкой в месте, времени и собственной личности. Больной как бы погружается в мир фантастических грез, подобных сну. При этом он спокоен и как бы смотрит на происходящее со стороны. Характерна мимика больных: она то отрешенно-грустная, то «зачарованная». Глаза чаще закрыты или полузакрыты. Если попытаться вступить с больным в контакт, то он может рассказать о своих видениях и в то же время сообщить свое имя и номер палаты (двойная ориентировка). Воспоминания о пережитом сохраняются. О наиболее острых болезненных расстройствах больные рассказывают красочно. Встречаются онейроидные нарушения сознания при острых эндогенных психозах, некоторых инфекционных заболеваниях.

Делирий — нарушение ориентировки в месте, времени и окружающей обстановке при условии сохранения ориентировки в собственной личности. Типичным является появление зрительных и слуховых галлюцинаций, обычно устрашающего характера. Эти расстройства сопровождаются психомоторным возбуждением: больной испытывает страх, тревогу, пытается обороняться, спасаться бегством. В остром состоянии больные представляют определенную опасность для окружающих. После выхода из болезненного состояния у больных сохраняется частичное воспоминание о пережитом. Наиболее часто делирий наблюдается при алкоголизме, в быту квалифицируется как «белая горячка».

Сумеречное помрачение сознания. Сочетание глубокой дезориентировки в окружающем с сохранением взаимосвязанных действий и поступков, сопровождается галлюцинациями и сильным аффектом страха, злобы, тоски, появляется стремление к агрессивным действиям. Напоминает состояние человека, находящегося в сумерках, когда он видит только небольшой круг слабо освещенных окружающих предметов. При таких состояниях сознание как бы скользит, вниманиеостанавливается лишь на отдельных явлениях. Больной плохо ориентирован в окружающем,самосознание его изменено. В поведении преобладают автоматизированные действия, внешне достаточно упорядоченные. Больной производит впечатление человека, глубоко погруженного в свои мысли и отгороженного от окружающего. Иногда могут развиваться галлюцинаторно-бредовые состояния, больной в страхе бежит или нападает на мнимых врагов. В таких случаях он опасен для окружающих. Сумеречное состояние возникает внезапно и также неожиданно может прекратиться, продолжается обычно от нескольких минут до нескольких часов, реже дней. Память о пережитом не сохраняется. Сумеречное состояние встречается при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

Псевдодеменция – остро или подостро возникающий вариант истерической реакции, проявляющийся в своеобразном расстройстве сознания, в котором пациент демонстрирует мнимое снижение интеллекта, соответствующее примитивным представлениям о слабоумии: бессмысленно вытаращенные глаза, «дурацкое» лицо, ответы мимо поставленных вопросов и мимодействия в ответ на самые простые просьбы, поведение «веселого придурка» и т.д. Встречается как правило в ситуациях угрожающих наказанием или возмездием. Проходит без лечения.

Нарушения динамики мнестической деятельности.

Нарушения опосредованной памяти при эпилепсии. Пиктограмма:

Как правило, здоровые испытуемые даже с неполным средним образованием легко выполняют задание. Даже в тех случаях, когда оно вызывает известную трудность, достаточно привести пример того, как его можно выполнить, чтобы испытуемые правильно решили предложенную задачу.

Г. В. Биренбаум, исследовавшая при помощи этого метода нарушение понятий у душевнобольных, указывала, на основную трудность интеллектуальной операции при выполнении задания по методике пиктограмм: круг значений слова шире, чем то одно, которым можно обозначить рисунок. Вместе с тем и значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. Именно в этом умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения; И хотя эта операция опосредования производится довольно легко даже здоровыми подростками, при патологических изменениях мышления создание таких условных связей бывает затруднено.

Само задание создать условную связь при запоминании слова вызывает известные трудности уже по тому, что в создании рисунка заключен момент условности, требующий известной свободы мыслительных операций. С другой стороны, условность рисунка может стать столь беспредметной и широкой, что она перестает отражать реальное содержание слова; условность рисунка способствует актуализации латентных свойств предметов.

Проблеме нарушений опосредованного запоминания посвящена работа Л. В. Петренко. Предметом исследования было выявление и анализ тех многообразных звеньев, нарушение которых лежало в основе патологии процесса опосредования, выявление факторов, "ответственных" за невозможность использования вспомогательных средств, оперирование которыми меняет структуру мнестических процессов и делает их специфически человеческими. Ею были исследованы больные эпилепсией (эта группа состояла из 2 подгрупп — больных "симптоматической эпилепсией" и больных "эпилептической болезнью") и больные с локальными поражениями мозга (больные с дисфункцией медиобазальных отделов лобных долей мозга и больные с поражением гипофиза и прилегающих к нему областей). В качестве методических приемов была использована методика непосредственного заучивания слов и методика опосредованного запоминания (по А. Н. Леонтьеву и А. Р. Лурия).

Основным результатом работы Л. В. Петренко было установление снижения эффективности опосредованного запоминания по сравнению с непосредственным запоминанием у определенной группы больных — факт, вступающий в противоречие с результатами, полученными при исследовании здоровых людей, взрослых и детей (А. Н. Леонтьев). При этом у разных групп больных опосредованная память нарушалась неодинаково: если у больных симптоматической эпилепсией опосредование лишь в некоторой степени способствовало повышению результативности запоминания, то в группе больных эпилептической болезнью введение опосредования даже препятствовало воспроизведению, снижало его продуктивность.

Для объяснения этого явления Л. В. Петренко обратилась к анализу того, как осуществляется деятельность опосредования. Главным показателем, позволившим судить о том, в какой степени используются различные средства, совершенствующие структуру запоминания, служил анализ связей, создаваемых больными при исследовании опосредованной памяти.

Л. В. Петренко выделила две категории связей, устанавливаемых больными эпилепсией при применении методики А. Н. Леонтьева. Первая из Них включила связи по значению, при установлении которых больные руководствовались объективными свойствами предметов и явлений, их общественно зафиксированным значением. Первым параметром, образующим связи второго вида, был внешний момент — впечатление испытуемого, на которое влияли либо особенности предъявления материала, либо эмоциональные субъективные факторы.

Вторым параметром явился динамический аспект процессов опосредования, анализ его временных характеристик. Он мог быть: а) динамически адекватным, основанным на последовательном оперировании отдельными элементами; б) нецеленаправленным, при котором больные не останавливались на выделенном опосредствующем звене, а продолжали "нанизывать" детали, перечислять второстепенные свойства элементов связи. В качестве третьего параметра изучения опосредованной памяти был принят анализ самого процесса воспроизведения.

Наиболее частым феноменом при ошибочном воспроизведении в обеих группах больных было название слов и фраз, отражающих значение самого используемого средства: воспроизведение актуализировало то, что должно было послужить только связывающим звеном, переходным моментом от заданного слова к выбираемой карточке и, наоборот, от карточки к слову.

