3)15.5. Клиническая анатомия желудка

Анатомическая характеристика

Желудок представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют кардиальную часть, дно, тело, пилорическую часть. Стенка желудка состоит из 4 слоев: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечного слоя и брюшины. Слои связаны между собой попарно, что позволяет объединять их в футляры: слизистоподслизистый и серозно-мышечный (рис. 15.10).

Топография желудка

Голотопия. Желудок располагается в левом подреберье, частично в эпигастрии.

Скелетотопия желудка крайне непостоянна и различается в напол- ненном и опорожненном состоянии. Вход в желудок проецируется на точку соединения с грудиной VI или VII реберных хрящей. Привратник проецируется на 2 см вправо от средней линии на уровне VIII ребра.

Синтопия. Передняя стенка желудка прилежит к переднебоковой брюшной стенке. Большая кривизна соприкасается с поперечной

ободочной кишкой, малая - с левой долей печени. Задняя стенка тесно соприкасается с поджелудочной железой и несколько свободнее - с левой почкой и надпочечником.

Связочный аппарат. Различают глубокие и поверхностные связки. Поверхностные связки прикрепляются по ходу большой и малой кривизны и располагаются во фронтальной плоскости. К ним относятся по большой кривизне желудочно-пищеводная связка, желудочно-диафрагмальная связка, желудочно-селезеночная связка, желудочно-ободочная связка. По малой кривизне располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые вместе с желудочно-диафрагмальной связкой называют малым сальником. Глубокие связки крепятся к задней стенке желудка. Это желудочно-поджелудочная связка и привратниково-поджелудочная связка.

Рис. 15.10. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки. Желудок: 1 - кардиальная часть; 2 - дно; 3 - тело; 4 - антральная часть; 5 - привратник;

6 - желудочно-двенадцатиперстный переход. Двенадцатиперстная кишка;

7 - верхняя горизонтальная часть;

8 - нисходящая часть; 9 - нижняя горизонтальная часть; 10 - восходящая часть

Кровоснабжние и венозный отток

Кровоснабжение. Существуют 5 источников кровоснабжения желудка. По большой кривизне располагаются правая и левая желудочно-сальниковые артерии, по малой кривизне - правая и левая желудочные артерии. Кроме этого, часть кардии и задней стенки тела получают питание от коротких желудочных артерий (рис. 15.11).

Венозное русло желудка делится на внутриорганную и внеорганную части. Внутриорганная венозная сеть располагается слоями соответственно слоям стенки желудка. Внеорганная часть в основном соответствует артериальному руслу. Венозная кровь от желудка

оттекает в воротную вену, однако следует помнить, что в районе кардии имеются анастомозы с венами пищевода. Таким образом, в области кардии желудка формируется портокавальный венозный анастомоз.

Иннервация

Иннервация желудка осуществляется ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая) и чревного сплетения.

Рис. 15.11. Артерии печени и желудка (из: Большая медицинская энциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - пузырный проток; 2 - общий печеночный проток; 3 - собственная печеночная артерия; 4 - гастродуоденальная артерия; 5 - общая печеночная артерия; 6 - нижняя диафрагмальная артерия; 7 - чревный ствол; 8 - задний блуждающий нерв; 9 - левая желудочная артерия; 10 - передний блуждающий нерв; 11 - аорта; 12, 24 - селезеночная артерия; 13 - селезенка; 14 - поджелудочная железа; 15, 16 - левые желудочно-сальниковые артерия и вена; 17 - лимфатические узлы желудочно-сальниковой связки; 18, 19 - правые желудочно-сальниковые вена и артерия; 20 - большой сальник; 21 - правая желудочная вена; 22 - печень; 23 - селезеночная вена; 25 - общий желчный проток; 26 - правая желудочная артерия; 27 - воротная вена

Лимфоотток. Аналогично венозному руслу, лимфатическая система также делится на внутриорганную (по слоям стенки) и внеорганную части, соответствующие ходу вен желудка. Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются узлы малого и большого сальника, также узлы, расположенные у ворот селезенки и вдоль чревного ствола (рис. 15.12).

Рис. 15.12. Группы лимфатических узлов верхнего этажа брюшной полости: 1 - печеночные узлы; 2 - чревные узлы; 3 - диафрагмальные узлы; 4 - левые желудочные узлы; 5 - селезеночные узлы; 6 - левые желудочно-сальниковые узлы; 7 - правые желудочно-сальниковые узлы; 8 - правые желудочные узлы; 9 - привратниковые узлы; 10 - панкреатодуоденальные узлы

Особенности строения желудка у детей Желудок детей раннего возраста имеет некоторые анатомические особенности: слабое развитие дна (достигает полного развития только к 10-12 годам), невыраженная складчатость слизистой оболочки, слабое развитие желез желудка в течение первых 2 лет, недостаточное развитие мышечной оболочки, особенно в области дна (максимально развита в области привратника). В связи с низким тонусом кардиального сфинктера у новорожденных отмечаются рефлюкс содержимого желудка в пищевод и срыгивание. Протеолитическая активность ферментов желудочного сока у детей ниже, чем у взрослых. Состав желчи отличается меньшим содержанием желчных кислот, холестерина и солей и большим содержанием муцина; отмечается относительное преобладание таурохолевой кислоты, усиливающей бактерицидные свойства желчи и стимулирующей отделение панкреатического сока.

Пилоростеноз — один из наиболее частых пороков развития желудочно-кишечного тракта у детей 1-го года жизни. Заболевание встречается преимущественно у мальчиков. Мышечный слой привратника утолщен, плотной, хрящевой консистенции, просвет сужен.

Прохождение пищи через привратник значительно затруднено, она скапливается в желудке и затем выбрасывается с рвотой. Потери жидкости и соляной кислоты при систематической рвоте ведут к развитию обезвоживания, алкалоза, истощения.

Лечение пилоростеноза, как правило, оперативное. Производится рассечение серозно-мышечного слоя привратника по методу Вебера — Рамштедта. В сомнительных случаях предпринимается более частое кормление (через 2—2,5 часа) ограниченным количеством сцеженного молока на одно кормление или ребенок прикладывается к груди на 5—10 минут. Проводится медикаментозное лечение, как при пилороспазме.

Билет 9

1) 2.4. ОСНОВЫ УЧЕНИЯ О ФАСЦИЯХ

Современная хирургия и топографическая анатомия располагает хорошо разработанной прикладной анатомией фасций и ее приложениями в разных разделах хирургии.

Развитие учения о фасциях связано с именами французского анатома Биша, в России Н.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, И.П. Матюшенкова, А.В. Старкова, В.Н. Шевкуненко. Особенно значительный вклад в изучение хирургической анатомии фасций и клетчаточных пространств внесли В.В. Кованов и его сотрудники: Т.И. Аникина, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, А.П. Сорокин.

Фасции - это оболочки из плотной волокнистой соединительной ткани, покрывающие мышцы, кровеносные сосуды, нервы, некоторые внутренние органы, стенки полостей тела.

Они являются существенной частью так называемого мягкого остова, или системы волокнисто-клетчаточных тканей (термин введен И.П. Матюшенковым).

В эту систему входят, кроме фасций, рыхлая и уплотненная клетчатка, апоневрозы, надкостница, связки, сухожилия, фиброзные оболочки.