5. Державна служба медицини катастроф, етапи її створення.

Внаслідок стрімкого технологічного розвитку, особливо у другій половині ХХ ст., значно загострилися протиріччя між наслідками діяльністі людини та оточуючим середовищем, що призвело до збільшення чисельності жертв, матеріальних збитків, погіршення екологічного стану довкіля від наслідків техногенних аварій та стихійних лих. Фатальні наслідки природних катаклізмів за століття зросли у 7–8 разів. Так, внаслідок землетрусів у Китаї в 1976р. загинуло біля 655 тисяч населення, у Вірменії в 1989р. –до 50 тисяч чоловік. Стрімкий розвиток хімічного виробництва, ядерної енергетики, металургії, машинобудування, сучасного транспорту на перше місце серед факторів ризику для людини висунули катастрофи техногенного характеру. Щорічно, в даний час, в світі лише внаслідок нещасних випадків і катастроф гине більше 2 млн чоловік .

Фізико-географічні особливостi території України, насиченість її хімічно-, вибухо- та пожежонебезпечними об'єктами створюють передумови для виникнення різних видів надзвичайних ситуацій (НС). Найбільша в світі за своїми наслідками аварія на ядерному об'єкті (Чорнобильська АЕС) сталася в 1986 р. в Україні. Внаслідок цієї аварії зазнали радіаційного забруднення 3420 квадратних кілометрів території України, дозу опромінення вище допустимого рівня отримали тисяч наших співвітчизників.

Наслідки стихійних лих і техногенних аварій можуть створювати обставини, за яких існуюча інфраструктура системи охорони здоров'я певної адміністративної території буде неспроможна їх усунути наявними силами і засобами. Така ситуація для системи охорони здоров'я визначається як надзвичайна. Тому для вирішення завдань, що стоять перед охороною здоров'я за умов надзвичайних ситуацій, практично в усіх розвинутих країнах світу було створення системи медичного захисту населення в осередку катастрофи і створені організаційної структури у вигляді державної служби медицини катастроф.

Така служба вперше на території України була створена Постановою Ради Мiнiстрiв СРСР N 339 вiд 7.04.90 та Наказом МОЗ СРСР N193. Цими документами було затверджено мету, завдання та функцiї, принципи дiяльностi, органiзацiйну структуру cлужби медицини катастроф (екстреної медичної допомоги при надзвичайних ситуацiях), систему управлiння дiяльнiстю служби в повсякденних умовах і в надзвичайних ситуацiях, порядок залучення та використання медичних сил і засобiв незалежно вiд пiдпорядкування, принципи матерiально-технiчного та фiнансового забезпечення. Служба була побудована за принципом адміністративного централізму. Її головним органом у колишньому СРСР був Всесоюзний центр медицини катастроф, якому підлягали 6 регiональних центрiв екстреної медичної допомоги, основним завданням яких була органiзація надання допомоги потерпілим у своєму регiонi.

Одним із таких центрiв був Київський регiональний центр екстреної медичної допомоги, який мав обслуговувати території України, Бiлорусiї та Молдови. У мiстах Львовi, Одесi, Донецьку, Днiпропетровську та Харковi були створенi фiлiї Київського центру.

Наказом Міністра охорони здоров'я України "Про ліквідацію Київського регіонального науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та створення Київського науково-практичного об'єднання швидкої медичної допомоги та медицини катастроф" від 21.07.92 N 117 централізована служба екстреної медичної допомоги України по сутi була лiквiдована, а фiлiї Київського регіонального центру вiдiйшли в пiдпорядкування мiсцевих органiв влади.На місцеві органи влади були покладені обов'язки їх утримання та забезпечення, що в умовах зростаючої економічної кризи не сприяло розвитку цих закладів. На базі Київської лікарні швидкої медичної допомоги було створено Київське науково-практичне об'єднання швидкої медичної допомоги та медицини катастроф (КНПО ШМД та МК), яке не належало до органiзацiйної структури служби, а виконувало функції науково-дослідного та організаційно-методичного закладу МОЗ України. До квітня 1997р. Україна була єдиною державою на території СНД, у якій не було власної нацiональної служби медицини катастроф. Але підготовча робота з її створення проводилась.

