Билет 17

Туберкулез как медико-социальная проблема.

Среди социальных болезней туберкулез занимает особое место. Социальная природа туберкулеза известна давно. После Октябрьской революции в России были достигнуты значительные успехи в деле борьбы с туберкулезом. Заболеваемость и смертность от туберкулеза неуклонно снижалась. Самые низкие показатели заболеваемости первичным туберкулезом в России были отмечены в 1991 году: 34,0 на 100 тыс., а смертность – в 1989 г.: 7,4 на 100 тыс.

В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицировано Mycobacterium tuberculosis. Микобактерии туберкулеза (МВТ) убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель. Причины такой неблагоприятной ситуации по туберкулезу, как и по венерическим заболеваниям лежат в социальной сфере. Еще в начале ХХ века эту болезнь называли «сестрой бедности», «пролетарской болезнью». И в современных условиях материальное благополучие людей играет важную роль в возникновении туберкулеза. В настоящее время уровень заболеваемости туберкулезом в развивающихся странах намного выше, чем в экономически развитых странах

С начала 90-х годов заболеваемость и смертность населения от туберкулеза в нашей стране возросли в среднем в 2,5 раза и составили в 2004 году: первичная заболеваемость – 88,2 на 100 тыс., смертность – 20,0 на 100 тыс. В этот период были зарегистрированы самые высокие за последние десятилетия уровни заболеваемости и смертности туберкулеза: заболеваемость – 90,4, а смертность – 20,6 на 100 тыс. населения. Среди умерших 75% составили лица трудоспособного возраста.

В 2007 г. заболеваемость по РФ составила 74,1 на 100 тыс. насе6ления, в 2008 г. – 75,8 на 100 тыс. населения. В 2003 году произошло некоторое улучшение ряда показателей, характеризующих эпидемическую обстановку по туберкулезу в Пермской области. Вместе с тем напряженность эпидемической ситуации на данное время остается высокой. В 2007 г. заболеваемость туберкулезом по Пермскому краю составила 101,0 на 100 тыс., а в 2008 г. – 107, 0 на 100 тыс. населения.

Самые высокие показатели заболеваемости туберкулезом в январе-мае 2009 г. имели место в Приморском крае и Республике Тыва (в 2,8 раза выше, чем в среднем по России, Еврейской автономной области, Республике Бурятия, Хабаровском и Алтайском краях, Амурской Омской и Кемеровской областях, Республике Хакасия (в 2,5 – 1,7 раза выше). В РФ заболеваемость туберкулезом (впервые выявленный) за январь - май 2009 г. к январю – маю 2008 г. составила 101,0%.

Особенно неблагоприятно обстоит дело с туберкулезом в пенитенциальных учреждениях, где показатель заболеваемости подследственных и осужденных превышает средний по стране показатель в 39 раз.

Если рассматривать структуру заболеваемости, то можно отметить, что более чем у 90% больных легочный туберкулез; более 3-х % больных – дети. Среди больных заметно преобладают мужчины. Причиной роста заболеваемости туберкулезом является ухудшение социально-экономических условий, снижение жизненного уровня населения. Значительное влияние на эпидобстановку по туберкулезу оказывают вынужденные переселенцы. Рост числа лиц без определенного места жительства и освобожденные из исправительных учреждений. Важным фактором, способствующим росту заболеваемости, является сокращение охвата населения профилактическими осмотрами, как следствие, уменьшение доли больных туберкулезом, выявленных на ранних стадиях заболевания, и увеличение выявленных больных на поздних стадиях заболевания, с трудом поддающихся излечению форм туберкулеза. В структуре клинических форм туберкулеза больше стало пациентов с распространенными, запущенными и осложненными формами туберкулеза.

Для характеристики эффективности борьбы с туберкулезом используют ряд эпидемиологических показателей:

1. Заболеваемость. Как уже отмечалось выше, число впервые выявленных активным туберкулезом больных в последнее время имеет тенденцию к росту.

2. Болезненность. Показатели болезненности, связанные с успехами лечения заболеваний туберкулезом, изменяются более медленными темпами. В тот момент, когда наблюдалось снижение заболеваемости в 5 раз, этот показатель снижался только в 2 раза.

3. Смертность. В последнее время этот показатель также растет.

Показатель заболеваемости населения туберкулезом в значительной степени определяется уровнем организации своевременного выявления больных туберкулезом среди населения. Основными методами выявления туберкулеза у детей является иммунологический, клинический, и частично лучевой (для детей старшего возраста и подростков), а у взрослых – клинический, лучевой и бактериологический.

Целью лечения больных туберкулезом является ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойкое заживление туберкулезных изменений с восстановлением трудоспособности и социальной функции больных.

