1) Принять меры против шока;

2) Распознать повреждение внутреннего плотного органа (печень, селезёнка,

почка и т.д.) - причину внутреннего кровотечения;

3) Повреждение полого органа (пищеварительный тракт, мочевой пузырь) – причину сверхострого перитонита».

Ошибка фельдшера ФАПа состоит в том, что он не придал значения жалобам больного на боль в животе, считал их связанными с алкогольной интоксикацией. Из-за этого больной - был доставлен в хирургическое отделение только через 24 часа после ушиба живота. В хирургическом отделении не проводили предоперационную подготовку больного, противошоковые мероприятия были явно недостаточны (мало перелито крови, не сделана паранефральная новокаиновая блокада, в послеоперационном периоде проводилась недостаточно интенсивная терапия, больной не получал сердечные препараты). Некоторые хирурги, к сожалению, совершенно не приводят противошоковых мероприятий и стремятся быстрее произвести операцию, забывая о том, что это принесёт вред больному.

Рассмотрим следующий пример.

Больной Б., 62 лет, поступил в хирургическое отделение районной больницы в 13³⁰ с жалобами на резкие боли в животе, затруднённое дыхание. Из анамнеза удалось выяснить, накануне в 19⁰⁰ поскользнулся, упал и ударился животом о крыльцо. Пришёл домой, выпил водки и уснул. Проснулся от болей в животе. Вызвал скорую помощь, доставлен в больницу. Состояние больного крайне тяжёлое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Положение вынужденное – на правом боку. Тоны сердца глухие, пульс – 152 уд. в минуту слабого наполнения. АД 60/20 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот не участвует в акте дыхания, напряжён во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга резко-положительный во всех отделах. Перистальтика кишечника не прослушивается. Печёночная тупость сохранена. Газы не отходят. Диагноз: ушиб брюшной полости, разрыв кишечника, перитонит.

Больному предложена операция, на которую он согласился через 5 часов после поступления в стационар. За это время больному назначен только «холод на живот». В 19⁰⁰ произведена операция – лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. Обнаружен разрыв тощей кишки и надрыв серозной оболочки поперечно-ободочной кишки. При наложении швов наступила остановка сердечной деятельности.

Непрямой массаж сердца не дал эффекта в/в введено: кордиамин 1,0, в сердечную мышцу 1,01% раствора адреналина сделана торакотомия и начат прямой массаж сердца. В течение 1,5 часов наблюдалась 3-х кратная остановка сердца с возобновлением его деятельности на фоне прямого массажа. В 21³⁰ наступила полная остановка сердца, смерть.

Другого исхода нельзя было и ожидать. Хирургами были допущены технические и тактические ошибки. Нельзя делать срочную лапаротомию при наличии глубокого шока и повреждения полых органов. В этих случаях любое хирургическое вмешательство является пределом его жизненных возможностей. Хирурги не вывели больного из шока, не произвели внутриартериального переливания крови, кровезаменителей и других лекарственных средств и в состоянии шока взяли его на операционный стол. К операции можно приступать только после повышения АД не ниже 80 мм рт. ст. и появление чёткого хотя бы слабого пульса.

Даже в случае подозрения на внутреннее кровотечение нельзя не считаться с тяжёлым шоком. Только после налаживания струйного внутриартериального переливания крови и восстановления сосудистого тонуса – возможна лапаротомия.

Необходимо также не забывать о двухфазном течении при поражении печени и селезёнки.

Ребёнок К., 5 лет, поступил в хирургическое отделение в 14⁰⁰ в крайне тяжёлом состоянии с жалобами на боль в животе. Из анамнеза удалось выяснить в 1100 был сбит колесом прицепа автомобиля. Доставлен в участковую больницу без сознания, где были введены сердечные средства и машиной скорой помощи мальчик был доставлен в районную больницу.