Для реального втілення цієї концепції був вивчений досвід організації служби медицини катастроф в інших більш розвинутих державах ( де також виникали НС) [3, 9, 11], була проаналізована діяльність цих структур в умовах надзвичайних ситуацій. В 1997 році були прийнята Постанова Кабінету Міністрів України вiд 14.04.97 N 343 "Про утворення Державної служби медицини катастроф", що затверджувала Положення про Державну службу медицини катастроф і Положення про координаційні комісії Державної служби медицини катастроф; Постанова Кабінету Міністрів України вiд 9.12.97 № 1379 "Про затвердження заходів щодо розвитку Державної служби медицини катастроф на 1998 - 2001 роки"; Наказ МОЗ України від 04.06.97 № 171 "Про утворення Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф", що затверджував статут і структуру центру; Наказ МОЗ України від 08.09.97 № 272 "Про затвердження складу Центральної координаційної комісії державної служби медицини катастроф"; Наказ МОЗ України від 20.11.97 № 334 "Про визначення у складі Державної служби медицини катастроф медичних сил, засобів і лікувальних закладів"; низка методичних розробок і посібників з питань, актуальних для розбудови державної служби медицини катастроф.

Отже, Державна служба медицини катастроф України (ДСМК) була створена юридично Постановою Кабінету Міністрів вiд 14 квiтня 1997року (№343).

Україна - держава з відсталою на даний час економікою, тому що перебуває в умовах багаторічної економічної кризи. Тому створити нову державну службу в галузі охорони здоров'я в цих умовах екстенсивними методами з витратами значних коштів і матеріальних ресурсів вона ще нездатна. Створення ДСМК вона могла проводити лише на базі існуючих медичних структур, незалежно від їх відомчого підпорядкування. Тому і була створена ДСМК як підсистема єдиної державної системи попередження i реагування на аварiї, катастрофи та iншi надзвичайнi ситуацiї. Функціонально вона об'єднує медичні сили, засоби та лiкувальні заклади Міністерства охорони здоров'я, Мiнiстерства з питань надзвичайних ситуацiй та у справах захисту населення вiд наслiдкiв Чорнобильської катастрофи, Мiнiстерства оборони, Мiнiстерства внутрiшнiх справ, Мiнiстерства транспорту, Нацiональної гвардiї, системи охорони здоров'я Автономної Республiки Крим, областей України, міст Києва та Севастополя, що визначенi Міністерством охорони здоров'я України для лiквiдацiї медико-санiтарних наслiдкiв НС.

Основним завданням ДСМК є надання безкоштовну медичну допомогу громадянам в екстремальних ситуацiях (стихiйне лихо, катастрофи, аварiї, масовi отруєння, епiдемiї, епiзоотiї, радiацiйне, бактерiологiчне i хiмiчне забруднення тощо). ДСМК вiдповiдно до покладених на неї завдань зобов'язана: надавати потерпілим в екстремальних ситуацiях безкоштовну медичну допомогу на догоспiтальному та госпiтальному етапах; органiзовувати i проводити комплекс санiтарно-гiгiєнiчних і протиепiдемiчних заходiв у районах НС; координувати роботу, спрямовану на забезпечення готовностi органiв охорони здоров'я, визначених МОЗ України лiкувальних закладiв, системи зв'язку та оповiщення, медичних і спецiалiзованих формувань i закладiв ДСМК до дiй у екстремальних ситуацiях; здiйснювати збирання, аналiз, облiк i надання iнформацiї про медико-санiтарнi наслiдки екстремальних ситуацій; зберегти здоров'я персоналу, який бере участь у лiквiдацiї наслiдкiв екстремальних ситуацiй; забезпечувати створення та рацiональне використання резерву матерiально-технiчних ресурсiв для проведення заходiв ДСМК; брати участь у пiдготовцi медичних i немедичних працiвникiв, на яких вiдповiдно до законодавства покладено надання медичної допомоги у випадках виникнення НС; проводити науково-дослiдну роботу, пов'язану з удосконаленням форм i методiв органiзацiї надання екстреної медичної допомоги потерпілим в НС; брати участь у мiжнародному спiвробiтництвi з проблем медицини катастроф. Тобто на ДСМК покладено вирішення в повному обсязі всіх медичних аспектів функціонування державної системи запобiгання i реагування на аварiї, катастрофи та iншi надзвичайнi ситуацiї.