Критериями эффективности лечения являются:

• Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

• Стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным и микроскопическим исследованием;

• Регрессия определяемых лучевыми методами проявлений туберкулезного воспаления;

• Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности больного.

Основными звеньями специализированной противотуберкулезной службы являются научно-исследовательские институты фтизиопульмологии и туберкулеза, противотуберкулезные диспансеры различного уровня, туберкулезные больницы и санатории, а также противотуберкулезные диспансерные отделения (кабинеты) в составе районных (городских) поликлиник и больниц.

Мировой опыт, как и опыт нашей страны, показал, что наиболее эффективным лечебно-профилактическим учреждением по работе с туберкулезными больными является противотуберкулезный диспансер. В зависимости от территории обслуживания диспансер бывает районным, городским, областным. Противотуберкулезный диспансер работает по территориально- участковому признаку. Вся территория обслуживания разделена на участки, а к каждому участку прикреплен врач-фтизиатр. В зависимости от местных условий население на одном фтизиатрическом участке может составлять от 20-30 тыс. до 60 тыс. Важно, чтобы граница нескольких терапевтических участков поликлиники и одного фтизиатрического участка совпадали, чтобы участковый врач-фтизиатр работал в тесном контакте с определенными врачами-терапевтами, педиатрами, врачами общей практики.

В структуре противотуберкулезного диспансера основной частью является амбулаторное звено. Кроме обычных кабинетов (кабинетов врачей, процедурного, функциональной диагностики) может быть стоматологический кабинет; неотъемлемой частью диспансера являются бактериологическая лаборатория и рентгеновский кабинет. При некоторых диспансерах действуют флюорографические кабинеты, могут быть стационары.

Всю работу по борьбе с туберкулезом в районе деятельности диспансер проводит по комплексному плану. Основную часть комплексного плана составляют санитарно-профилактические мероприятия:

• Организация своевременного выявления больных и ревакцинация неинфицированных;

• Организация своевременного выявления больных и массовые целевые профилактические осмотры;

• Оздоровление очагов туберкулезной инфекции, жилищное устройство бациллоносителей;

• Трудовое устройство больных;

• Санитарно-просветительная работа.

Значительное место в комплексном плане занимают новые методы диагностики и лечения больных, стационарное и санаторное лечение, подготовка врачей по фтизиатрии.

Противотуберкулезный диспансер – это учреждение закрытого типа.

В основе возникновения, развития и распространения туберкулеза лежат три звена сложной эпидемической цепи: источник заболевания, пути передачи, и восприимчивый коллектив.

Источником заболевания являются больные люди или животные (чаще крупный рогатый скот). Наиболее опасны те, которые выделяют МВТ в окружающую среду.

Пути передачи туберкулеза следующие: аэрозольный, или аэрогенный (воздушно-капельный или воздушно-пылевой), алиментарный, контактный или внутриутробный (от матери к плоду через плаценту). На долю аэрозольного пути приходится 95% случаев инфицирования. Алиментарное заражение связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заразиться и дети с молоком матери. При контактном пути передача возбудителей туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, продукты. Третье звено эпидемической цепи – восприимчивый коллектив, который может оказать существенное влияние на распространенность туберкулеза. Здесь важная роль принадлежит как общей реактивности организма каждого человека, так и специфическому противотуберкулезному иммунитету.

Обвальный рост заболеваемости туберкулезом связан со всеми тремя звеньями эпидемической цепи. Так, для современного периода характерен рост числа впервые выявленных больных, выделяющих МТ. Ежегодно в России выявляется около 60 тыс. таких больных, еще более 60 тыс. больных с хроническими формами заболевания выделяют МТ уже в течение длительного периода. Таким образом, в стране имеется огромный резервуар туберкулезной инфекции. Между тем, один бациллярный больной в течение года в среднем может заразить 5-10 человек, а при определенных условиях могут возникать эпидемические вспышки с заражением до 100 человек. Следовательно, одним из путей профилактики туберкулеза является выведение бациллярных больных из общежитий и многонаселенных квартир. Сами бацилло-выделители должны соблюдать определенные правила, позволяющие сократить риск заражения окружающих. Однако, лишь менее половины соблюдают эти правила. Важную роль в профилактике туберкулеза играет его своевременное выявление. Большое значение в этом имеют флюрографические исследования, бактериологические исследования диагностического материала, профилактические осмотры.

В нашей стране проводится профилактика туберкулеза в двух направлениях:

1.Санитарная профилактика.

2. Специфическая профилактика.

Целью санитарной профилактики туберкулеза является ограничение возможности инфицирования здоровых людей микобактериями туберкулеза. Важнейшей ее составной частью является проведение социальных, противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции. В проведении участвуют учреждения общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологической, противотуберкулезной и других ведомств.

