1. Н.Максимович-Амбодик и его роль в развитии отечественного акушерства.

Выдающимся деятелем русского акушерства XVIII века был Нестор Максимович Максимович-Амбодик (1744—1812). Он обучался в Петербургской госпитальной школе и в 1770 г. был направлен по особой (Голицынской) стипендии на медицинский факультет Страсбургского университета. По возвращении в Петербург Н.М.Максимович-Амбодик преподавал в госпитальной школе и одновременно в обоих петербургских госпиталях. С самого начала своей педантической деятельности он значительно видоизменил и улучшил преподавание, введя занятия на фантоме. Для этого он заказал по собственным моделям и рисункам фантом женского таза с деревянным ребенком, акушерские щипцы ("клещи") с деревянными рукоятками, серебряный катетер и пр.

За большие заслуги Медицинская коллегия в 1782 г. присвоила Н.М-Максимовичу-Амбодику звание профессора повивального искусства. Им было написано первое русское оригинальное руководство по акушерству под названием "Искусство повивания, или Наука о бабичьем деле" (1784— 1786).

2. . Ведение беременности и родов при многоводии и многоплодии. Дифференциальная диагностика. Осложнения в родах и их профилактика.

Многоводие (hydramnion) — состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод в амниотической полости. При многоводии количество околоплодных вод превышает 1,5 л и может достигать 2—5 л, а иногда—10—12 л и более.

Этиология: многоплодная беременность, сахарном диабете, резус-сенсибилизация, острая и хроническая инфекция, аномалии развития плода.

Патогенез: 1) Нарушение функции амниона В результате заболеваний (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, ОРВИ).

2) Нарушение или отсутствие основного механизма, регулирующего количество околоплодных вод и тем самым предотвращающего многоводие, — заглатывания амниотической жидкости плодом.

Классификация:

Хроническое многоводие развивается постепенно, и беременная, как правило, адаптируется к этому состоянию, не испытывая дискомфорта от увеличения матки. Острое многоводие возникает быстро, и жалобы беременной более выражены. Как правило, острое многоводие развивается в более ранние сроки беременности (в 16—20 нед). В отличие от острого многоводия при хроническом внутриматочное давление не превышает норму.

Клиническая картина: значительное увеличение матки: высота стояния дна матки и окружность живота значительно превышают таковые при предполагаемом сроке беременности. Матка напряжена, тугоэластической консистенции, при ощупывании ее определяется флюктуация. Части плода прощупываются с трудом, при пальпации плод легко меняет свое положение, предлежащая часть расположена высоко над входом в таз. Сердечные тоны плода глухие, плохо прослушиваются. Может наблюдаться чрезмерная двигательная активность плода. В родах при влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь независимо от схваток.

Диагностика: УЗИ ( Наличие больших эхонегативных пространств в полости матки: при легкой степени многоводия величина вертикального кармана составляет 8—11 см, при средней степени — 12—15 см, при выраженном многоводии этот показатель достигает 16 см и более. При установленном диагнозе многоводия необходимо исключить возможные пороки развития плода.

Осложнения: невынашивание,преждевременные роды, иногда возникает необходимость искусственного прерывания беременности в связи с нарастающим нарушением кровообращения и дыхания у беременной, несвоевременное излитие околоплодных вод, которое может повлечь за собой выпадение пуповины и мелких частей плода, быть причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, синдром сдавления нижней полой вены.

Лечение. Госпитализациия и тщательное обследованию с целью выявления причины его возникновения (наличие хронической инфекции, пороков развития плода, сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору и др.) При обнаружении пороков развития плода, несовместимых с жизнью, производят прерывание беременности независимо от срока.

Прибегают к амниоцентезу с выведением части амниотической жидкости (эффективность такого вмешательства довольно низкая), лечению антибиотиками индометацином (1,5—3 мг/сут), хотя при этом существует потенциальная опасность преждевременного закрытия артериального протока у плода.