Виходячи із специфіки підготовки та атестації в державі медичних кадрів, організації проведення науково-дослідних робіт з проблем медицини, наявності розвиненої інфраструктури системи ургентної медичної допомоги, органiзацiйно-методичне керiвництво ДСМК було покладене на Мiнiстерство охорони здоров'я України. Таке рішення є оригінальним і притаманним нашій державі. Для порівняння, в Російській Федерації для вирішення цих завдань створена Всеросійська служба МК, що об'єднує самостійні відомчі служби медицини катастроф Міністерства охорони здоров'я, Міністерства оборони, а також сили і засоби Міністерства шляхів сполучення, Міністерства внутрішніх справ тощо. У Франції керівництво організацією надання екстреної медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях покладено на Міністерство внутрішніх справ.

Ієрархічна структура служби медицини катастроф у різних державах будується по-різному. В основу ієрархії можуть бути покладені географічні, адміністративно-територіальні або інші ознаки. Так, у Російській Федерації створена служба МК з системою управління на федеральному, регiональному, територiальному, мiсцевому та об'єктовому рiвнях , а в США в більшій мірі витримується адміністративно-територіальний принцип Національної системи надання медичної допомоги при катастрофах - на федеральному рівні і на рівні штатів . У нашій державі управління охороною здоров'я (крім відомчої медицини) побудоване за територіально-адміністративним принципом. Тому було визнано за доцільне створювати за цим принципом й ДСМК, що будується на двох рівнях – державному і територiальному. На державному рiвнi ДСМК органiзується в системi МОЗ України, на територiальному – в системi МОЗ Автономної Республiки Крим, управлiнь охорони здоров'я областей, міст Києва та Севастополя. Керівництво ДСМК пiд час ліквідації медико-санітарних наслідків НС покладається на державному рiвнi на МОЗ України, а на територiальному – вiдповiдно на МОЗ Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я областей, міст Києва та Севастополя.

Визначення медичних сил, засобiв і лiкувальних закладiв ДСМК державного та територiального рiвнів зобов’язане проводити Мiнiстерство охорони здоров'я України за погодженням з відомствами та органами влади, яким підпорядковані лікувальні заклади. До складу ДСМК входять сили і засоби різного відомчого підпорядкування. Тому координацiю дiяльностi ДСМК на випадок виникнення екстремальних ситуацiй здiйснюють центральна та територiальнi координацiйнi комiсiї, що створюються вiдповiдно Кабiнетом Мiнiстрiв України, Радою Мiнiстрiв Автономної Республiки Крим, обласними, Київською та Севастопольською мiськими державними адмiнiстрацiями.

МОЗ України визначило основні структури ДСМК державного рівня . Функції головного закладу служби покладено на Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, який розміщений у Києві на базі Київської лікарні швидкої медичної допомоги. Він почав працювати з 1.07.97 р. і тепер здійснює функції штабної структури МОЗ з медицини катастроф, готує правову, нормативну та директивну базу ДСМК, навчає фахівців ДСМК, формує і утримує 5 бригад постійної готовності хірургічного профілю державного рівня. Затверджено склад Центральної координаційної комісії державної служби медицини катастроф; укомплектовано її технічний персонал, визначені медичні сили, засоби і лікувальні заклади у складі ДСМК державного рівня. Враховуючи нормативний запас на вихід із ладу сил і закладів ДСМК, до державного рівня залучені 592 медичні бригади постійної готовності першої черги, 188 медичних бригад другої черги та ліжкофонд обсягом 15 000 лікарняних ліжок. На черзі робота з розбудови правового, нормативного та матеріально-технічного забезпечення функціонування цих структур, підготовки кадрів.

Визначення структур територіального рівня проведено частково і ще не завершено. Основна причина цього - відсутність необхідної директивної та нормативної документації.

До складу ДСМК територiального рiвня мають входити територiальнi центри екстреної медичної допомоги, спецiалiзованi бригади постiйної готовностi ДСМК першої та другої черги, медичнi формування, лiкувальнi заклади адміністративно-територіальних органів охорони здоров'я, всіх міністерств і відомств, розміщені на цій території та призначені для участі у ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій. Сили і засоби ДСМК територіального рівня, згідно з чинними документами [7], визначає МОЗ України за поданням МОЗ Автономної Республiки Крим, обласних, Київської та Севастопольської мiських державних адмiнiстрацiй і за погодженням з Мiнiстерством України з питань надзвичайних ситуацiй та у справах захисту населення вiд наслiдкiв Чорнобильської катастрофи, Мiнiстерством оборони, Мiнiстерством внутрiшнiх справ, Мiнiстерством транспорту, Нацiональною гвардiєю.