Приоритетным мероприятием по защите от туберкулеза детей раннего возраста в условиях эпидемического неблагополучия является специфическая вакцинация БЦЖ и БЦЖ-М. Она осуществляется медицинскими работниками общей педиатрической лечебной сети под контролем учреждений санитарно-эпидемилогической и противотуберкулезной службы. Вакцинация против туберкулеза проводится в условиях родильного дома или другого специализированного учреждения. Ревакцинация проводится в возрасте 7 и 14 лет

Совместно с органами законодательной и исполнительной власти, различными ведомствами и общественными организациями органы управления здравоохранением участвуют в создании и реализации мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза среди социальных групп риска.

Ведущей стратегией ВОЗ по борьбе с туберкулезом является в настоящее время программа DOTS. Она включает такие разделы, как выявление заразных больных туберкулезом, обращающихся за медицинской помощью, при посредстве анализа клинических проявлений легочных заболеваний и микроскопического анализа мокроты на наличие кислотоустойчивых микробактерий; назначение выявленным больным двухэтапной химиотерапии. Следует отметить пять элементов стратегий DOTS:

1. Ресурсы, прежде всего, должны быть направлены на выявление больных с положительным результатом микроскопии мокроты (заразные случаи) для направления их на лечение, поскольку они представляют собой источник инфекции.

2. Больной должен принимать каждую дозу таблеток под контролем медицинского персонала или обученных добровольцев. Это особенно важно в течение первых двух месяцев лечения, когда пациент наиболее серьезно болен, велик риск формирования приобретенной устойчивости микобактерий, а пациент представляет опасность для окружающих.

3. Больным туберкулезом необходимо обеспечить полный курс лечения и контроль за тем, чтобы пациент был полностью излечен, т.е. необходимо следить за успехом лечения.

4. Правильное комбинирование и дозирование противотуберкулезных средств, известное как краткосрочная терапия, нужно проводить в течение строго определенного периода времени. Обеспечение надежными, высококачественными противотуберкулезными препаратами через систему здравоохранения – важнейшая часть стратегии DOTS, гарантирующая, что лечение больных туберкулезом будет непрерывным. Качественные и необходимые лекарства должны быть всегда доступными для больных.

5. Правительство должно решительно поддерживать стратегию DOTS и наделить контроль над туберкулезом высоким политическим приоритетом. Правительство и неправительственные организации должны обеспечивать материальную поддержку контроля за туберкулезом. Контроль должен интегрироваться с существующей системой здравоохранения, гарантирующей бесплатный доступ больных туберкулезом к лечению.

Противотуберкулезная работа в России основана на законодательной базе и государственной поддержке, включает проведение санитарно-оздоровительных, противоэпидемических, профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, гарантируется государством.

Минздравом РФ издан приказ № 193 «О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза». Ученый совет Минздрава РФ 28.02.2000 г. принял «Концепцию национальной программы противотуберкулезной помощи населению России», в которой сочетаются исторический опыт и принципы отечественной фтизиатрической нации с мировым опытом. В результате сложной работы приготовлен приказ Министерства здравоохранения РФ №109 от 21.03.03 г. «О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации». Государственная Дума 24.05.01 приняла, а Президент России 18.06.01 г. подписал Федеральный закон №77 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В ред. ФЗ от 22.08.04 - закон № 122 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В Пермской области от 17.02.95 г. был принят закон № 186-28 «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи». В ред. от 05.11.02 г. был принят закон № 437-79 О Федеральной целевой программе «Профилактика и борьба с заболеваниями социального характера на2002-2006 г.г.»

Постановлением от 10.05.07 г. Правительство РФ утвердило федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», включающую в себя подпрограмму «Туберкулез».

Цели подпрограммы - снижение уровня заболеваемости туберкулезом, снижение уровня смертности от туберкулеза.

Задачи подпрограммы - совершенствование методов профилактики туберкулеза, в том числе разработка информационных программ для населения, образовательных программ для больных туберкулезом и контактирующих с ними лиц;

совершенствование мер инфекционного контроля туберкулеза;

совершенствование методов диагностики, лечения и комплексных программ медико-социальной реабилитации;

строительство и реконструкция противотуберкулезных медицинских учреждений и оснащение их современным медицинским и технологическим оборудованием.

Основными источниками финансирования противотуберкулезных мероприятий является федеральный, республиканские, краевые, областные и местные бюджеты, а также фонды обязательного медицинского страхования, внебюджетные источники.

Все принятые законы обязывают усилить меры сокращения заболеваемости, которая, однако, очень медленно стабилизируется. Одна из причин этого – растущая невосприимчивость возбудителя к противотуберкулезным пре6паратам, в том числе новейшим. Остановить обострение проблемы туберкулеза в изменившихся социально-экономических условиях в России можно лишь при усилении роли государства в профилактике этой инфекции, создании новой концепции проведения и управления противотуберкулезных мероприятий.