1. Сформулируйте предварительный диагноз

ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом), олигурический период, среднетяжелое течение.

2. Обоснуйте предварительный диагноз

ГЛПС эндемична для Башкирии. Был в тур.походе, жил в палатке, вокруг – мышьевидные грызуны. Вернулся 5 дней назад. Заболел 6 дней назад. Инк.пер. 1-5нед, в среднем 17 дней. Заражение – воздушно-пылевым путем (аспирация высохших испражнений инфицированных грызунов), контактным (поврежденные кожные покровы, инфицированное сено, солома, хворост), алиментарным (загрязнение выделениями грызунов продуктов, не прошедших термическую обработку).

Клиника:

Начальный (лихорадочный) период. начинается остро: озноб, Т до 39 С, головная боль, слабость. При среднетяжелом течении – тошнота, рвота (однократно). Характерный внешний вид: гиперемия и одутловатость лица. Нач.пер. длится 7 дней (поступила на 6й). !в этот пер.нередко развив. ИТШ>> может явиться причиной смерти. Геморрагический синдром (петехиальные высыпания). с 4-7 дня – олигурическая стадия («На 5й день олигурия») – период органных поражений. Боли в пояснице – кардинальный симптом для ГЛПС, обусловлен набуханием почек и растяжением фиброзной капсулы. Поколачивание может привести к разрыву капсулы почек.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

С др. ГЛ. если опираться на арел распространения, то – с ОГЛ (омская геморрагическая лих). В нач.периоде – с гриппом, риккетсиозами, клещевым энцефалитом.

В дальнейшем с болезнями, хар-ся триадой: лихор, пораж.почек, геморрагич.синдр. С остр. хир. заб. брюшн. полости.

4. Составьте план обследования

- Серлогические методы иммунофлюоресценции с замороженными срезами легких зараженных полевых мышей – РНИФ.

- Исследуются парные сыворотки. Подтверждением диагностируется нарастание титра АТ не менее, чем в 4 раза.

5. Предложите план лечения Госпитализация в инфекционное отделение (тк от человека к человеку передача невозможна, могут находиться в тер. и хир.отд).

Тяжелая форма ГЛПС

Этиотропная терапия:

- синтетические аналоги нуклеозидов (рибамидил, рибавирин – Медуна и др.),

- интерфероны (виферон и др) и их индукторы (анандин, йодантипирин).

Интенсификация дезинтоксикационной терапии. Общее количество жидкости, вводимой с 5-6 дня болезни не должно превышать объем выведенной более, чем на 750 мл, а на высоте почечной недостаточности – на 500 мл.

Патогенетическая терапия – при выраженной интоксикации и угрозе развития осложнений – кортикостериоды

В целях уменьшения агрегации тромбоцитов и предупреждения внутрисосудистого тромбообразования – ацетилсалициловая к-та (до 1,5 г/сут)

Купирование ДВС-синдр с конца начального пер. и с первых дней олигурического – п/к гепарин 10-15тыс Ед/сут в 2-3 приема.

При выраженном геморрагическом синдроме – аминокапроновая к-та, викасол, переливание крови, а также переливание тромбоцитарной и эритроцитарной массы.

Для улучшения диуреза – 2,4% р-р эуфиллина 10 мл в/в капельно. Уменьшению уремической интоксикации способствуют высокие клизмы из 4% р-ра соды.

Гемодиализ – при выраженной уремии (мочевина крови более 50 ммоль/л, К более 6,5 ммоль/л). Противопоказанием является резко выраженный геморрагический синдром.

С целью гипосенсибилизации – противогистаминные препараты.

Для уменьшения катаболизма белков – ингибиторы потеаз (трасилол, контрикал). Боли в пояснице и животе, лишающие сна, - консультация хирурга, нарк.и ненарк.анальгетики.

Выписка из стационара – после исчезновения острых клинических проявлений. При тяжел.формах – не ранее 3-4 нед от начала болезни. Полиурия, изостенурия не явл.потивопоказаниями для выписи. Лечение резидуального синдр. возможно проводить в амбулаторных условиях. Профилактика: специф.профил не проводится.

ЗАДАЧА 35 - Дизентерия

Больной Н., 40 лет, сантехник.

Обратился к врачу с жалобами на схваткообразные боли в низу живота, больше слева.

Заболел накануне вечером, когда появилось общее недомогание, головная боль, температура повысилась до 38. Больной беспокойно спал ночь, к утру стали беспокоить боли

1. Дизентерия (острый шигеллёз), колитический вариант, среднетяжелое течение.

2. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, больше слева, частый скудный стул со слизью и прожилками крови. Эпиданамнез: несоблюдение сан-гиг правил. Данные объективного осмотра: стул…, язык обложен белым налетом, влажный; пальпация болезненной спазмированной сигмовидной кишки.

3. Сальмонеллез с колитическим синдромом, др. диарейные инфекции, о. аппендицит, мезентериальный тромбоз, язвенный колит, рак дистального отдела толстой кишки.

4. Лабораторная диагностика. Бактериологическая - выделение копрокультуры шигелл. Кал на посев со слизью, но без крови. Среды: 20% желчный бульон, селенитовый бульон, комбинированную среду Кауфмана. Серологическая – РНГА с эритроцитарными диагностикумами на 5-7 день болезни, РПГА с О-антигенами шигелл в нарастающем титре антител, а также обнаружение антигена в ИФА, РАГА и др. Ректороманоскопия, колоноскопия: картина катарального, эрозивного, язвенного, фибринозного проктосигмосфинктерита. Кожно-аллергическая проба с дизентерином (Цуверкалова).

5. Диета: стол №4. Этиотропное (назначается с учетом сведений о лекарственной устойчивости шигелл, выделяемых у больных в данной местности в последнее время): ципрофлоксацин по 0,25-0,5г 2 р/сут, либо фуразолидон по 0,1г 4 р/д в теч 3-5 дней. Альтернативные средства – цефалоспорины 3 поколения (при устойчивости). Возможно ректальное введение жидкого поливалентного дизентерийного бактериофага при шигеллезе Флекснера и Зонне. Но не при тяжелом течении, т.к. массивный лизис шигелл приведет к резкому нарастанию интоксикации. Также перорально в таблетках или жидком виде. Патогенетическое лечение – дезинтоксикационная и пероральная регидратационная терапия. Симптоматическое лечение: спазмолитики (папаверин, но-шпа), ферментные препараты (мезим, фестал), вяжущие средства (имодиум, порошки висмута), микроклизмы с отварами ромашки, коры дуба, маслом облепихи и шиповника, препараты-пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин и др.), ректальные свечи с красавкой, поливитамины, энтеросорбенты.