Была высказана гипотеза, что нарушение опосредованного запоминания обследованных групп связано со своей структурой нарушенной деятельности больных. Выявленная с помощью детального экспериментального исследования (с помощью методики "классификация предметов", метода исключения, счета по Крепелину, исследования уровня притязаний, процесса насыщения и т.д.) общая психологическая характеристика исследованных больных подтверждает ее гипотезу. Если у больных симптоматической эпилепсией нарушения опосредования были связаны с колебаниями их работоспособности, то у больных эпилептической болезнью они объяснялись повышенной инертностью, гипертрофированным желанием отобразить все детали. 

Память психически больных может оказаться нарушенной со стороны ее динамики. Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают и воспроизводят материал, однако, спустя короткое время, не могут этого сделать. На первый план выступают колебания их мнестической деятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов (при десяти предъявлениях) и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя будет носить ломаный характер. 

Мнестическая деятельность больных носит прерывистый характер. Нарушается ее динамическая сторона. Подобные нарушения памяти встречаются у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга, у больных, перенесших травмы головного мозга (в отдаленном периоде болезни), при некоторых интоксикациях. Заслуживает внимания тот факт, что подобные нарушения динамики мнестической деятельности редко выступают у больных в виде изолированного моносимптома. Экспериментально-психологическое исследование выявляет лабильность всех форм их деятельности, их познавательной и эффективно-эмоциональной сфер.

При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания цели, последовательности суждения, часто обнаруживается нестойкость умственной продукции больных. Так, в опыте на "классификацию предметов" колебания умственной деятельности могут проявиться в чередовании обобщенных и ситуационных решений.

Таким образом, нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является не нарушением памяти в узком смысле слова, а индикатором неустойчивости умственной работоспособности больных в целом, ее истощаемости. Можно предположить, что нарушение динамики мнестической деятельности является особым частным случаем проявления истощаемости умственной работоспособности больных, проявлением ее неустойчивости.

Следует отметить, что одним из показателей нарушений динамики мнестической деятельности является возможность ее улучшения при применении средств опосредования. В повседневной своей жизни больные сами прибегают к такому способу. Однако в некоторых случаях выступили парадоксальные факты: операция опосредования (например, метод пиктограмм) приводила не к улучшению, а к ухудшению процесса воспроизведения. Известно, что акт опосредования своих действий является адекватным свойством психической деятельности зрелого человека, что одним из показателей развивающейся психики ребенка является формирование умения опосредовать свои действия. Однако это опосредование не заслоняет собой содержания деятельности. Несмотря на то что акт опосредования отвлекает на себя усилия человека, оно (это опосредование) не разрушает ни усвоения и восприятия человека, ни логического хода его суждений, умозаключений. У исследованных нами группы больных акт опосредования приводил к парадоксальному явлению — он мешал их основной деятельности. У них возникала чрезмерная тенденция к опосредованию, больные были чрезвычайно озабочены нахождением условного обозначения, они опасались, что рисунок не окажется достаточным для запоминания слов. "Как бы мне точнее изобразить — я еще нарисую". В результате больные воспроизводили опосредованные слова лишь приблизительно: процесс произведения становится недифференцированным. Очевидно, усилия, которые больной прилагал для совершения операции опосредования, приводили к еще большей истощаемости и без того ослабленного состояния бодрственности корковых процессов больного.

Нарушение динамики мнестической деятельности может выступить и как следствие аффективно-эмоциональной неустойчивости. Аффективная дезорганизация больного, часто сопутствующая многим органическим заболеваниям (посттравматического, инфекционного и другого генеза), может проявиться в забывчивости, неточности усвоения, переработки и воспроизведения материала. Точно так же может действовать и эффективная захваченность больного, приводящая к забыванию намерений, недифференцированному восприятию и удержанию материала. Во всех случаях может оказаться измененным именно динамический компонент памяти.

Правильная квалификация нарушений динамики мнестической деятельности, установление степени этих изменений имеют большое значение для самых различных разделов психиатрической практики, особенно при решении вопросов трудового восстановления и трудовых рекомендаций. Потерю своей работоспособности больные нередко объясняют снижением памяти, особенно часто такое объяснение применяется при снижении учебной успеваемости. Коррекционная работа в подобных случаях должна состоять либо в создании условий, предупреждающих наступление истощаемости, либо в нахождении путей, которые могут компенсировать невозможность удержания цели.

1. Методика «Счет по Крепелину: направленность, проведение, интерпретация. Счет по Крепелину. Больному предлагают складывать числа, напечатанные одно под другим, и записывать результат, отбрасывая десяток (5+7=12, пишем 2). Такая деятельность больного должна протекать до тех пор, пока экспериментатор не скажет «стоп!» (15 сек после начала).График работоспособности: сколько сложений выполнил больной за каждые 15 сек правильно и сколько допустил ошибок.

1.Виды нарушений работоспособности и внимания.

Нарушения внимания наблюдаются при разных психических и соматических заболеваниях.

При неврозах и шизофрении отмечается ухудшение активного внимания (концентрации, переключаемости, устойчивости). У больных с органическими заболеваниями и локальными поражениями головного мозга отмечаются повторы одного и того же действия, трудности в переключении, повышенная отвлекаемость, истощаемость внимания и др. У соматических больных (например, туберкулезом, при травматических или сосудистых заболеваниях и др.) отмечаются трудности концентрации внимания, замедленное врабатывание, трудности переключения, сужение объема внимания. При алкоголизации диэнцефальном синдроме отмечается снижение концентрации и устойчивости внимания. При эпилепсии отмечаются трудности переключения и снижение устойчивости внимания.

Б.В. Зейгарник пишет, что многие виды нарушения внимания есть частные нарушения умственной работоспособности, являющиеся следствием психических или соматических заболеваний.

Нарушение умственной работоспособности находит свое выражение в ряде проявлений и принимает нередко характер нарушений как бы отдельных процессов: памяти, колебаний внимания. Если таким больным предложить заучивать 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то последняя носит ломаный характер.

Аналогичные результаты были получены при исследовании больных пробой Крепелина. Кривая, изображающая количество допущенных ошибок, носит тоже ломаный характер, свидетельствуя о прерывности и лабильности продуктивности больных.

Подобные колебания выявляются как при исследовании сложных форм психической деятельности, так и при анализе элементарных ее проявлений, например при исследовании темпа сенсомоторных реакций. В дипломной работе В.И. Васильевой была использована для выявления особенностей темпа сенсомоторных реакций методика отыскания чисел на "таблице Шульте". Больному предлагалось последовательно пять таблиц, на которых были расположены вразброс числа от 1 до 25. Больной должен был показывать и называть числа по порядку.

Нарушение мотивационного компонента мышления. Нарушение мотивационного компонента (целенаправленности) мышления

Это нарушение регулирующей функции мышления, критичности, например, разорванность мышления (нарушение связи между различными понятиями, суждениями, в результате чего речь теряет смысл при сохранении грамматического строя), резонерство (пустые бесплотные рассуждения, не вытекающие из реальных фактов), патологическая обстоятельность (замедление перехода от одной мысли к другой, застревание на деталях и потеря конечной цели разговора).

При таких нарушениях у больного теряется объективное знание явлений, в результате чего у него появляются свои собственные представления о мире в виде навязчивых мыслей, сверхценных идей и различных видов бреда.

