2.Агнозии и псевдоагнозии при деменциях. Исследования Зейгарник и Биренбаум.

3.1.1. Проблема агнозий в патопсихологии.

Исследованию агнозий большое внимание уделялось в нейропсихологии в основном в связи с проблемой локализации функций и поисками их нейрофизиологических механизмов (работы А. Р. Лурия и его сотрудников). Под руководством Б. В. Зейгарник, Г. В. Биренбаум и других патопсихологов были проведены экспериментальные исследования агнозий, возникающих при психических заболеваниях. Как показывают эти исследования, у ряда больных с органическими поражениями мозга различного генеза агнозии проявлялись в том, что больные выделяли то один, то другой признак воспринимаемого объекта, но не осуществляли синтеза. При этом больные были в состоянии точно описывать конфигурации предмета, могли скопировать его, но это не облегчало его узнавания. Например, больной описывает изображения ключа, как «кольцо и стержень». Причем способность узнавать форму, конфигурацию и другие отдельные признаки предмета у больных сохранялись даже в усложненных условиях проведения опыта (при тахистоскопическом предъявлении материала). При этом ни в усложненных, ни в обычных условиях узнавание предметов не наступало, несмотря на то, что у большинства испытуемых не отмечалось грубых признаков нарушения интеллектуальной деятельности, они правильно усваивали инструкцию, верно понимали ее смысл.

Очень часто процесс восприятия у таких больных носит характер отгадывания, сюжеты картин больные улавливали не сразу, а после длительной фиксации на отдельных деталях. Даже дав правильный ответ, верно обозначив изображения, больные зачастую высказывали сомнение и неуверенность, им были необходимы опорные пункты в рисунках, чтобы подтвердить правильность собственных выводов. В процессе исследования также выявилось, что реальные предметы больные узнавали лучше, чем их изображения, модели, особенно схематичные.

Таким образом, в экспериментальном исследовании была выявлена ступенчатость расстройств восприятия при агнозиях. Больные лучше узнавали реальные предметы, хуже — их модели, еще хуже — рисунки предметов. Особенно плохо они узнавали схематичные изображения, контурные и пунктирные изображения. Таким образом, восприятие больных улучшалось по мере включения объекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями. Можно сказать, что больные улавливают структурную оформленность рисунков, но не могут осмыслить того, что воспринимают, они не могут отнести воспринимаемое изображение к определенной категории вещей. По мнению А. Р. Лурия, процесс зрительного восприятия у больных с агнозиями превращается «в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ». Процесс восприятия у таких больных приобретает характер развернутого дезавтоматизированного действия.

Таким образом, экспериментальное исследование восприятия у больных агнозиями позволило выделить основной механизм их возникновения. Восприятие при агнозиях нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности, т. е. при агнозиях нарушается смысловая сторона восприятия.

Знание механизмов возникновения агнозий позволило определить способы, с помощью которых можно этот дефект скомпенсировать. Включение объекта в определенный круг значений помогало его узнаванию. Например, если больной не мог опознать на рисунке определенный предмет (например, шляпу), то просьба экспериментатора выбрать и показать этот предмет (укажите, где шляпа) облегчала его узнавание.

3.1.2. Псевдоагнозии при деменции.

Так как в основе агностических расстройств лежит нарушение смысловой стороны восприятия, это дало основания считать, что наиболее четко эти расстройства должны выступать у больных с органической деменцией (при органической деменции в первую очередь отмечается интеллектуально-мнестическое снижение).

Экспериментальное исследование, проведенное Г. В. Биренбаум, подтвердило это предположение. Действительно дементные больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. Особенно ярко нарушения восприятия у таких больных проявляются при экспозиции сюжетных картинок. Помимо того, что дементные больные не узнают сюжета, у них отмечается еще целый ряд очень характерных феноменов. Они часто описывают отдельные предметы, не понимая общего смысла изображения, отдельные части рисунков сливаются с фоном. У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения (что не встречается у больных без интеллектуального снижения). Так, больной не мог узнать треугольник, называя его клином. Иногда больные воспринимали форму предметов, но тут же быстро наступал распад его структуры.