При поступлении сознание спутанное. Кожные покровы бледные. Слева на боковой стенке живота ссадина и кровоподтёк. Пульс – 140 уд. минуту слабого наполнения и напряжения. АД 80/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Живот равномерно вздут, напряжён и болезненный во всех отделах. Перистальтика не прослушивается, в отлогих местах тупость. Диагноз: закрытая травма живота. Подозрение на разрыв селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. Шок III степени.

Через 1 час 30 минут с момента поступления ребёнок взят в операционную, где произведена венесекция и начато струйное переливание желатиноля и одногруппной крови. Под наркозом произведена лапаротомия. Все отделы живота заполнены кровью. В верхнем полюсе селезёнки имеется трещина и обширная кровоточащая гематома в области ножки селезёнки. Произведена операция – скленэктомия. Другой патологии не выявлено. Туалет брюшной полости. Послойно глухой шов раны. По ходу операции перелито 880 мл крови, 20 мл 10% раствора кальция хлорида, 25 мг гидрокортизона, 20 мл 40% глюкозы. Спонтанное дыхание появилось только через 4 часа.

После операции состояние оставалось крайне тяжёлым. Дыхание прерывистое, зрительные галлюцинации. Пульс – 160-140 уд. в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Внутривенно переливали глюкозу с гидрокартизоном, кровь свежецитратную, сердечные. На следующий день ребёнок возбуждён, имел непроизвольный стул, рвоту и в 18⁰⁰ при остановке сердечной деятельности наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз наряду с разрывом селезёнки у ребёнка имелось сотрясение головного мозга с наличием субдуральной гематомы.

Дегидратационную терапию не проводили до взятия ребёнка в операционную. В данном случае имела место тяжёлая комбинированная травма.

Для сохранения жизни таких больных необходим тщательный и своевременный осмотр пострадавших, консультация врачей смежных специальностей (невролог, нейрохирург, терапевт), полное обследование (рентгенологическое, УЗИ, КТ, эндоскопическое) и комплексное медикаментозное лечение.

Нельзя забывать о возможности 2-х фазного разрыва перенхиматозного органа (в данном случае селезёнки). В этих случаях даже небольшая травма вызывает разрыв паренхимы без повреждения капсулы. При этом образуется гематома под капсулой или в толще паренхимы. Постепенно увеличиваясь гематома растягивает капсулы, которая при небольшом физическом напряжении (поворот в постели, чихание, кашель, вставание с постели) неожиданно разрывается, и возникает внутреннее кровотечение. От момента травмы и прорыва крови в свободную брюшную полость может пройти от нескольких часов до нескольких недель.

Учащийся, 15 лет, вернулся из школы, пообедал и отправился к приятелю, живущему на несколько этажей выше. Пробыв у приятеля около 2-х часов, пошёл домой и решил скатиться, как это делал не один раз, по перилам. Благополучно скатился до самого низа, но здесь ударился левой половиной живота о металлический шпенёк. Почувствовал боль. Вошёл домой, ничего не рассказал матери и пытался делать уроки однако из-за усиления болей в животе прилёг. Боли не проходили, и тогда мальчик рассказал об этом матери, которая немедленно вызвала врача из поликлиники. Мальчик осмотрен врачом через 4 часа после ушиба. Констатировал небольшую болезненность в левой половине живота и назначив постельный режим и холод на живот, врач ушёл. Самочувствие и состояние мальчика значительно ухудшалось, и тогда врач был вызван повторно. Только через 8 часов после ушиба мальчик поступил в хирургическое отделение, где был оперирован с диагнозом: «Ушиб живота, перитонит на почве разрыва кишки». Смерть наступила через 40 часов после ушиба от перитонита.

Ошибки диагностические и тактические:

• Больного с травмой живота необходимо срочно госпитализировать!

• Проводить такого рода дифференцированную диагностику и динамическое наблюдение таких больных вне больницы нельзя.

