Ответы к задаче 16

1. Алкогольная кардиомиопатия, мерцательная аритмия тахисистоли- ческая форма, ХСН2 а.

2. Отсутствие воспалительной реакции крови, по данным ЭхоКГ отсутствие клапанного повреждения, характерного для ревматического порока.

3. Необходимо обследование на ревматические тесты: титр АСЛО, СРБ, АСК, белковые фракции.

4. Мочегонные препараты, ингибиторы АПФ, кордарон, метаболическая терапия. ЭИТ не целесообразна без длительной подготовки (антикоагулянты, антиагреганты)

5. Наличие стойкой мерцательной тахиаритмии при увеличенных размерах ЛП, ЛЖ и наличие признаков сердечной недостаточности, при неэффективности ЭИТ.

4. Титр АСЛ, О, АСК, СРБ, уровень белков крови и фракции белков.

4. Четкая взаимосвязь длительного употребления алкоголя с изменениями функции мио­карда позволяет исключить первичное повреждение сердечной мышцы (ДКМП).

5. ХСН II а стадия, II функциональный класс.

Ответы к задаче 17

1. СКВ, хроническое течение, активность II ст. Гломерулонефрит, ХПН, консервативная фаза, полиартрит, синдром Рейно.

2. Антинуклеарный фактор, РФ. Общий белок и белковые фракции, СРБ, фибриноген, К+, Na+, проба Реберга (клубочковая фильтрация, суточная потеря белка), Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ. Лечение: преднизолон, циклофосфан, дезагреганты.

3. В основе образования LE - клеток лежат циркулирующие антитела к ДИК. Это зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овально крупные включения.

4. Анемия при СКВ может быть аутоиммунной гемолитической; гипохромной как вследствие активности процесса, так и желудочного кровотечения при стероидных язвах. Кроме того, в данном случае имеет место ХПН.

5. Боли в грудной клетке обусловлены сухим плевритом.

6. Артериальная гипертония почечного генеза.

Ответы к задаче 18

1 .Дерматомиозит, острое течение с поражением кожи, генерализованным поражением мышц.

2. Антинуклеарный фактор, Рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, билирубин, общий белок и белковые фракции, сывороточное железо. Биопсия колено-мышечного лоскута. Лечение: преднизолон 1 мг/кг веса, per os.

3. Миозит преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры.

4. Параорбитальный отек.

5. Возможно развитие миокардита, как одно из проявлений полимиазита. В этом случае возможно развитие недостаточности кровообращения (чаще умеренно выраженной), нарушение ритма, на ЭКГ - снижение зубца Т.

6. Повышение активности трансаминаз обусловлено их высвобождением при деструкции мышечных волокон.

Ответы к задаче 19

1. Ведущие синдромы: бронхообструктивный, одышка, эмфизема легких.

5. Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, смешанный вариант, среднетяжелое течение . Обострение. ДН 1ст (SaO₂-94%).

6. Учитывая бронхообструктивный синдром и одышку, необходимо проводить дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой, сердечной астмой, туберкулезом легких, бронхоэктатической болезнью, облитерирующим бронхиолитом, карциноидным синдромом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с внепищеводными проявлениями.

7. Стандарт лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а при полицитемическом синдроме –подсчет эритроцитов, гематокрита; микроскопическое исследование мокроты с окраской по Граму и на КУБ, на атипичные клетки, бактериологическое исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; исследование функции внешнего дыхания+бронходилатационный тест; пульсоксиметрия, исследование газов артериальной крови при ОФВ₁ менее 50%; рентгенологическое исследование органов грудной клетки в 2-х проекциях; компьютерная томография (выраженность эмфиземы, исключить бронхоэктазы); запись ЭКГ (выявление легочного сердца).

8. Цели бронходилатационного теста:

• исключить бронхиальную астму;

• определить стадию/ тяжесть течения ХОБЛ по максимальному показателю ОФВ₁ с дальнейшим определением объема терапии;

• для оценки эффективности терапии;

• для определения прогноза заболевания.

