Ответы к задаче 32

1. Язвенная болезнь в фазе обострения, язва 12-перстной кишки.

2. ЭГДС со взятием 5 биоптатов по два из антрального и фундального отделов и одного из

области угла желудка, с гистологическим исследованием, УЗИ печени,

желчного пузыря, поджелудочной железы, определение инфицированности Helicobacter

pylori – эндоскопическим уреазным тестом, морфологическим методом,

иммуноферментным или дыхательным тестом.

Дополнительные лабораторные исследования: определение уровня сывороточного

гастрина.

Дополнительные инструментальные исследования (по показаниям): внутрижелудочная

pH-метрия, эндоскопическая ультрасонография, рентгенологическое исследование

желудка, КТ.

3. Диф. д-з с хр. калькулезным холециститом, хр. панкреатитом.

4 ЯБ желудка и ДПК включая осложненные формы (абсолютное показание);

атрофический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori; мальтома желудка; рак

желудка; состояние после резекции по поводу рака желудка in situ, функциональная

диспепсия, ассоциированный с Helicobacter pylori.

5. Терапия «первой линии» 10-14 дней:

– омепразол 20 мг х2р/д (или лансопразол по 30 мг 2 раза в сут, или пантопразол по 40 мг 2 раза в сут, или эзомепразол по 20 мг 2 раза в сут, или рабепрозол по 20 мг 2 раза в сут)

– амоксицилин 0,5х 4р/д

– кларитромицин 0,5х 2 р/д

Терапия «второй линии» применяется при неэффективности предыдущей схемы 10-14 дней

– омепразол 20 мгх 2 р (или другой ИПП)

– тетрациклин 1,0х 2 р

– де-нол 120 мг х4 р

– метронидазол по 500 мг х3 р или фуразолидон 0,2х 2 р

6. Для подтверждения успешности эрадикации микроба исследование проводится не ранее 4-6 недель после приема последнего антибактериального препарата и ИПП (неинвазивными методомами: дыхательный тест или ПЦР в кале).

Ответы к задаче 33

1. Хроническая диарея, синдром мальабсорбции, анемия.

2. Целиакия.

1. Злокачественная лимфома тонкой кишки, аденокарцинома тонкой кишки, болезнь Уипла.

3. Лимфома, рак тонкой кишки, негрануломатозный язвенный энтерит и колит, коллагеновая спру, нейропатия.

4. Пожизненная безглютеновая диета. При рефрактерном течениизаболевания показано назначение кортикостероидов: преднизолон по 30-40 мг в день до достижения клинического эффекта с полной отменой за 6-8 нед. При доказанном дефиците назначают препараты железа, фолиевую кислоту, витамин К. Для профилактики остеопороза назначают препараты кальция и вит D для выявления возможных осложнений.

Ответы к задаче 34

1. Вирусный цирроз В, стадия субкомпенсации, класс В по Чайлд-Пью.

2. Под портальной гипертензией понимают повышение давления в системе воротной вены. Различают 3 формы портальной гипертензии.

- Надпеченочная форма развивается в результате полной или частичной блокады

печеночных вен, что приводит к формированию синдрома Бадда-Киари.

- Внутрипеченочная форма возникает вследствие поражения венозного русла в печени, преимущественно в зоне синусоидов. Для наиболее частой причины этой формы гипертензии-цирроза печени характерна синусоидальная блокада.

- Подпеченочная форма развивается за счет полной или частичной блокады воротной вены и ее крупных ветвей (селезеночная вена и др.). Наиболее часто причинами развития этой формы блокады являются развитие карциномы или кисты поджелудочной железы. В данной клинической задаче признаками портальной гипертензии являются варикозное расширение вен пищевода, а также данные УЗИ.

3. Цирроз вирусный С, алкогольной и неалкогольной этиологии, рак печени, ПБЦ, гемохроматоз, болезнь Коновалова-Вильсона.

4. Дополнительные исследования

Клинический анализ крови: средний объем эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Биохимическое исследование крови: концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза), определение клубочковой фильтрации (при подозрении на развитие гепатренального синдрома).

Исключение аутоиммунных заболеваний: концентрация гормонов щитовидной железы (свободный тироксин, тиреотропный гормон, АТ к тиреоидной пероксидазе – чаще при аутоиммунном гепатите, хроническом гапатите С), содержание криоглобулинов – для выявления криоглобулинемии, титр антимитохондриальных АТ (ПБЦ), титр АТ к гладкой мускулатуре, к печеночно-почечным микросомам.

Исследование фенотипа по α1-антитрпсина, концентрация церулоплазмина (исключение болезни Коновалова-Вильсона), α-фетопротеин (содержание повышено при печеночно-клеточной карциноме).

6. Режим. Ограничение физической активности. Поддержка оптимального нутритивного статуса. Предупреждение развития осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен, оценить психический статус пациента и корригировать печеночную энцефалопатию.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 35

1. Синдром мальабсорбции.

2. Целиакия.

3. Злокачественная лимфома тонкой кишки, аденокарцинома тонкой кишки, болезнь Уипла.

4. D-ксилозный тест является классическим для абсорбции в тонкой кишке и целостности её слизистой оболочки. Результаты D-ксилозного теста подтверждаются наличием синдрома мальабсорбции и нарушений слизистой оболочки кишечника.

5. Пожизненная безглютеновая диета. Ежегодный осмотр амбулаторных больных для выявления возможных осложнений.

ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 36

1. Острый вирусный миокардит, средней степени тяжести, частая желудочковая экстрасистолия. ХСН IIБ стадии.

2. Лабораторные методы: определения титра антивирусных антител, титра циркулирую­щих иммунных комплексов, уровень Ig M и Ig G. Инструментальные методы: эхокардиография с целью выявления степени снижения сократительной способности миокарда (фракция выброса), степени дилатации желудочков.

3. Ведущие синдромы: - кардиалгический;

• синдром недостаточности кровообращения;

• нарушение ритма.

4. Строгий постельный режим, лечение сердечной недостаточности (мочегонные, ингибиторы АПФ), метаболическая терапия (препараты калия, аевит). Стационарное лечение до ликвидации признаков сердечной недостаточности и нарушения ритма. Диспансерное наблюдение 1 раз в месяц в течение не менее 6 месяцев с контролем ЭКГ и ЭхоКГ.