Роды при многоводии бывают осложненными. Часто наблюдается слабость родовой деятельности, что связано с перерастяжением матки снижением ее возбудимости и сократительной способности. Течение родов может быть затяжным. С учетом того что во время излития околоплодных вод нередко наблюдаются выпадение пуповины или мелких частей плода, отслойка плаценты, амниотомию необходимо производить очень осторожно и амниотическую жидкость выпускать медленно, задерживая ее поток "полурукой", введенной во влагалище.

Для профилактики гипотонического кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо вводить метилэргометрин

Многоплодной - называется беременность двумя или большим количеством плодов.

Этиология и патогенез: Наследственность. В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ОЦК при многоплодной беременности возрастает на 50—60 % Чаше анемия вследствие гемодилюции, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте.

Женщины жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания.

Одним из частых осложнений являются самопроизвольный аборт, преждевременные роды. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет (37 нед), а для троен — (35 нед). Более часто наблюдаются и более тяжело протекают ранние токсикозы и гестозы. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия.

ДИАГНОСТИКА

1)анамнез (сестры, братья, родители) являются одними из двоен.

2) информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению.

3) несоответствие размеров матки сроку беременности( 1 триместр) — рост матки как бы опережает срок беременности, но признак относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях, например при пузырном заносе, миоме матки.

4) В поздние сроки беременности : данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности, большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотирующие части (головки и тазовые концы). – при пальпации.

5) Аускультативно - наличие двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания . О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов (различие не менее 10 ударов в минуту). Сердечная деятельность обоих плодов может регистрироваться одновременно при использовании специальных кардио мониторов.

6) Углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов.

7) Биохимические тесты - уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Повышен уровень а-фетопротеина.

8) УЗИ, эхография (позволяет установить характер развития, положение,

предлежание плодов, локализацию, структуру, число плацент и амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития и антенатальной гибели плодов)

Течение родов может быть нормальным, но часто сопровождается значительными осложнениями. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными. Иногда предлежащая часть второго плода стремится одновременно вставиться в таз, и нужна продолжительная родовая деятельность, чтобы в конце концов во входе в таз установилась одна головка.

Наблюдается несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). При этом из-за небольшого размера плода и отсутствия пояса прилегания возможно выпадение петель пуповины, мелких частей (ручки, ножки).

Второй период родов при многоплодной беременности ведет акушергинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защити промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводятся пудендальная анестезия и рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно.

При ягодичном предлежании первого плода могут возникнуть серьезные проблемы, если плод больших размеров, и затрудняется рождение последующей головки. То же самое может быть при малых размерах плода, когда он рождается через не полностью раскрытую шейку.

Одним из серьезных осложнений периода изгнания является преждевременная отслойка плаценты как родившегося, так и неродившегося плода. Причиной этого является быстрое уменьшение объема матки и понижение

внутриматочного давления после рождения первого плода. Предотвратить отслойку плаценты при наличии второго плода в матке можно путем вскрытия плодного пузыря.

При поперечном положении второго плода при хорошей родовой деятельности иногда возможен самоизворот — переход в продольное положение.

Очень редким, но тяжелым осложнением является сцепление плодов — коллизия, когда головка одного плода цепляется за таковую второго и во вход малого таза вступают одновременно крупные части обоих плодов (рис. 8.8).

При многоплодной беременности повышается мертворождаемость чаще за счет гибели одного из плодов, что определяется возможной незрелостью его, а также осложнениями в течение родов.

В последовом и раннем послеродовом периодах нередко возникает гипотоническое кровотечение из-за перерастянутости матки.

В послеродовом периоде возможна субинволюция матки, часто развивается эндометрит.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ

Во время родов нужно быть готовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщательный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов (кардиомониторное наблюдение), тщательное наблюдение за состоянием женщины. При выявленни слабости родовых сил показано внутривенное введение окситоцина ВД в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно. Для обезболивания родов можно производить эпидуральную анестезию. Наилучшее положение роженицы — на боку (во избежание сдавливания нижней полой вены).

При слабости родовой деятельности в периоде изгнания первого плода или гипоксии производят акушерские операции, направленные на извлечение его: акушерские щипцы при головном предлежании и извлечение плода за тазовый конец при тазовом предлежании.

