II. Лист первичного сестринского обследования

ДЫХАНИЕ

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Субъективные данные:

Одышка: да нет

Кашель: да нет

Мокрота: да нет

Требуется ли специальное положение в постели (да, нет)

НАРУШЕНИЯ СО СТОРОНЫ ССС

Дополнения/Замечания сестры___________________

________________________

________________________________________________

Объективные данные:

Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________

Частота дыхания_________________

Глубина дыхания_________________

Ритм дыхания

________________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс_________в мин.; ритмичный, аритмичный

АД_____________мм рт. ст.

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

Субъективные данные:

Жажда: да нет

Аппетит (сохранен, повышен,

понижен, отсутствует)

Что

предпочитает_____________

Погрешности в диете (да, нет)

Диспепсия (изжога, отрыжка,

тошнота, рвота)

Сухость во рту (да, нет)

Способность самостоятельно питаться (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры__________________

Объективные данные:

Диета № ________________________

Рост____________________

Вес______________________

Должный вес______________________

Суточное потребление

жидкости________________

Характер рвотных масс_____________________

Зубные протезы (да, нет)

Нарушение жевания (да, нет)

Нарушение глотания (да, нет)

Гастростома (да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Кратность стула__________________

Характер стула (жидкий,

оформленный)

Патологические

примеси_________________

Недержание кала (да, нет)

Мочеиспускание (нормальное,

болезненное, затруднено, недержание, неудержание)

Суточное количество______________

Встает ночью (да, нет)

Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры__________________

__________________________________________________________

Колостома (илеостома)

Вздутие живота (да, нет)

Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер__________________

Цистостома (да, нет)

Отеки (да, нет)___________

_________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

СОН

Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница)

Постельный комфорт (да, нет)

________________________

Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________________________________

Спит ночью

Да нет

Днем

Да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

Зуд (да, нет)

Локализация_____________________________________________________________

________________________________________________

Заботится ли о своей внешности_______________________________________________________________________________________________________________

Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться______

_______________________

Дополнения/Замечания сестры ________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор

Пролежни_________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости)_________________________________________

Слизистые

оболочки________________

Запах изо рта (да, нет)

Белье (чистое, грязное)

Санитарная обработка (полная,

частичная)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

Боль (локализация, иррадиация), _______________________________________________________________________

Что дает облегчение_____________________________________

________________________________________________

Дополнения/Замечания

сестры__________________________________________

Оценка боли

____________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается самостоятельно (да, нет)

Передвигается с помощью________________________________________________________________________________________________________________

Ходит до туалета (да, нет)

Поворачивается в постели (да, нет)

Дополнения/Замечания

сестры__________________________________________

________________________________________________________________________

БЕЗОПАСНОСТЬ

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

Озноб (да, нет)

Чувство жара (да, нет)

Факторы риска:

Аллергия_______________

Курение_________________

Алкоголь (избыточно)

Падения (да, нет)

Частые стрессовые ситуации (да, нет)

Другие__________________

________________________

Отношение к болезни ________________________

Способность самостоятельно принимать лекарства________________

________________________

Потребность в информации_____________________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры_________

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)

Температура тела

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие

_________________________

_________________________

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОБЩЕНИЕ

Семейное

положение_______________________________________

________________________________________________

Поддержка семьи (да, нет)

Поддержка вне семьи___________________________________________

________________________________________________

Трудности при общении ________________________________________________________________________

Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________

Сознание _________________________________________________

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память___________________

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг ________________________________________________________________________

Трудоспособность (да, нет)

Дополнения/Замечания сестры__________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА