Билет№1

1). Передняя область плеча

Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фас­цией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v cephalica и v. basilica.

V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.

V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в со­провождении п. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica и п. cutaneus ante­brachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, как показал Н. И. Пирогов, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва). Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями nn. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и п. cutaneus brachii lateralis — из п. axillaris (снаружи).

Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (m. coracobrachialis с медиаль­ной стороны, mm. biceps и brachialis спе­реди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (а. и w. brachiales, n. medianus). Несколько кнутри от него проходят v. basilica и п. cutaneus ante-brachii medialis, еще далее внутри — п. ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит п. musculocutaneus.

Топ. анатомия СНП плеча:Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).

В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med. Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее.

В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.

N. ulnaris Верхняя треть плеча N. ulnaris располагается кзади и кнутри от a. brachialis, причем отделен от нее влагалищем v. basilica и внутрен­него кожного нерва предплечья

Средняя треть плеча N. ulnaris располагается на расстоянии примерно 2 см кнутри от a. brachialis (Н. И. Пирогов); между нервом и арте­рией — v. basilica в отдельном влагалище. В средней трети нерв прободает внутрен­нюю межмышечную перегородку и в со­провождении a. collateralis ulnaris superior переходит в ложе m. triceps

Нижняя треть плеча Нерв располагается в ложе трехглавой мышцы (под собственной фасцией)

N. musculo-cutaneus Верхняя треть плеча Нерв располагается между т. согасо-brachialis и caput breve m. bicipitis

Средняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis примерно на 1,5 см кнаружи от плечевой артерии (Н. И. Пирогов)

Нижняя треть плеча Нерв располагается между m. biceps и т. brachialis, у латерального края меж­мышечной щели

Плечевая артерия (a. brachialis) - проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке редко приводит к расстройствам кровообращения предплечья, т. к. здесь хорошо развиты анастомозы между ветвя­ми плечевой артерии и возвратными сосудами лучевой и локтевой артерий, обра­зующие rete cubiti.

2) Фасции и клетчаточные пространства шеи

1-я фасция (поверхностная). Образует футляр для m.platysma. Клетчатки между ее листками нет.

2-я фасция (поверхностный листок собственной фасции). Образует футляр для m.sternocleidomastoideus и m.trapezius, а так же фасциальное ложе для подчелюстной слюнной железы. Между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и заданей стенкой ее влагалища располагается клетчатка, которая сообщается по ходу сосудов и нервов, подходящих к мышце с saccus caecus retrosternocleidomastoideus, образованное 2-й и 3-й фасцией.

Содержимое ложа подчелюстной железы (железа, клетчатка, сосуды и нервы) и слабые места: в области отхождения протока и в месте подхода питающих сосудов. Поскольку есть клетчатка, возможно возникновение гнойно-воспалительного процесса, причиной которого может служить инфекция нижней челюсти, миндалин, распространяющаяся сюда лимфогенным путем. Однако гной через них не распространяется, а скапливается в пространстиве между нижней челюстью и подъязычной костью (saccus caecus hyomandibulare) из-за сдавления отеком мягких тканей.

Между 2-й и 3-й фасцией над грудиной - spacium interaponeuroticum suprasternale, сообщающаяся с слепым мешком позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Оно содержит pl. venosus juguli и 1-2 лимфатических узелка. Топография белой линии шеи.

3-я фасция (глубокий листок собственной фасции, парус Рише, aponeurosis omoclaviculare). Образует влагалище для m. omohyoideus и мышц, располагающихся впереди гортани.

4-я фасция (f.endocervicalis) ограничивает средостение шеи. Париетальный листок образует влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи, внутри которого располагается клетчатка (spacium vasonervorum), осуществляющая связь между задним отделом окологлоточного пространства и переднем средостением. Параллельно можно разобрать доступ к сосудисто-нервному пучку шеи: по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по заднему краю можно повредить ветви шейного сплетения, идущих к глотке - нарушение глотания). Между висцеральным и париетальным листком спереди - spacium previscerale, книзу переходящее в spacium pretracheale а далее в переднее средостение. В нем располагаются лимфатические узлы, щитовидное сплетение и крупные вены. Возможно распространение гноя, воздуха (при неудачно выполненной трахеостомии). Между висцеральным листком и 5-й фасцией сзади (париетальный листок здесь не выражен) располагается spacium retroviscerale, осуществляющее связь между заглоточным пространством и задним средостением.

5-фасция (prevertebralis). Ограничивает spacium prevertebrale (между шейными позвонками и 5-й фасцией), содержащее длинные мышцы головы, шеи, симпатический ствол. В боковом треугольнике образует фасциальное влагалище для лестничных мышц и влагалище сосудисто-нервного пучка (подключичные артерия, вена и плечевое сплетение) - глубокое клетчаточное пространство наружного треугольника шеи - по ходу сосудов и нервов гной может распространяться в подмышечную ямку и на верхнюю конечность.

Клетчаточное пространство наружного треугольника шеи: между 2-й и 5-й фасцией (3-й и 4-й фасции здесь нет). Сообщается с подтрапецивидной клетчаткой и надостной ямкой.

3) Мошонка и её содержимое. Операции при водянке яичка.

Мошонка (scrotum) представляет собой кожный мешок, разделенный срединной, сагиттально расположенной перегородкой на две части, в каждой из которых рас­полагается яичко и мошоночный отдел семенного канатика.Слои мошонки, составляющие в то же время оболочки яичка, располагают­ся в следующем порядке. 1. Кожа; ее васкуляризация осуществляется за счет аа. pudendae (externa и interna), иннервация — nn. pudendus, ilioinguinalis, gen-itofemoralis, cutanetis femoris posterior; лимфа от кожи мошонки оттекает к паховым лимфатическим узлам. 2. Мясистая оболочка (tunica dartos), образующая на коже мошонки складки, и рыхлая клетчатка. 3. Fascia spermatica externa. 4. Мышца, под­нимающая яичко (m. cremaster) и соединительнотканные пучки, связывающие во­локна m. cremaster (fascia cremasterica). 5. Fascia spermatica interna. 6. Tunica vaginalis testis, состоящая из двух листков — париетального и висцерального, между которы­ми имеется щель (cavum vaginale).

Яичко (testis) имеет снаружи плотную белочную оболочку — tunica albuginea. Вдоль заднего края яичка расположен придаток — epididymis, в котором различают головку, тело и хвост, переходящий в семявыносящий проток. Булыпая часть яичка покрыта серозной оболочкой, образованной париеталь­ным и висцеральным листками собственной оболочки яичка. Головка и тело при­датка также лежат в этой серозной полости, хвост находится вне ее. Переход пари­етального листка в висцеральный происходит несколько выше верхнего полюса яичка и у нижнего полюса, где хвост придатка часто соединен со слоями мошонки посредством связки, представляющей собой остаток gubernaculum testis.

Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вместе с кровеносными сосуда­ми и нервами в составе семенного канатика. Они оканчиваются в субаортальных узлах и в узлах, окружающих брюшную аорту.

Операции при водянке яичка

Показания. Водянка яичка, достигшая больших размеров и затрудняющая ходьбу.

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции по Винкельману. Разрез делают несколько выше паховой складки и продолжают его на основание мошонки.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки нижний угол раны оттягивают крючком и надавливанием через мошонку на нижний полюс водяночной опухоли выталкивают ее в рану. Рассекают m. cremaster и fascia spermatica interna (прежде называвшуюся общей влагалищной оболочкой), пока не будет виден учас­ток гладкой поверхности tunica vaginalis testis (влагалищной оболочки яичка). Идя от этого участка, обнажают всю поверхность влагалищной оболочки и водяночную опухоль, напоминаю­щую по виду кисту. При большой во­дянке перед вскрытием оболочки троа­каром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами пе­реднюю часть влагалищной оболочки яичка, рассекают ее в продольном на­правлении от верхнего до нижнего по­люса. Оболочку выворачивают внут­ренней (серозной) поверхностью нару­жу (наизнанку) так, чтобы яичко, при­даток и семенной канатик оказались вне ее полости. Края раз­реза влагалищной оболочки сшивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, что верхний конец разреза ох­ватывает семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздви­гают ткани и тупфером вводят в нее яичко до дна мошонки; накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована, производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика (операция Бергмана).

Билет № 2

1)Обнажение сосудов и конечностей. Первый закон: все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н. И. Пирогову), т. е. плотной соединительной тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Второй закон: в поперечном сечении соединительнотканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции. Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н. И. Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». То есть они имеют сравнительно толстые и значительно прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто—нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

2)Белая линия живота образуется за счет перекрещ-ся сух.пучков 6 шир.м.живота.тяе-ся от мочевидного отрос. До симвиза ,

3) . Костно-пластические трепанации черепа.

Костнопластическую трепанацию черепа можно осуществить двумя способа­ми: а) раздельным выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием с последующим скальпированием его и выпиливанием отдельного костно-надкостничного лоскута на самостоятельной узкой ножке (способ Оливекрона); б) одновременным выкраиванием подковообразного кожно-надкостнично-костного лоскута, висящего на узкой кожно-надкостничной ножке (спо­соб Вагнера—Вольфа).

Преимущество способа Оливекрона заключается в возможности широкого вскрытия черепной полости на лобном участке независимо от ширины ножки кож­но-апоневротического лоскута, в то время как выкраивание единого (вагнер-вольфовского) кожно-надкостнично-костного лоскута связано с узкими размерами кож­ной питающей ножки, что затрудняет технику образования костного лоскута.

КОСТ-ПЛАСТ. ТРЕПАНАЦИЯ. Положение, доступ, наркоз, туалет раны, иссечение мягких тканей (феномен Огнева), гемостаз, рассечение шлема и надкостницы (края расходят-ся), распатором раздвигают ее, простверливают 5-6 дырок в кости, проволоч. Пилу Джильи по желобу (проаоднику Поленова) и выкраивание кост. лоскута, гемостаз кости (паста), оставляют тонк. ножку кос-ти с надкост.(Вагнер-Вольф), кость на ножке, мясо на ножке (Оливекрон), люмбальная пункция, рассечение dura mater, действия, швы на dura mater, укладка кости, мяса на место.

Билет №3

1)