Навязчивые мысли (обсессии) – это мысли, возникающие непроизвольно и чуждые содержанию сознания в данный момент, часто они сочетаются с навязчивыми страхами. Больной обычно понимает болезненность этого явления, но преодолеть его не может.

Сверхценные идеи – это убеждения, которые возникли в результате реальных жизненных обстоятельств, но имеющие для больного неадекватно большое значение. Сверхценные идеи обычно захватывают больного полностью. Часто возникают сверхценные идеи ревности, борьбы за справедливость.

Бред – это ложные умозаключения и суждения, не соответствующие реальной действительности. Бред возникает при различных психических заболеваниях и больной не ощущает его болезненности, то есть не имеет критики к своему состоянию.

В норме мышление всегда предшествует действию – это придает действию смысл и целенаправленность.

+

1. Разноплановость мышления – суждения больных о каких-либо явлениях протекают в разных плоскостях. Больные не выполняют задания, хотя усваивают инструкцию, у них сохранны умственные операции сравнения, различения, обобщения, отвлечения. Действия больного лишены целенаправленности. Особенно четко разноплановость выступает в заданиях на классификацию предметов и исключение предметов.

2. Резонерство – «склонность к бесплодному мудрствованию», «словесная опухоль» (И.П. Павлов). Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремиться максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становиться аморфным, лишенным чёткого содержания. Обсуждая простые бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической интоксикацией). Психологические исследования. Т.о., с точки зрения психиатров – резонерство является патологией собственно мышления, однако психологические исследования (Т.И. Тепеницына) показали, что это нарушения не столько интеллектуальных операций, сколько личности в целом (повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое, даже самое незначительное явление под какую-то «концепцию»). Исследования показали, что неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к «оценочным суждениям». Аффективность проявляется и в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Иногда только одна интонация испытуемого позволяет расценить высказывание как резонерское (поэтому то, что описывается в учебниках, выглядит так блекло – нет эмоциональности интонаций). Типы резонерства при различной психической патологии:

1. Шизофреническое (классическое) резонерство.

2. Эпилептическое резонерство

3. Органическое резонерство

3. Нарушение критичности. Утеря целенаправленности мышления, поверхностность, незавершенность мышления; мышление перестает быть регулятором действий человека. С.Л.Рубинштейн: только в процессе мышления, при котором субъект более или менее сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, возможна ошибка и что «возможность осознать ошибку является привилегией мысли». В психопатологии критичность – критичное отношение к бреду, галлюцинациям, к другим болезненным переживаниям. У Зейгарник: критичность – умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

4. Ассоциативность мышления. Редкий феномен, встречающийся при поражении лобных долей мозга и глубокой шизофрении, приведшей к полному развалу мотивационной сферы. Характеризуется тем, что мышление детерминированно законами ассоциаций.

.Методика «Классификация: направленность, форма протокола, проведение, интерпретация. Классификация. 64 карточки с предметами. Больному предлагают, что к чему подходит. Делать, как считаете нужным. На втором этапе - сложить группу к группе. Больной должен называть группу - названием, процесс обобщения. На 3 этапе - оставить 2-3 группы. Подобрать группу к группе. Ориентир не по отдельным карточкам, а уже по группам.

Мышление. Снижения уровне обобщения нет, но адекватный характер суждения больных не был устойчивым (см. вопрос № 13). В методике «Классификация предметов» больные могут создавать одинаковые группы (забывчивость), включать предметы в неадекватные группы, но все эти нарушения корригировались экспериментатором.

Подобные нарушения возникают и в других сферах психического: фрагментарность восприятия, обеднение воображения, эмоциональные колебания. Нарушения УР наблюдаются во всех патопсихологических функциональных пробах, отличающихся сложностью, многоэтапностью, континуальностью (напр., проба «толкование смысла пословицы» не может этим похвастаться, однако если мы предъявим 100 пословиц, УР нарушится ).

Истощаемость: если в норме изменятся лишь количественная сторона деятельности (делаем медленно, но верно), то в патологии умственная деятельность искажается качественно!

Пресыщение: связано не с утомляемостью или истощаемостью, а с личностью! Эксперименты К. Левина и А. Карстен: надо было рисовать кружочки, через некоторые время, в процессе скучной монотонной работы возникало пресыщение, проявляющиеся в вариациях русинка кружочков и сопутствующих действиях (свист, пение и проч.). У больных (невротики, больные с прогрессивным параличом и астеническими состояниями) эффект пресыщения возникал в 2 раза раньше, чем у здоровых испытуемых.

Тенденции к чрезмерному опосредованию так же вызывают нарушение УР. Колебания УР → поиск «костылей», т.е. опосредование занимает всю деятельность → нарушения УР.

Общие деонтологические принципы деятельности патопсихолога.

Нарушения опосредованности и иерархии мотивов на примере алкоголизма.

В медицинской науке выделяют три основные стадии алкоголизма, которые характеризуются различными по тяжести нарушениями здоровья, а также количеством и особенностями употребления алкоголя. На первой начальной стадии больной страдает постоянной тягой к выпивке, у него формируется психическая зависимость, хотя серьезных нарушений в физиологическом плане еще не наблюдается. Зависимость характеризуется постоянными мыслями о застолье, радости при возможности выпить. Эти данные свидетельствуют о прогрессировании заболевания, отказ от алкоголя на данной стадии возможен, но требует большого усилия воли и профессиональной помощи.

Второй этап характеризуется возникновением наряду с психической и физической зависимости, которая выражается резкой негативной реакцией на отсутствие алкоголя. Больной испытывает боль, бессонницу, тремор, настроение сильно подавлено. На этой стадии обнаруживаются нарушения работы сердца, одышка, астма, язвенная болезнь и риск цирроза печени, нередки случаи преждевременной смерти от вышеперечисленных расстройств. На фоне облегчения абстиненции при приеме алкоголя влечение становится очень сильным, практически непреодолимым, разрушение личности идет быстрыми темпами, подтверждается это превращением поиска алкоголя в основной смысл жизни.

На третьей заключительной стадии отсутствует всякий контроль к выпивке, хотя из-за сильных расстройств здоровья алкоголь очень плохо переносится организмом, прием его становится более частым малыми порциями. Наблюдается резкое снижение интеллектуальных процессов, памяти, больные склонны исключительно к темам, касающимся алкоголя, могут возникать приступы «белой горячки» и других расстройств психики.

Далее из учебника Зейгарник:

Одной из адекватных моделей для анализа оказались нарушения личности, выступающие при хроническом алкоголизме.

В качестве методического приема в этой работе был применен предложенный нами в 1965 г. метод психологического анализа историй болезни в их сопоставлении с данными экспериментально- психологических исследований. При таком подходе имеют место две группы фактов: одна из них касается нарушения иерархии мотивов, другая — способа формирования новой потребности (патологической).Б. С. Братусь указывает, что это снижение идет в первую очередь по линии изменений в сфере потребностей и мотивов, разрушения преморбидных установок, сужения круга интересов. Экспериментально-психологическое исследование не обнаруживает грубых изменений познавательных процессов: больной справляется с заданиями, требующими обобщения, опосредования (классификации объектов, метод исключений, пиктограмма). Однако вместе с тем при выполнении экспериментальных заданий, требующих длительной концентрации внимания, умственных усилий, быстрой ориентации в новом материале, отмечается недостаточная целенаправленность сужений больного, некритичность: больной не всегда замечает допущенные им ошибки, а главное, не реагирует на исправления и замечания экспериментатора, легковесно их отмечает и не руководствуется ими в дальнейшей работе. В опыте на выявление "уровня притязаний" обнаруживается завышенная самооценка; вместе с тем кривая выбора заданий по сложности носит лабильный характер: переживание успеха и неуспеха у больного не выступает.