Таким образом, при псевдоагнозиях отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов внимания. По мнению Г. В. Биренбаум, это связано с нарушениями оптического внимания. Больные, случайно выхватывая из изображения и описывая отдельные предметы, не могли уловить общего изображения картинки. Например, больной остро торчащие уши лошади ошибочно принял за птицу, при этом он сначала правильно описал изображенную рядом телегу.

При восприятии раскрашенных сюжетных картинок больные легко поддаются впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и не могут из-за этого осознать ее сюжет.

Таким образом, у дементных больных восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает его структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию. Из-за этого у больных оказываются нарушенными также константность и произвольность восприятия. Так, больные не узнают привычное изображение, если его демонстрировать в перевернутом виде.

Таким образом, исследование нарушений восприятия у дементных больных подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.

.Какие особенности мышления помогают выявить методики “Пиктограммы”.

Методика «Пиктограмма». Инструкция: «Сейчас будет проверяться ваша зрительная память. На этой бумаге нельзя писать ни слов, ни букв. Я буду называть слова и целые выражения, которые вы должны будете запомнить. Для того чтобы легче было запомнить, вы должны к каждому к каждому слову нарисовать что-либо такое, что бы могло помочь вам вспомнить заданное слово. Качество рисунка роли не играет, можно нарисовать что угодно и как угодно, лишь бы вам это смогло напомнить заданное слово – как узелок на память завязывают. Вот, например, я вам задаю первое выражение «Веселый праздник». Что можно нарисовать, чтобы потом вспомнить «Веселый праздник»?». После выполнения лист с рисунком откладывается и показывается испытуемому для воспроизведения слов через час. Протокол:

Заданные выражения	Рисунок и объяснение больного	Воспроизведение спустя час
1… 10-20

Критерии оценки результатов методики:

• Доступна ли больному обобщенная символизация слова. Норма: «тяжелая работа» - лопата и молоток. Патология (олигофрения, эпилепсия): «тяжелая работа» - пытается нарисовать целую сценку работы в шахте. 

• Адекватность ассоциаций. Норма: «весёлый праздник» - флаг или цветы или шарики или бокал вина. Патология (шизофрения): «сомнение» - рисует речку – объяснение: «Есть романс Глинки «Сомнение», а Глинка – это есть Неглинка – речка». 

• Критерий запоминания. Сопоставляем с методикой заучивания 10 слов. Случаи:

А. Непосредственное запоминание (по методике 10 слов) плохое, но опосредование помогает – органические поражения мозга.  Б. Легко усваивает 10 слов, но припомнить слова, исходя из рисунков, не может – больны шизофренией с расстройством мышления и сохранностью формальных способностей усвоения нового. 

Что еще даёт методика? «Пиктограмма» как проективная методика(Херсонский). Особые феномены:

1. Шоковые реакции. Выражаются в прямом (речевом или мимическом) выражении неудовольствия либо в парадоксальных высказываниях типа «какое прекрасное слово…», «это интересно…» (повышенная эмоциональная значимость стимула). 

2. Отказ от выбора образа. Или слишком сложное слово (при интеллектуальных нарушениях) или это шоковая реакция на аффективно насыщенный стимул. 

3. Употребление буквенных обозначений вопреки инструкции. Или недостаточность активного внимания или негативизм. 

4. «Феномен единой системы». Все пиктограммы построены по единой схеме, например, везде есть кружочки (стереотипность, инертность, ригидность мышления и личности). 

5. Феномены «замены» или «возврата». При предъявлении нового понятия для опосредования испытуемый стремиться вернуться к предыдущему рисунку, чтобы доработать его (тревога, неуверенность, эмоциональная значимость второго стимула). 

6. Феномен «упорядоченности пиктограмм». Тщательное соблюдение одинаковости размеров рисунка и расстояний между ними (повышенная склонность к планированию и самоконтролю - ананкастные и субдепрессивные состояния). 

7. «Органический графический симптомкомплекс». Перекос рисунка, несовпадающие и пересекающиеся линии (диффузные органические поражения мозга). 

Используется также при исследованиях нарушений мышления по Зейгарник:

операциональный

1. искажения мыслит операций (актуализ латент признака)

2. снижение уровня выполнения мыслит операций

динамический

1. ускорение ассоциативного процесса

2. инертность мышления

3. лабильность

мотивационный

1. разноплановость суждений

2. резонерство

3. нарушение критичности 

 

Принципы построения патопсихологического исследования