Технология проведения теста: 1-й этап – подготовка (пациент клиничеки стабилен и не болеет инфекционными респираторными заболеваниями, не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 часов перед тестом, длительно действующие –в течение 12 часов, а теофиллины медленного высвобождения –в течение 24 часов перед тестом). 2-й этап-спирография. Перед бронхолитиком исходно следует измерить ОФВ_1, бронхолитик следует давать через спейсер или с помощью небулайзера, чтобы быть уверенным, что препарат ингалирован. Рекомендуемые дозы: сальбутамол или фенотерол 400 мкг или формотерол 12 мкг (ОФВ₁ следует измерить вновь через 15 мин) или ипратропия бромида 80 мкг (ОФВ₁ следует измерить повторно через 30-45 мин). Результаты: увеличение ОФВ₁ на 200 мл и/или на 12% и выше в сравнении с ОФВ₁ исходным является значимым и свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции (частичной, если ОФВ₁ не восстановился до 80% и более, или полной, если ОФВ₁ восстановился до 80% и более).

6. Учитывая пожилой возраст, неэффективность лечения на дому, усиление кашля с выделением гнойной мокроты, лихорадку, усиление одышки (критерии обострения ХОБЛ) больному показана госпитализация в терапевтическое отделение с наращиванием и интенсификацией объема бронхолитической терапии (например, беродуал 1 мл*2р/д через небулайзер), назначением системных глюкокортикостероидов (преднизолон 90 мг в/в кап. на физ.растворе №3, затем преднизолон per os 30 мг/сут №7 дней с постепенной отменой. Глюкокортикостероиды снижают сосудистую проницаемость, отек слизистой оболочки, гиперсекрецию, тормозят выработку провоспалительных медиаторов, уменьшают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы. Больному показана антибактериальная терапия цефалоспоринами III пок. или макролидами с учетом неосложненного обострения ХОБЛ (ОФВ₁ более50% от должного, количество обострений менее 4-х в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний). Например, цефтриаксон 2,0 *1р/д в/в струйно (после пробы) 7-10 дней. Мукорегуляторная терапия: препараты выбора АЦЦ 100-600 мг/сут на протяжении мукостаза или амброксол 30 мг*2-3р/д).

6. Госпитализация в терапевтическое отделение, антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, отхаркивающие средства.

6. Клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улуч­шение общего состояния, нормализация лейкоцитарной формулы, уменьшения степе­ни гнойности мокроты, положительная динамика аускультативных и рентгенологиче­ских данных. Эффективность назначенного антибиотика оценивается ч/з 24-72 часа. Терапия не изменяется, если нет ухудшения. В начальный период терапии возможно ухудшение рентгенологических данных, однако это является серьезным прогнозом лишь у критических больных пациентов.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 20

1. Остеартроз коленных суставов. НФС-0. Гипертоническая болезнь I ст.

2. СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции. Кровь на РФ. Общий анализ мо­чи. R-графия коленных суставов, ЭКГ, глазное дно.

1. Суставные щели сужены, возможно разрастание остеофитов.

3. Избыточный вес создает избыточную нагрузку на сустав, может быть фактором риска в развитии остеоартроза.

4. Диклофенак. При назначении НПВП снижается эффективность гипотензивных препа­ратов.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 21

1. Синдром ускоренной СОЭ.

2. Миеломная болезнь?

3. Общий белок и фракции, стернальная пункция. Исследование крови на моноклоновую гаммапатию, исследование мочи на белок Бенс-Джонса. Рентгенологическое обследо­вание (снимки плоских костей, позвоночника).

4. Миеломная болезнь, другие парапротеинемические гемобластозы, опухоли (желудка и др.) с метастазами в позвоночнике, гепатит, цирроз печени.

1. Обезболивающая терапия, адекватная патогенетическая терапия после уточнения диаг­ноза.

5. Белок Бене-Джонс появляется при нагревании до температуры 70°С и при дальнейшем нагревании растворяется. Состоит белок из легких цепей моноклональных или поликлональных иммуноглобулинов.

7. Моноклинальные парапротеинемии - это увеличенная выработка одной из фракций иммуноглобулинов. Поликлональные парапротеинемии - это увеличенная выработка не­скольких фракций иммуноглобулинов.

Стернальная пункция - показана!

6. В миелограмме - высокое содержание плазматических клеток.