У складі сил ДСМК на територiальному рiвнi є медичні заклади різного підпорядкування. Координацiю їх дiяльностi на випадок виникнення екстремальних ситуацiй здiйснюють територiальнi координацiйнi комiсiї, що створюються вiдповiдно Радою Мiнiстрiв Автономної Республiки Крим, обласними, Київською та Севастопольською мiськими державними адмiнiстрацiями. Координацiйнi комiсiї ДСМК є постiйно дiючими дорадчими позаштатними органами, створеними для узгодження складу та порядку використання в НС медичних сил i засобiв МОЗ, МНС, Мiноборони, МВС, Мiнтрансу, Нацiональної гвардiї тощо. Крім того, комiсiї узгоджують прoграми розвитку ДСМК вiдповiдних рiвнiв, заходи щодо вдосконалення органiзацiї та функцiонування ДСМК, плани заходiв щодо забезпечення постiйної готовностi ДСМК до виконання покладених на неї завдань, заходи щодо пiдготовки фахiвцiв ДСМК, а також координують роботу зі створення й використання резервiв, медичних та матерiально-технiчних ресурсiв. До складу територiальних комiсiй входять представники територiальних органiв управлiння охорони здоров'я, територiальних центрiв екстреної медичної допомоги та медичних закладів вiдомчого пiдпорядкування, а також представники, визначенi Мiноборони, МВС, Мiнтрансу та iнших центральних органiв виконавчої влади. Головою територiальної комiсiї є вiдповiдно Мiнiстр охорони здоров'я Автономної Республiки Крим, начальники управлiнь (вiддiлiв) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської мiських державних адмiнiстрацiй.

Головними закладами Державної служби медицини катастроф на територіальному рівні є територіальні центри екстреної медичної допомоги (ЕМД), створення яких передбачено наказом МОЗ України від 20.11.97 №334. Нормативних документів щодо структури, штатів, табелів оснащення та функціонування територіальних центрів ще немає (через те, що для їх реалізації у 1998 р. не було виділено бюджетних коштів). Але 20.07.98 р. МОЗ України затверджені розроблені фахівцями міністерства та УНПЦ ЕМД та МК методичні рекомендації щодо створення, організації, структури та функціонування територіальних центрів екстреної медичної допомоги . Згідно з рекомендаціями, територіальні центри мають створюватись як юридичні особи. В запропонованому Типовому статуті територіального центру ДСМК міститься мінімальний обсяг завдань, які ці центри мають виконувати, дається можливість органам управління охорони здоров'я адміністративної території без додаткових бюджетних асигнувань поєднувати функції центрів та існуючих медичних закладів.

Процес створення територіальних центрів екстреної медичної допомоги розпочався і триває. Слід відзначити, що на час прийняття Постанови Кабінету Міністрів України від 14.04.97 № 343 існували як самостійні структури чи структури в складі лікувальних закладів такі територіальні центри: Кримський республiканський територiальний центр ЕМД, Донецький обласний центр ЕМД, Запорiзький обласний центр ЕМД і ШМД, Кiровоградський обласний територiальний центр ЕМД, Одеський центр ЕМД і МК, Тернопiльський центр ЕМД та ін. Як виявило проведене анкетування, після прийняття Постанови Кабінету Міністрів України вiд 14.04.97 та наказу МОЗ України від 20.11.97 №334 практично нових центрів не було створено, продовжували функціонувати територіальні центри екстреної медичної допомоги, створені в 1991 р. відповідно з наказом МОЗ УРСР від 29.12.90 № 209. Більшість територіальних центрів екстреної медичної допомоги (Кіровоградський, Одеський, Тернопільський та ін.) є юридичними особами з самостійним балансом. Частина центрів має статус відділень. Так, Республіканський територіальний центр екстреної медичної допомоги АРК є відділенням Республіканської клінічної лікарні ім. Семашка, Черкаський обласний територіальний центр - відділенням екстреної та планової консультативної медичної допомоги Черкаської обласної лікарні. Завершення створення нових центрів і реорганізація існуючих планувалося на перший квартал 1999 р.

