3. Спинной мозг. Формирование спинномозговых нервов

3.1. Строение спинного мозга

Спинной мозг, medulla spinalis, представляет собой тяж, сплющенный в переднезаднем направлении, который расположен в позвоночном канале. Длина спинного мозга у взрослого в среднем составляет 43 см, масса – 35 г. Верхняя граница спинного мозга находится на уровне большого затылочного отверстия, выше которого он переходит в головной мозг (рис. 3).

Рис. 3. Головной мозг и шейный отдел спинного мозга (по A. Benninghoff)

Нижняя граница располагается на уровне тел I-II поясничных позвонков, где спинной мозг суживается и заканчивается мозговым конусом, conus medullaris. Этот факт имеет определенное клиническое значение при выполнении спинномозговой пункции, которая делается ниже уровня окончания спинного мозга (чаще между остистыми отростками III-IV поясничных позвонков). Непосредственным продолжением мозгового конуса является терминальная нить, filum terminale, которая заканчивается на уровне II копчикового позвонка, вплетаясь в его надкостницу (рис. 4). Терминальная нить окружена, так называемым, конским хвостом, cauda equina, который образован идущими вертикально вниз корешками четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчикового нервов.

Рис. 4. Дистальный отдел спинного мозга (по A. Benninghoff)

Толщина спинного мозга не одинакова на всем его протяжении. В верхней части спинного мозга располагается шейное утолщение, intumescentia cervicalis, а в нижней части – пояснично-крестцовое утолщение, intumescentia lumbosacralis. Формирование утолщений связано с тем, что на уровне шейного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга находятся нервные клетки и волокна, иннервирующие верхние и нижние конечности соответственно.

Рельеф спинного мозга неровный. На его передней поверхности по срединной линии проходит глубокая передняя срединная щель, fissura mediana anterior, а на задней поверхности – задняя срединная борозда, sulcus medianus posterior. Они делят спинной мозг на две симметричные половины – правую и левую. Кроме того, на передней поверхности спинного мозга по бокам от передней срединной щели располагается парная переднелатеральная борозда, sulcus anterolateralis, а по задней поверхности сбоку от задней срединной борозды проходит парная заднелатеральная борозда, sulcus posterolateralis.

Вышеупомянутые борозды делят белое вещество спинного мозга на канатики. Между передней срединной щелью и переднелатеральной бороздой находится передний канатик, funiculus anterior, между переднелатеральной и заднелатеральной бороздами проходит боковой канатик, funiculus lateralis, и между заднелатеральной бороздой и задней срединной бороздой располагается задний канатик, funiculus posterior.

Заднелатеральная борозда является местом входа в спинной мозг задних чувствительных корешков, а переднелатеральная борозда является местом выхода из спинного мозга передних двигательных корешков.

Задний корешок, radix posterior – чувствительный, образован центральными отростками псевдоуниполярных клеток, тела которых расположены в спинномозговых ганглиях, ganglion spinale. Передний корешок, radix anterior – двигательный, формируется центральными отростками нервных клеток передних рогов спинного мозга. Оба корешка соединяются дистальнее спинномозговых узлов и образуют смешанный спинномозговой нерв, который при выходе из позвоночного канала через межпозвонковое отверстие делится на переднюю, заднюю и соединительную (идущую к симпатическому стволу) ветви, а также ветвь, направленную к твердой мозговой оболочке (рис. 5).

Рис. 5. Формирование спинномозговых нервов (по A. Benninghoff)

Передние ветви спинальных нервов (кроме грудных) соединяются друг с другом и образуют сплетения – шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое. Задние ветви иннервируют кожу и мышцы затылочной области и спины. Всего спинномозговых нервов 31 пара.

Участок спинного мозга с соответствующей парой спинномозговых нервов называется сегментом. Таким образом, спинной мозг состоит из 31 сегмента: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 копчикового.