Из общей психологии мы знаем, что опосредованность потребностей, мотивов связана с их иерархическим построением. Чем больше опосредован характер мотивов и потребностей, тем выраженное их иерархическая связь. На эту закономерность указал в свое время и К. Левин, когда писал, что замещающее действие может проявиться, если мотивы иерархически построены (в терминологии К. Левина речь шла о "коммуникации квазипотребностей"). В этих случаях не происходит жесткой фиксации на средстве удовлетворения потребности.

Мы видим из историй болезни, как под влиянием алкоголизма у больных разрушается прежняя иерархия мотивов. Иногда у больных проявляется желание работать, стремление к общению с прежними друзьями, больной совершает какие-то действия, руководствуясь прежней иерархией мотивов, но все эти побуждения не носят стойкого характера. Главенствующим мотивом, направляющим деятельность больного, становится удовлетворение потребности в алкоголе. Перестройка иерархии мотивов больных особенно ярко проявляется в способе удовлетворения потребности в алкоголе и способе нахождения средств для ее удовлетворения.

Начинает выделяться ряд вспомогательных действий. На выполнение этих действий уходит со временем вся сознательная активность больного. В них отражается новое отношение к окружающему миру; это ведет к новым оценкам ситуаций, людей. С полным правом Б. С. Братусь подчеркивает, что со временем все проблемы начинают разрешаться через алкоголь, с его помощью, и алкоголь становится смыслообразующим мотивом поведения.

По мере того как в ходе болезни алкоголь становится смыслом жизни, прежние установки, интересы отходят на задний план. Работа перестает интересовать больных — она нужна только как источник денег. Семья из объекта забот становится тормозом на пути удовлетворения пагубной страсти. Здесь мы имеем дело с центральным пунктом личностной деградации, а именно с постепенным нарушением прежней, до болезни сложившейся иерархии потребностей мотивов и ценностей и формированием взамен ее новой иерархии. Оттесняются и разрушаются высшие потребности и установки личности. Как отражение этого процесса сужается круг интересов. Больные становятся инактивными, теряют свои прежние социальные связи с миром, ибо измененная алкоголем личность становится неадекватной этим связям. Поэтому и профессиональная линия больных снижается, и это изменение обусловлено в первую очередь не интеллектуальной деградацией, а изменением мотивов личности.

Изменение иерархии и опосредованности мотивов означает утерю сложной организации деятельности человека. Деятельность теряет специфически человеческую характеристику: из опосредованной она становится импульсивной. Исчезают дальние мотивы, потребность в алкоголизме переходит во влечение, которое становится доминирующим в жизни больного.

Изменения мотивационной сферы больных были обнаружены и в экспериментально-психологическом исследовании. Совместно с Б. С. Братусем мы провели сравнительное экспериментально-психологическое исследование больных с алкогольной энцефалопатией (II-III стадии алкоголизма, по А. А. Портнову) и больных с травматической энцефалопатией (больные, перенесшие тяжелую черепно- мозговую травму с массивными субарахноидальными кровоизлияниями, внутричерепными гематомами, очагами ушибов различной, преимущественно конвекситальной локализации). Характер нарушений познавательной деятельности обеих групп был схож. В ряде методик — счет по Крепелину, отыскивании чисел, корректурной пробе — можно было проследить общую для обеих групп больных динамику колебаний внимания, истощаемости психических процессов. В классификации предметов, исключении предметов, простых аналогиях и других методиках обнаруживалась недостаточность понимания абстрактных связей и отношений между предметами.

Однако при сходстве изменений познавательной деятельности уже в самом процессе экспериментального исследования выступили различия в поведении обеих групп больных. Больные с травматической энцефалопатией, как правило, интересовались оценкой своей работы, реагировали на замечания экспериментатора. Хотя больные стали после травмы более раздражительными, нередко вспыльчивыми, грубых нарушений структуры личности выявить не удалось. У них обнаружилась адекватная самооценка; под влиянием успешного или неуспешного решения задач у больных вырабатывался уровень притязаний,

Больные хроническим алкоголизмом, наоборот, в большинстве случаев были равнодушны к исследованию, не стремились исправить своих ошибок. Порой ошибочные решения проистекали не из-за собственно интеллектуального снижения, а из-за отсутствия отношения к исследованию. Нередко поведение больных хроническим алкоголизмом напоминало поведение больных с поражениями лобных долей мозга, как оно описано в работах Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурии, С. Я. Рубинштейн. Однако некритичность больных хроническим алкоголизмом имеет иную структуру, чем при лобных синдромах. Она более избирательна, сочетается с агрессией по отношению к тому, что мешает удовлетворению их патологической ведущей потребности. Некритичность "лобных" больных сочетается с беззаботностью, аспонтанностью. Глубокие изменения личности больных хроническим алкоголизмом проявились и в специальных исследованиях. Они обнаруживали повышенную самооценку, некритично переоценивали свои возможности, оспаривали оценку экспериментатора.

Таким образом, проведенный анализ изменений опосредованности и иерархии мотивов показывает, что они не выводятся непосредственно из нарушений мозга, а проходят длинный и сложный путь формирования, при котором действуют механизмы, во многом общие с механизмами нормального развития мотивов.

Методика «Простые аналогии: направленность, форма протокола, проведение, интерпретация. ОПИСАНИЕ Этот тест позволяет выявить особенности логических связей и отношений между понятиями.  Применяется для обследования лиц в возрасте от 10 лет и старше.  Методика заимствована из психологии труда. ОБРАБОТКА  Подсчитывается количество правильных и ошибочных ответов, анализируется характер установленных связей между понятиями – конкретные, логические, категориальные, фиксируется последовательность и устойчивость выбора существенных признаков для установления аналогий. По типу связей можно судить об уровне развития мышления у испытуемого – преобладании наглядных или логических форм. Обычно испытуемый усваивает порядок решения задач после 2-3 примеров. О неустойчивости, хрупкости процесса мышления, утомляемости можно судить в том случае, если испытуемый делает случайные ошибки 3-4 раза подряд, выбирая слово по конкретной ассоциации, а потом без напоминания решает правильным способом.

Теоретические основания патопсихологии. Так как патопсихология, несмотря на всю близость к психопатологии в практическом плане, остается психологической наукой, ее методологической базой является общепсихологическая теория. Как уже отмечалось, патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности в сопоставлении с нормой. Поэтому знания о сущности психики, правильное понимание проблемы ее происхождения и развития в норме, рассматриваемые общей психологией и психологией развития, являются базовыми для патопсихологии.