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины, так как при монохориальной двойне второй плод может погибнуть от кровотечения через неперевязанную пуповину первого плода.

После рождения первого плода путем наружного акушерского исследования определяют положение второго плода, далее следует произвести влагалищное исследование, выяснить акушерскую ситуацию. Тщательно выслушивается сердцебиение второго плода. Если в течение ближайших 10—15 мин второй плод не родился, вскрывают его плодный пузырь, выпуская медленно воды, и при продольном положении плода предоставляют роды естественному течению. При поперечном положении второго плода, при неправильном вставлении головки дают общий наркоз и производят комбинированный поворот плода на ножку с последующим его извлечением. Если что-то угрожает здоровью второго плода (крупный плод при тазовом предлежании или поперечном положении, спазм шейки матки) при его рождении через естественные родовые пути, производят кесарево сечение. 1 Не исключена возможность производства акушерских операций для извлечения второго плода при нахождении его в полости малого таза и слабости родовых сил. Применяются акушерские щипцы или производят извлечение плода за тазовый конец.

Вопрос о кесаревом сечении: стойкая слабость родовых сил, выпадение мелких частей и петель пуповины при головном предлежании, симптомы острой; гипоксии одного из плодов.

При беременности тремя плодами и более предпочтительным является' родоразрешение путем кесарева сечения. Путем кесарева сечения проводится родоразрешение и при сращении близнецов. При значительном недонашивании беременности, когда сомнительна жизнеспособность плодов, или же осложнения со стороны матери делают кесарево сечение для нее опасным, роды должны вестись через естественные родовые пути.

Последовый период требует особого внимания. В конце второго периода родов внутривенно вводится метилэргометрин (1 мл), а в послеродовом периоде — окситоцин (5 ЕД) и 5 % раствор глюкозы — 400 мл в течение 2 ч. Необходимо следить за состоянием роженицы и количеством теряемой крови.

При отсутствии признаков отделения последа производят ручное его^: удаление и массаж матки на кулаке, введение сокращающих матку средств.: Послеродовой период протекает так же, как и после рождения одним плодом, но частота осложнений у женщин с многоплодной беременностью выше: чаще наблюдаются позднее послеродовое кровотечение, субинволюция матки, эндометрит. Поэтому необходимо тщательно следить за сокращением послеродовой матки, своевременно назначать сокращающие средства

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Сазонову-Бартельсу. Особенности течения септической послеродовой инфекции.

Для клинических целей можно рекомендовать классификацию Бартельса - Сазонова, исходящую из представления о послеродовой инфекции как едином, динамически протекающем процессе.

Различные формы инфекционных заболеваний распределяются по этапам в зависимости от распространения и тяжести патологического процесса:

Первый этап - инфекция ограничена областью родовой раны (послеродовая язва, послеродовой эндомиометрит).

Второй этап - инфекция распространилась за пределы раны, но осталась локализованной (метрит, метрофлебит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, отграниченный тазовый тромбофлебит, тромбофлебит вен нижних конечностей).

Третий этап - инфекция по тяжести близка к генерализованной, (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит, септический шок).

Четвертый этап - генерализованная инфекция (сепсис).

Особенности течения

Как локализованных, так и генерализованных формы послеродовых заболеваний имеют ряд характерных симптомов: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, усиленное потоотделение, нарушение сна, головная боль, эйфория, снижение или отсутствие аппетита, дизурические и диспепсические явления, снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе).

Местные симптомы: боль внизу живота, задержка лохий (физиологические послеродовые выделения из матки, состоящие из крови, слизи и нежизнеспособных тканей отпадающей (децидуальной) оболочки) или обильные гноевидные лохии в неприятным запахом, субинволюция матки (замедленное обратное развитие матки после родов или аборта), нагноение ран (промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения).

Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки зеркалами. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы.

Лечение. На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмульсией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Нагноение швов на промежности включают в эту же группу заболеваний. В этих случаях снимают швы и лечат рану по принципам гнойной хирургии: промывание, дренирование, использование некролитических ферментов, адсорбентов. После очищения раны накладывают вторичные швы.

4.