С клинической точки зрения важно знать скелетопию спинномозговых сегментов. В шейном и верхнегрудном отделах сегменты расположены на один позвонок выше соответствующего им по счету позвонка, в среднегрудном – на два, в нижнегрудном (X, XI, XII сегменты) – на три. Чтобы определить, на уровне какого позвонка находится данный сегмент спинного мозга, надо из обозначающего его числа вычесть 1, если речь идет о шейном или верхнегрудном отделе; 2 – если это средний грудной, и 3 – если это один из самых нижних грудных сегментов (X, XI, XII). Поясничные сегменты лежат на уровне X, XI и, отчасти, XII грудного позвонков; крестцовые расположены в области мозгового конуса на уровне XII грудного и отчасти I поясничного позвонков. Таким образом, в области мозгового конуса на незначительном протяжении сосредоточены ядра большого количества нервов.

Спинномозговые нервы, отходящие от каждого сегмента, обеспечивают иннервацию определенного участка тела, и повреждение спинного мозга (например, при травме позвоночного столба) приводит к чувствительным и двигательным нарушениям. По возникшей неврологической симптоматике можно определить уровень повреждения спинного мозга.

Отношение сегментов спинного мозга к периферической двигательной и чувствительной иннервации таково: диафрагма иннервируется спинномозговыми нервами, отходящими от III-V шейных сегментов, мускулатура и кожа верхней конечности иннервируются спинномозговыми нервами, отходящими от V-VIII шейных, I и, отчасти, II грудных сегментов; кожа и мышцы туловища иннервируются спинномозговыми нервами, отходящими от II-XII грудных сегментов; нижняя конечность иннервируется спинномозговыми нервами, отходящими от II-V поясничных и I-II крестцовых сегментов, область наружных половых органов, промежности и медиального отдела ягодичной области иннервируются спинномозговыми нервами, отходящими от III-V крестцовых сегментов; здесь же расположены рефлекторные центры эрекции, мочеиспускания и дефекации.

Спинной мозг состоит из серого и белого вещества. Серое вещество образовано телами нервных клеток и нервными волокнами, а белое вещество только нервными волокнами.

Серое вещество, substantia grisea, располагается в глубине спинного мозга в виде парных передних серых столбов, columna grisea anterior, и задних серых столбов, columna grisea posterior. На уровне нижнего шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов имеются еще и боковые столбы, columna grisea lateralis. В центре серого вещества спинного мозга проходит центральный канал, canalis centralis, который содержит спинномозговую жидкость. Вверху канал сообщается с полостью IV желудочка, а внизу слепо заканчивается небольшим расширением – концевым желудочком, ventriculus terminalis. Центральный канал является остатком полости медуллярной трубки и с возрастом он зарастает (после 40 лет его полная проходимость сохраняется только в 7%). Спереди и сзади от центрального канала находятся передняя и задняя серые спайки, соединяющие правую и левую половины серого вещества.

На поперечном разрезе спинного мозга серое вещество имеет форму бабочки или буквы Н. При этом передние столбы соответствуют передним рогам, cornu anterius, а задние соответствуют задним рогам, cornu posterius. Боковые столбы на вышеуказанных уровнях соответствуют боковым рогам, cornu laterale. В задних рогах располагаются мелкие вставочные клетки, на которых заканчиваются чувствительные волокна задних корешков спинномозговых нервов. У основания заднего рога находится дорсальное ядро (ядро Кларка-Штиллинга), которое лучше выражено на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов. Верхушка заднего рога покрыта слоем так называемого студенистого вещества, substantia gelatinosa, в котором заложены нейроны, связывающие сегменты различных уровней спинного мозга. К студенистому веществу дорсально примыкает губчатая зона, zona spongiosa, где также находятся клетки, обеспечивающие связь соседних сегментов. В передних рогах расположены крупные двигательные клетки, которые образуют несколько групп ядер. В боковых рогах заложены вегетативные (симпатические) нейроны в виде групп мелких клеток.

Подробнее клеточный и ядерный состав спинного мозга представлен в таблице 1.

Белое вещество, substantia alba, расположено снаружи от серого вещества и образовано отростками нервных клеток. Как уже отмечалось, белое вещество состоит из передних, боковых и задних канатиков. Передние канатики соединяются передней белой спайкой, comissura alba anterior, которая формируется за счет перекреста нервных путей. В функциональном отношении канатики белого вещества являются проводящими путями. В частности, в задних канатиках расположены восходящие проводящие пути, в передних преимущественно нисходящие проводящие пути, а в боковых – и восходящие и нисходящие проводящие пути.

Т а б л и ц а 1.