Как уже отмечалось, у истоков отечественной патопсихологии стоял В. М. Бехтерев, который, следуя естественнонаучным идеям И. М. Сеченова, дал четкие представления о предмете и задачах патопсихологии («патологической психологии» в первоначальном варианте). Представителями его школы были сформулированы основные принципы патопсихологического исследования, разработаны многие экспериментально-психологические методики исследования душевнобольных, широко используемые и по сей день, накоплен богатый материал о расстройствах психических процессов /6, 11/.

Также большой вклад в развитие методологии и практики патопсихологии внесли исследования А. Ф. Лазурского, введшего в психологию метод естественного эксперимента, который первоначально использовался в педагогической психологии, а затем стал применяться и в клинической психологии. Существенное влияние на становление патопсихологии оказали и работы Г. И. Россолимо, который предпринял прогрессивную на тот момент попытку введения в патопсихологию метода тестов как наиболее объективного метода исследования психики в нормальном и патологическом состоянии /11/. И хотя психометрический, исключительно количественный подход в дальнейшем был признан несостоятельным для решения задач патопсихологии, предложенный автором прием графического изображения «психологических профилей» до сих пор успешно используется в практике психодиагностического и патопсихологического исследования.

Несмотря на большое значение вышеперечисленных работ для развития патопсихологии как самостоятельной отрасли психологической науки и практики, в качестве ее фундаментальных теоретических основ выступают исследования выдающегося отечественного психолога Л. С. Выготского и его последователей (в первую очередь, А. Н. Леонтьева и А. Р. Лурии). Идеи Л. С. Выготского о природе и генезисе психики, сформулированные в 20-30-е гг. XX в. в рамках культурно-исторической теории развития высших психических функций, стали основополагающими для развития базовых отраслей отечественной психологии, таких, как общая психология, психология развития и возрастная (детская) психология, педагогическая психология.

Л. С. Выготский ввел в обиход современной психологии в качестве основного понятие высших психических функций (ВПФ). Согласно культурно-исторической теории происхождения человеческой психики, разработанной Л. С. Выготским, ВПФ являются продуктом исторического развития и имеют сложное строение. Хотя они возникают на основе элементарных психических функций, функционирование которых в большей степени определяется биологическими факторами, ВПФ социальны по природе, формируются прижизненно путем усвоения общечеловеческого опыта. Однако высшие психические функции не возникают путем одномоментного присвоения уже готовых данных в социальном опыте форм психического реагирования. Они развиваются, закономерно проходя через ряд этапов и становясь сложными психическими процессами, имеющими определенную структуру. Развитие высших психических функций осуществляется в процессе обучения, воспитания и общения с носителями культурно-исторического опыта.

Л. С. Выготский указывал, что всякая ВПФ в онтогенезе появляется дважды: сначала в качестве «экзопсихического», внешнего психического качества, организующего жизнедеятельность субъекта, носителем которого первоначально является взрослый, включенный в совместную деятельность и общение с ребенком. Затем в процессе интериоризации эта психическая функция присваивается ребенком и становится его внутренним, «эндопсихическим» багажом.

Все высшие психические функции (к которым относят произвольные формы познания и регуляции, отвлеченное мышление и др.) имеют опосредованное строение. В качестве самого универсального орудия, опосредующего человеческое познание и поведение, выступает слово. Слово может замещать предметы и явления при их отсутствии, опосредуя тем самым протекание любого психического процесса и становясь одним из звеньев его структуры. Включение речи в структуру психических процессов переводит их на новый, более высокий уровень.

Таким образом, в отечественной психологии сложился взгляд на высшие психические функции как на развернутые формы предметной деятельности, возникающие на основе элементарных сенсорных и моторных процессов, которые затем свертываются, интериоризируются, превращаясь в умственные действия. В формировании ВПФ ведущая роль принадлежит речи, благодаря которой они становятся осознанными и произвольными.

Такое понимание природы и сущности ВПФ позволило Л. С. Выготскому выдвинуть целый ряд положений, значимых для патопсихологических и нейропсихологических исследований в нашей стране. Так как мозг человека имеет принципиально иную организацию, нежели мозг животного, а развитие ВПФ не предопределено морфологической структурой мозга, то и нарушения психики имеют сложную природу и структуру. Поэтому особенности нарушения психики по Л. С. Выготскому определяются:

— характером локализации нарушения (в связи с этим принято выделять общий и частный дефекты);

— временем поражения (поражение одних и тех же зон коры имеет неодинаковое значение на разных этапах психического онтогенеза);

— системным характером нарушений, в которых выделяются первичные (биологически обусловленные) и вторичные (являющиеся производными от первичных, затрудняющих социальное развитие функций) нарушения.

Представления о природе, генезисе ВПФ нашли свое логическое развитие в теории деятельности А. Н. Леонтьева. Согласно этой теории деятельность как особая форма активности человека представляет собой единство ее внешней (практической) и внутренней (психической) сторон. Внутренняя психическая деятельность возникает в процессе интериоризации внешней практической деятельности и имеет такое же строение, как практическая деятельность. Таким образом, изучая внешнюю практическую деятельность, можно раскрыть закономерности психической деятельности. Данное положение легло в основу разработки методологии патопсихологического исследования. Б. В. Зейгарник неоднократно указывала, что понять закономерности нарушений психической деятельности можно, лишь изучая практическую деятельность больного, а корректировать нарушения психической деятельности — управляя организацией практической деятельности.

Еще одним важным как для общепсихологической теории, так и для методологии и практики патопсихологии является положение о сложном строении деятельности (как внешней, так и внутренней). Как известно, деятельность (как и любая другая форма поведения) побуждается потребностью, представленной субъекту в качестве переживания дискомфорта, напряжения, ведущего к поисковой активности. В ходе поиска происходит встреча потребности с предметом, способным ее удовлетворить, т. е. появляется мотив. Именно мотив, т. е. «опредмеченная потребность» порождает специфически человеческую форму активности — деятельность. Причем, если содержание потребности не осознается субъектом, то мотивы могут быть осознаваемыми или не осознаваемыми. Как известно, для человека характерно многообразие потребностей (как естественных, так и культурных). Таким образом, человеческая деятельность полимотивированна.

С появлением мотива начинает осуществляться деятельность. А. Н. Леонтьев рассматривал деятельность как совокупность действий, которые вызываются мотивом и направлены на достижение цели. Цель представляет собой осознаваемый образ желаемого результата деятельности. Основной единицей деятельности является действие, которое также носит целенаправленный характер и осуществляется при помощи определенных способов (операций), соотносимых с конкретной ситуацией.

Такую структуру имеет как внешняя, так и внутренняя деятельность, хотя форма выполнения входящих в нее действий различна: практическая деятельность имеет предметный характер, а в психической деятельности действия (операции) осуществляются с участием образов предметов.

