ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : http://vk.com/ybody

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра акушерства и гинекологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил:

Проверил:

Наименование учреждения: обсервационное отделение 7 ГКБ

Ф.И.О.:

Возраст, семейное положение, профессия: 40 год (11.02.64 г.), не замужем, домохозяйка.

Дата и час поступления в стационар: 09.03.04 г. в 15ч. 50мин.

Проведенная сан. обработка: гигиенический душ, бритье лобка, стрижка ногтей

Жалобы при поступлении в стационар: на момент поступления в стационар жалобы отсутствуют.

Общие анамнестические данные

История беременности и родов матери

Беременная - второй ребенок в семье. Родилась весом 4,5 кг, ростом 53 см. Со слов беременной, у матери беременность в 35 лет протекала без осложнений. Роды проходили через естественные родовые пути.

Наследственность

Отец страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, в анамнезе 3 инфаркта миокарда.

Мать страдала сахарным диабетом, предположительно II типа, скончалась в возрасте 63 лет.

Анамнез жизни

Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала.

Социально - бытовые условия: удовлетворительные

Вредные привычки: наличие каких-либо вредных привычек отрицает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, эпидемический паротит, скарлатина, краснуха) ангины, ОРЗ, ОРВИ, пневмония. 1968 г. гепатит А.

В 1984 г. аппендектомия.

Аллергологический анамнез

Наличие каких-либо аллергических реакций отрицает.

Группа крови, резус – фактор беременной:

Группа крови I, Rh «+».

Группа крови, резус-фактор отца ребенка - не известен

Акушерско-гинекологический анамнез Менструальная функция

Менархе с 14 лет, регулярные, по 5-6 дней, болезненные, умеренные, через каждые 23-24 дня. После начала половой жизни характер менструаций не изменился.

Начало последней менструации 18.06.03 г.

Половая функция

Начало половой жизни с 18 лет, в браке, ничем не предохранялась.

Детородная функция

Настоящая беременность седьмая.

I- 1983 г. мини аборт на сроке 12 нед., послеабортивный период без осложнений.

II- 1984 г.срочные роды мальчиком весом 3150, ростом 51 см, послеродовой период без осложнений.

III, IV, V – 1986, 1989, 1990 гг. мини аборты на ранних сроках.

VI- 1994 г. мини аборт на сроке 8-10 нед., после абортивный период без осложнений

VII- 2004 г. настоящая

Секреторная функция

Бели слизистые, светлые, без запаха.

Гинекологические заболевания

Какие – либо гинекологические заболевания отрицает.

Течение настоящей беременности

I триместр

Угроза прерывания, не лечилась. Были боли внизу живота.

II триместр

18 нед. угроза выкидыша, истмико – цервикальная недостаточность, 20.10.03 г. наложены швы на шейку матки.

Принимала Генепрал, Верапамил, поливитамины

III триместр

Швы сняли 06.02.04 в роддоме №1

Беременная наблюдалась в женской консультации, к врачу первый раз обратилась 29.0.03 г. на сроке беременности 6 недель. Консультацию посещала регулярно.

Общая прибавка веса 20 кг.

Данные объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое, рост 177 см, вес 95 кг, температура 36,7⁰С.

Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Окраска кожных покровов бледно - розовая. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Пигментация по белой линии живота, в области сосков. Полосы беременности, расчесы отсутствуют. Пастозность нижних конечностей.

Сердечно–сосудистая система. При осмотре грудной клетки изменений формы над проекцией сердца не обнаружено. Исследование сосудов: пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой - 78 ударов в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Артериальное давление – 110/70 мм рт. ст.

Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Органы пищеварения. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул бывает ежедневно, один раз в день. Отхождение газов свободное, умеренное. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Органы мочевыделения. При осмотре области почек изменений не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В общем анализе мочи – следы белка.

Нервная система. Сознание ясное. Правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений, обмороков нет.

При исследовании двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения чувствительности не отмечает.