Необхідна кількість спеціалізованих бригад постійної готовності та ліжкофонд територіального рівня принципово повинні розраховуватися, виходячи із можливих наслідків найбільшої за кількістю потерпілих надзвичайної ситуації на кожній адміністративній території України з певним терміном імовірного очікування. Тепер розробляються методичні підходи до таких розрахунків. Їх розробка – результат науково-дослідної роботи, що має завершитися в 1999 р. На початку розбудови ДСМК для визначення сил і засобів територіального рівня можуть використовуватися наведені у Постанові Кабінету Міністрів України "Про порядок класифікації надзвичайних ситуацій" від 15.07.1998 № 1099 критерії загальних ознак віднесення НС до регіонального рівня за кількістю потерпілих ( від 50 до 300 чоловік), загиблих ( від 3 до 5 чоловік) і кількістю людей, умови проживання яких погіршилися на тривалий час (від 300 до 3000 чоловік).

Розроблені рекомендації щодо призначення, складу і кількості спеціалізованих бригад постійної готовності першої і другої черги та визначення ліжкофонду ДСМК [5]. На першому етапі створення ДСМК територіального рівня рекомендується визначати одну бригаду першої черги на 50 000 населення. Причому кількість бригад швидкої медичної допомоги (ШМД,), визначених для ДСМК територіального рівня, не повинна перевищувати 20% загальної кількості бригад ШМД адміністративної території. Кількість бригад постійної готовності другої черги територіального рівня та їх профіль визначаються, виходячи із вимоги самостійної ліквідації медико-санітарних наслідків НС територіального рівня, заданого для Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя за можливих для них надзвичайних ситуацій. Максимальна кількість бригад обмежується розрахунками органів охорони здоров'я, можливістю їх утримання та оснащення. Мінімальну кількість бригад постійної готовності другої черги визначають із розрахунку бригада на 200 000 населення. Під час розрахунку мінімальної кількості ліжок теоретичну кількість потерпілих, які потребують госпіталізації при НС територіального рівня, треба помножити на коефіцієнт 2,2, що враховує можливості виходу з ладу запланованого лікувального закладу та шляхів евакуації до нього. Так, якщо кількість потерпілих, які потребують госпіталізації, для області дорівнює 300 чоловік, то мінімальна кількість виділених ліжок даного профілю становить 300 х 2,2 = 660. Максимальна кількість ліжок не повинна перевищувати 5% усього ліжкового фонду системи охорони здоров'я адміністративної території.

Серед актуальних питань при створені ДСМК сьогодні перш за все слід назвати: 1) потребу розробки правової бази всіх аспектів існування і діяльності ДСМК (як до речі й усієї системи охорони здоров'я), яка б відповідала реаліям сьогодення держави; 2) потребу розробки директивної та нормативної баз щодо системи матеріально-технічного забезпечення ДСМК, організації підготовки її кадрів, організації медичної підготовки населення України до надання медичної допомоги в екстремальних ситуаціях, організаційно штатної структури закладів ДСМК тощо; 3) створення матеріально-технічних резервів ДСМК.

Як уже зазначалось, в умовах економічної кризи ДСМК повина створюватись на базi iснуючих медичних закладiв і в межах видiлених на їх утримання коштiв. Така робота проводиться усіма органами охорони здоров'я, але можливості бюджетної медицини недостатні навіть для повсякденної роботи медичних закладів. Для розвитку служби необхідні кошти. Президент України доручив Кабінету Міністрів України (Доручення 7.10.96 N462/24791-01) розробити Державну прoграму розвитку ДСМК на перiод 1997 - 2001 рокiв. Відповідно до цього доручення Постановою Кабінету Міністрів України вiд 9.12.97 N 137914 затверджені розроблені фахівцями УНПЦ ЕМД і МК заходи щодо розвитку ДСМК на 1998 - 2001 роки, які передбачають виділити протягом чотирьох років на удосконалення ДСМК, екстрену медичну допомогу населенню у екстремальних ситуацiях, санiтарно-епiдемiологiчнi заходи у екстремальних ситуацiях, наукове, кадрове забезпечення i матерiально-технiчне оснащення ДСМК із Державного і місцевих бюджетів 236 млн грн.

Першими реальними кроками розбудови ДСМК після її створення було створення керівних органів, Центральної та територіальних координаційних комісій, затвердження органами державної влади мінімуму директивних та нормативних документів щодо організації та функціонування ДСМК, визначення сил і засобів державного рівня, завершення визначення сил і засобів ДСМК територіального рівня та робота з підготовки визначених сил і засобів до дій за умов надзвичайної ситуації. Також важливим моментом в становлені служби „ Медицини катастроф” є відповідна законодавча база, яка постійно удосконалюється.