Длительное время деятельностный подход был главенствующим в отечественной психологии. И хотя на современном этапе ее развития на смену естественнонаучной детерминистской парадигме все в большей степени приходит гуманистическая парадигма, опирающаяся на феноменологическое, описательное понимание психики, в области патопсихологических исследований деятельностный подход сохраняет свое право на существование. Сложившаяся в отечественной патопсихологии традиция рассматривать психические нарушения именно как нарушения психической деятельности весьма продуктивна в плане решения задач, которые чаще всего приходится решать патопсихологу на практике. Речь идет, в первую очередь, о получении экспериментальных данных, необходимых для постановки дифференциального диагноза. Как известно, многие психические расстройства, имеющие различную этиологию, патогенез и динамику, могут иметь сходство на симптоматическом уровне. Например, нарушения интеллекта в детском возрасте, такие, как умственная отсталость и задержка психического развития, в клиническом плане могут быть весьма схожи, но относятся к различным нозологическим группам заболеваний. Отграничить их друг от друга, особенно в случае выраженной задержки и легкой степени умственной отсталости, руководствуясь только клиническими или педагогическими (и даже психодиагностическими количественными) критериями, бывает очень сложно. Это связано с тем, что при описательном или сугубо психодиагностическом подходе анализу подвергаются только внешние поведенческие корреляты психики, за которыми могут стоять совершенно разные механизмы и содержательные характеристики. Рассмотрение же психики как особого вида деятельности, включающей и внешние и внутренние компоненты, позволяет выявить своеобразие нарушений ее структуры при различных нозологиях.

Таким образом, культурно-историческая концепция формирования высших психических функций и деятельностный подход стали теоретической базой патопсихологии, определив методологию и технологию проведения патопсихологических исследований.

2. Виды нарушений внимания.

3. Сгруппируйте известные вам методики исследования памяти и восприятия.

1. Вклад психолога в реабилитацию психически больных людей. Принципы и этапы реабилитации.

2. Нарушения смыслообразования на примере шизофрении.

3. Сопоставьте нарушения сознания при оглушенности и онейроиде.

1. Структура патопсихологического заключения.

2. Патология восприятия. Исследования школы Полякова.

3. Сопоставьте делириозное и сумеречное помрачения сознания.

1. Метод «обучающего» эксперимента в патопсихологии.

2. Клиническая и психологическая классификации нарушений мышления.

3.Какие факторы надо учитывать при интерпретации данных патопсихологического обследования?

1. В чем отличие патопсихологии от психопатологии ?

Ответ:

• Общая психопатология – раздел психиатрии. Она оперирует общемедицинскими понятиями (симптом, синдром, этиология, патогенез и т.д.) и использует общемедицинские критерии оценки психического состояния (анализ крови, ЭЭГ и т.п. + критерии по классификациям МКБ или DSM). Основной метод психопатологии – клинико-описательный: соединение длительного наблюдения и клинической беседы.

Патопсихология – это отрасль психологии, изучающая закономерности протекания психической деятельности при различных формах патологии (психической и соматической), в сопоставлении с нормой. Т.о., «Патопсихология изучает закономерности распада психических процессов и свойств личности больных и сопоставляет их с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме»

Психопатология ≠ патопсихология. «Психопатология – это те патологические изменения психики, которые изучает патопсихология» (К.К. Платонов). Вывод: объект у патопсихологии с психиатрией – общий, т.е. расстройства психики! А вот концептуальный аппарат и методы – психологические! Предмет:

• Психиатрия: болезнь

• Патопсихология: человек и его функционирование в социуме.

Патология мышления. Исследования школы Полякова.

2. Нарушения мышления при шизофрении. Исследования школы Полякова:

Основные нарушения при таком диагнозе связаны с мыслительным процессом. При этом у человека нарушается адекватный ассоциативный ряд, он не может сосредоточиться на какой-либо задаче, не может сконцентрировать внимание на важной мысли. Иногда болезнь проявляется по-другому: человек жалуется на невозможность мыслить вовсе, так как мыслей не возникает, голова ощущается абсолютно пустой.

Очень часто при шизофрении наблюдается бредовые состояния. Это проявляется в неверных, но чрезвычайно настойчивых убеждениях. Эти убеждения не могут восприниматься в окружающей больного культурной и социальной среде, где признаются аномальными и бредовыми.

К таковым можно отнести бред преследования. Человек уверен, что за ним постоянно следят. Его хотят отравить соседи или завербовать сотрудники КГБ. Или его хотят похитить инопланетяне.

Не редко нарушение восприятия при шизофрении и мышления выражаются в искаженном восприятии окружающего мира. В этом случае чрезвычайно распространены слуховые галлюцинации. Например, человек слышит голоса, звуки, которых на самом деле нет. Это может происходить постоянно или возникать периодически. Это легко можно заметить.

Больной не просто прислушивается, он может вступать в диалог, комментирует сказанное ему, спорит с невидимым собеседником. Эти несуществующие голоса могут давать советы, комментировать поведение больного, его мысли, часто угрожают ему. Менее распространены зрительные галлюцинации, но они также имеют место. В большинстве случаев, нарушения при шизофрении комплексные и рассматривать их следует комплексно.

Очень распространенное нарушение - изменение эмоциональной реакции. Это выражается в полном отсутствии какой-либо реакции на происходящее, либо она совершенно неадекватная. Поэтому у одних больных наблюдается постоянно застывшее, как в маске лицо, не отражающее ничего. Другие могут весело смеяться при трагическом событии.

Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю. Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже – стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий.

Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

+ См. конспект 4

Сравните ошибки суждений по типу «разноплановости» и «непоследовательности». Мышление – процесс, по ходу которого необходимо выделять адекватные системы связей, отбрасывать побочные, оценивать каждую мыслительную. Особенности выполнения такой сложной, многоэтапной по своей структуре деятельности составляют ее динамическую характеристику.

1. «Скачка идей» (ускорение мышления).

Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.)

Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления.

Ассоциативный эксперимент

1 вариант: многословные ответные реакции

2 вариант: много ненаправленных ответов

Латентный период близок к норме, иногда чуть выше.

В основе скачки идей – повышенная лабильность корковых процессов.

Характерно:

• Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.

• Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.

• Мало задумываются над ответом.

• Легко исправляют ошибки, если на них указать.

• Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.

• Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.

2. «Вязкость» мышления

Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания.

Не могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом  инертность связей прошлого опыта, которая приводит к снижению уровня обобщения.

Пример:

• в методике пиктограмм использовал рисунок человека. Если его нельзя было применить, не мог запомнить слово.

• В методике «классификация цветных картинок» начал объединять по цвету, уже не может объединить по форме.

• 4-й лишний: стереотипно возвращается к первому принятому решению, даже если соглашается с его неправильностью и уже дал правильный ответ.

• Определение понятий: начинают давать определение правильно, потом приводят примеры всевозможных отклонений от их определения, уточняют их возможные варианты (при эпилепсии). Всегда недовольны полнотой ответа.

• Ассоциативный эксперимент: большое латентное время.

49% адекватных ответов

8% синонимы

11% отказы

31% запаздывающие реакции (говорят ассоциацию на предыдущее слово)

Следовой раздражитель имеет большую значимость, чем актуальный.

Второй вариант методики вызывает большие затруднения, персеверации.

3. Непоследовательность суждений

Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания.

81% сосудистые заболевания

68% травма

66% МДП

14% шизофрения (в период ремиссии)

Пример: Задания на классификацию Обобщенный тип решения прерывается конкретно-ситуационным.

Различный характер колебаний:

• Чередование обобщенных и конкретно-ситуационных сочетаний

• Логические связи подменяются случайными сочетаниями. Объекты объединяются в группу невнимательно.

• Образование одноименных групп

Пример: группа «растения» - цветы, фрукты, овощи; группа «растения» - деревья, кусты.

При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился.

Колебания возникают при малейшем изменении условий задания. Пример: больной правильно объясняет смысл пословиц, но не может соотнести их с фразами.

Ассоциативный эксперимент: не удерживают инструкцию, не оттормаживают несоответствующие связи, много ненаправленных ответов.

Колебания обнаруживаются даже в таких простых заданиях, как запоминание 10 слов.

Данные колебания – проявление неустойчивости умственной работоспособности; проявление быстрой истощаемости психических процессов больных.

Мышление больных нарушено в силу того, что адекватный характер суждений не является устойчивым. Больные могут правильно обобщать, синтезировать, применять адекватный условиям способ работы; но этот способ не удерживается на протяжении всего времения выполнения задания. Из-за легко наступающего торможения правильный ход мыслей больного прерывается.

4. «Откликаемость»

У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер.

Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку с кораблем, т.к. если положить – утонет.

Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания.

Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется.

Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Пример: отвечает на вопросы, заданные соседу по палате.

Иногда вплетают в речь предметы окружения. Пример: «Как Вы себя чувствуете?» - «Спасибо, хорошо, вот немного стучит…» (в соседней комнате стучали молотком)

Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают.

Ассоциативный эксперимент

1 вариант:

22% вплетения предметов, находящихся в поле зрения

20% персеверации

30% адекватные ответы

Гораздо большие затруднения в 3 варианте.

Своеобразная ориентировка больных. Пример: больной говорит, что находится в ресторане. Тут же заявляет, что в часовой мастерской (сосед заводил часы). А через 5 минут правильно говорит, что в больнице.

Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью.

В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.

Следует различать откликаемость и отвлекаемость (у детей). К них разный генез:

• откликаемость – следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности.

• Отвлекаемость - следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры. Образование большого количества временных связей – основа дальнейшей целенапрвленной деятельности.

5. Соскальзывание

Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией.

Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные (звонок-роза) ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море).

Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.

Понятие психической нормы, вклад изучения патологии в понимание нормальной психической деятельности человека. Определение психической нормы, ее отграничение от аномальных и болезненных изменений психической деятельности является чрезвычайно сложной проблемой. Недостаточная изученность принципов организации психики и самой ее сущности обусловливает наличие огромного разнообразия теоретических и методологических подходов к определению психического здоровья, психической нормы, границ этой нормы. В философско-гносеологическом плане разнообразие этих подходов простирается от концепции жесткого материалистического детерминизма в отношении всех и всяких форм психической деятельности (в рамках теории отражения) до признания бессмертности души (нашего «Я», «самости» и пр.), особых форм психической энергии и т. д. Великий философ И. Кант считал, что решать вопрос о норме и патологии в отношении психики, т. е. диагностировать психические болезни, должны философы.

В научно-практическом аспекте проблема отграничения нормы и патологии, естественно, принимает более конкретные очертания, однако и здесь она остается крайне сложной.

Как реальные наблюдения, так и использование современных психологических методов исследования обнаруживают наличие огромного разнообразия параметров, характеризующих психическую деятельность человека в различных условиях, и, что особенно важно, исключительно широкий диапазон колебания этих параметров (психофизиологических показателей, свойств характера, особенностей личности и пр.) у разных людей.

Вплоть до недавнего времени изучением и описанием необычных форм поведения, различных экстравагантных, не укладывающихся в общепринятые представления о норме особенностей психической деятельности занимались преимущественно психиатры. Изучая психические заболевания, анализируя различные признаки начала болезни, особенно при медленном, постепенном нарастании ее проявлений, врачи-психиатры дали подробные описания как крайних вариантов нормы, так и различных слабо выраженных болезненных изменений психической деятельности и поведения людей.

Предметом исследований психологов длительное время оставалась только психика здорового человека. В настоящее время стало вполне очевидным, что границы между нормой и болезненными нарушениями психики не являются жесткими, дискретными, что реально наблюдается много таких разновидностей форм поведения или состояний психики, где однозначно определить их отношение к норме или патологии представляется крайне затруднительным, а при определенных обстоятельствах даже невозможным. Изучение таких состояний возможно только при комплексном использовании методов исследования, присущих как психологии, так и психиатрии. Определился, таким образом, широкий круг проблем, к решению которых в равной мере причастны и психологи, и психиатры. И если представление о нормальной организации психики, знание психической нормы всегда являлось необходимой предпосылкой диагностики психопатологических изменений («Психиатр непременно должен быть психологом, хотя бы эмпирическим», – писал один из основоположников клинической психиатрии Э. Крепелин), то сейчас столь же очевидной стала необходимость знания психологом основных положений разграничения нормы и патологии, знакомства хотя бы с наиболее распространенными пограничными (между нормой и болезнью) состояниями. Это явилось основанием для включения в учебник по психологии данного раздела.

Исключительная сложность и недостаточная разработанность ряда важных, в том числе и базовых, понятий психологической науки, отсутствие жестких определений содержания этих понятий обусловливают большое разнообразие в обозначении разнообразных отклонений в содержании и формах психической деятельности. Наблюдаются значительные различия в наборе терминов, относящихся к состояниям, находящимся на границе между нормой и патологией. В публикациях по этой тематике достаточно распространенным является понятие «психические аномалии». В одних случаях это понятие включает только те изменения психики, которые являются следствием нарушения формирования личности, ее аномального развития (психопатии и акцентуации). В другом контексте под психическими аномалиями понимаются «все расстройства психической деятельности, не достигающие психотического и не исключающие вменяемости, т. е. способности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, но сопровождающиеся личностными изменениями, которые могут привести к отклоняющемуся поведению». Это более широкое толкование термина «психические аномалии» включает в себя, помимо психопатий, изменения личности при алкоголизме, олигофрению в степени дебильности, другие виды недостаточности интеллекта, остаточные явления черепно-мозговых травм и др.

При попытках соотнести сущность изменений психической деятельности при указанных аномалиях с основными понятиями психологической науки также наблюдается большое разнообразие подходов. Обозначение этих отклонений может относиться к различным достаточно общим психологическим категориям. Так, довольно распространенным вариантом является характеристика особенностей поведения человека, выражающаяся термином «отклоняющееся поведение». Модификациями этого термина служат такие определения, как «девиантное», «делинквентное», «асоциальное», «криминальное», «суицидальное» и т. д.

Следует подчеркнуть, что ни одно из перечисленных определений отклоняющегося поведения нельзя рассматривать как показатель болезненной природы этих отклонений. Социальный и медицинский критерии оценки поведения часто не совпадают. Грубо нарушать социальные и правовые нормы может психически здоровый человек, и, наоборот, при выраженных признаках психической патологии может наблюдаться вполне законопослушное, во всех отношениях приемлемое для общества поведение. Во многих случаях необычные формы поведения, отличающиеся от какого-то усредненного представления о норме, связывают с особенностями характера или личности. Так, устоявшимися в литературе являются понятия «акцентуированные личности» (К. Леонгард) или «акцентуации характера» (А. Личко и др.). В зависимости как от контекста обсуждения, так и от исходных теоретических позиций автора обозначения различных форм поведения, поступков и реакций личности неболезненной природы варьируют в весьма широких пределах. Таким образом, общая концепция психической нормы необходимым образом соотносится с целым рядом частных, но все же весьма сложных психологических понятий (личность, характер, поведение и т. д.). В связи с этим остаются недостаточно продуктивными попытки дать более или менее конкретное целостное определение психической нормы. Одной из наиболее удачных попыток такого рода считается определение, данное Г. К. Ушаковым. Это определение включает следующие критерии: «детерминированность психических явлений, их необходимость, причинность, упорядоченность; соответственную возрасту индивида зрелость чувства постоянства (константности) места обитания; максимальное приближение формирующихся субъективных образов к отражаемым объектам действительности; гармонию между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней; адекватность реакций его на окружающие физические, биологические и психические влияния и адекватную идентификацию образов впечатлений с образами однотипных памятных представлений; соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений; чувство положения в среде себе подобных, гармонии взаимоотношений с ними; умение уживаться с иными лицами и самим собою; критический подход к обстоятельствам жизни; способность самокоррекции поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов; адекватность реакций на общественные обстоятельства (социальную среду); чувство ответственности за потомство и близких членов семьи; чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных обстоятельствах; способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций; самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных членов его; способность планировать и осуществлять свой жизненный путь и др.» Очевидно, что подобное определение «нормы» практически не может быть использовано для оценки «нормальности» (или «ненормальности») поступков, действий, высказываний конкретного человека. Существенное значение для характеристики довольно большого класса состояний, занимающих промежуточное положение между устойчивой нормой и четко очерченными в нозоологическом («нозос» – болезнь) плане расстройствами психической деятельности может иметь предлагаемое некоторыми авторами одновременное (в их диалектическом единстве и противоположности) использование нозоцентрического и нормоцентрического подходов к оценке изменений психики.

Нозоцентрический подход, естественно и органично присущий специалистам по аномальным и болезненным изменениям психической деятельности – психиатрам, подразумевает оценку поведения, поступков, деятельности человека с позиций поиска и обнаружения отклонений от нормы, выявления симптомов болезни. Необходимой предпосылкой при этом является знание этих симптомов, закономерностей их появления и развития с целью наиболее ранней диагностики патологии и ее коррекции. Степень выраженности патологических изменений при этом может быть отражена показателями от нуля (при «идеальной норме») до крайне тяжелых расстройств, свойственных психической болезни. При этом имеется в виду необходимость оценки изменений психики (симптомов болезни) в динамике, в развитии, с учетом их актуальной и потенциальной значимости.

Нормоцентрический подход, свойственный специалистам по «нормальной» психике – психологам, напротив, предполагает видение и оценку психической деятельности конкретного человека с позиции ее соответствия норме. Имеющиеся возможные отклонения от этой некой «среднестатистической нормы» расцениваются прежде всего как варианты нормы, проявления индивидуальных особенностей характера, личности, как уникальный результат взаимодействия индивидуальности и специфических особенностей ситуации.

При использовании вышеуказанных подходов существует опасность абсолютизации каждого из них. «Нозоологически ориентированное мышление… если оно не корригируется нормоцентризмом, легко может быть доведено до крайности и до абсурда, в результате чего любые девиантные формы поведения и всякое недомогание будут казаться „недоразвитой болезнью“, – предостерегает один из авторов данного подхода. В то же время при опоре на нормоцентрический подход может возобладать тенденция рассматривать любые изменения психической деятельности как реакции здоровой („нормальной“) психики на необычные обстоятельства, искать „психологически понятные“ объяснения „странных“ измененных форм поведения, высказываний, поступков, что приводит к серьезным ошибкам в диагностике и тактике коррекционного или лечебного воздействия.

Нарушения опосредованности и иерархии мотивов на примере нервной анорексии. Аналогичные изменения потребностей и мотивов обнаруживаются и при других заболеваниях. Так, в исследовании больных-невротиков с синдромом нервной анорексии, проведенном М. А. Каревой, были выявлены сходные механизмы формирования квазипотребности и изменения структуры мотивов. У девушек, больных нервной анорексией (угнетение пищевого инстинкта), возникают аффективные переживания вследствие несоответствия «идеала красоты» с собственной внешностью. Переживания приводят к применению изнурительной диеты. Мотив к похуданию первоначально не носит патологического характера. Голодание является лишь действием для осуществления некой духовной ценностной ориентации — «быть красивой», «обладать красивой фигурой». Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразовываются в мотив (таким образом, происходит сдвиг мотива на цель). Этот мотив становится доминирующим и смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девушка отдавала много сил, отходит на задний план, уступая место деятельности по похуданию. В процессе развития заболевания происходит превращение социальной потребности в патологическое влечение. Речь идет о девушках, которые произвольной длительно голодают с целью исправления своей внешности. У большинства больных заболевание началось в подростковом возрасте. Все девочки отличались некоторой полнотой (но не ожирением). В школе сверстники шутили над ними, дразнили.  Кроме того, эти девочки находились в окружении взрослых, которые всячески подчеркивали, "как важно для женщины обладать красивой фигурой".Следует при этом отметить одно обстоятельство: стремление к коррекции началось у этих больных в подростковом возрасте. Как известно, исследования Д. Б. Эльконина (1991 показали, что именно в подростковом возрасте развивается особая деятельность, заключающаяся в установлении личностных отношений между подростками, формируется особая деятельность общения, в которой подросток сравнивает свое поведение и свои возможности с возможностями сверстников, появляется мотив самоутверждения, стремление овладеть формами "взрослого поведения". Именно в процессе этого общения и происходит главным образом формирование самосознания, самооценки. Многими авторами, например Л. И. Божович, указано, что невозможность соответствовать выработанным требованиям окружающих или выработанному собственному "идеалу" приводит к аффективным переживаниям.

Рассмотрим пример на модели анорексии. Мотив к похуданию не носил первоначально патологического характера. Голодание было вначале лишь действием для осуществления некоей духовной ценностной ориентации "быть красивой", "обладать красивой фигурой". Однако в дальнейшем эти действия по похуданию вступают в противоречие с органической природной потребностью в пище. При этом антивитальные действия не только не прекращаются, но сами преобразуются в мотив (сдвиг мотива на цель действия). Более того, этот мотив становится доминирующим, смыслообразующим в иерархии мотивов. Учеба, которой девочка отдавала вначале много сил, отходит на задний план, уступая свое место деятельности по похуданию.

2. Если Ваш испытуемый, выполняя методику запоминания 10 слов, демонстрирует такую динамику: 5, 6, 4, 3, 6, 5.... ; а при запоминании слов в методике “Пиктограмма” из 15 предложенных понятий точно воспроизводит 13, то какие особенности памяти у него можно предположить ?

55