Больной С., 62 лет, страдает несколько лет варикозной болезнью, осложнённой рецидивирующим тромбофлебитом и трофическими язвами голеней. Два дня тому назад появились боли в животе, тошнота, стула нет 3 дня. Со вчерашнего дня боли приняли схваткообразный характер, несколько раз была рвота. Участковый врач установил «частичную кишечную непроходимость» и направил больного в стационар.

При поступлении в больницу отмечено – состояние средней тяжести, температура 37,9⁰С, пульс 124 удара в минуту аритмичный, АД 160/85 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, границы его расширены. Язык обложен и сухой. Живот несколько вздут, болезнен во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный в нижних отделах живота. «Шум плеска» и притупление в отлогих местах. В общем анализе крови Ze – 12,5 тыс.

При рентгеноскопии живота – выявлено несколько горизонтальных уровней в тонкой кишке. С диагнозом «непроходимость тонкой кишки» больной взят в операционную.

В брюшной полости и выявлен тромбоз верхней брыжеечной артерии с некрозом большей части тонкой кишки.

Произведена резекция 4 мл тонкой кишки. Наступила смерть.

Ошибки диагностические и тактические:

• Не принять во внимание длительность существования тромбофлебита варикознорасширенных вен.

• Не обратили внимание на то, что при тяжёлом состоянии больного АД значительно повышено.

• Не проведена аускультация живота – вместо ожидаемой перистальтики и кишечных шумов была бы «гробовая» тишина.

Больной Н., 52 лет, страдающий гипертонической болезнью, поступил с диагнозом «острый аппендицит» через 4 часа после появления болей в животе и рвоты, повторявшейся несколько раз. При обследовании, проводившемся сразу после доставки больного в приёмный покой, обращало на себя внимание – беспокойное поведение, бледность больного. Температура тела 38,2⁰С, пульс – 110 уд. в минуту, удовлетворительное наполнение и напряжение, ритмичный. АД 190/100 мм рт.ст. Живот несколько вздут, болезнен на всём протяжении, но более отчётливо в правой подвздошной области, где отмечается нерезкая ригидность брюшной стенки и нерезкий симптом Щёткина- Блюмберга в общем анализе крови Ze 14 тыс. Состояние больного заметно ухудшилось, болезненность живота при каждой повторной пальпации усиливалось, было ясно, что больного нужно оперировать. С диагнозом «острый аппендицит» больного взяли в операционную. При лапаротомии – выявлено серозно-геморрагический выпот, слепая кишка без труда выведена в рану, она отёчная, тестоватая, червеобразный отросток тоже отёчен, и серозная его тёмного цвета. Произведена – аппендэктомия. В послеоперационном периоде состояние больного неуклонно ухудшается, картина перитонита прогрессирует, и через 16 часов после операции больной погиб. На секции – тромбоз и mesenterica superios и инфаркт терминального отдела подвздошной и восходящей кишки.

Ошибки диагностические и тактические:

• Не принята во внимание гипертоническая болезнь, АД 190/100 (при тяжёлом состоянии);

• Необычное течение «острого аппендицита» у немолодого человека..

Больная А., 36 лет страдает полицитемией, по её мнению в состоянии ремиссии. Чувствовала себя все время хорошо. Внезапно утром появились боль в животе рвота. Стула не было. В больницу доставлена через час после заболевания. При осмотре обращает внимание яркое окрашивание щёк в розовый цвет. Язык суховат. Пульс – 100 уд. в минуту, ритмичный. Живот вздут, болезненный в правой подвздошной области. Здесь же определяется симптом Щёткина-Блюмберга. Печень и селезёнка не прощупывается, в общем анализе крови Ze – 15 300. Под местной анестезией произведена аппендэктомия. Отросток гиперемирован, но не утолщён. В брюшной полости – серозная жидкость. После аппендэктомии брюшная полость зашита наглухо. В послеоперационном периоде явления пареза кишечника увеличились и нарастали явления перитонита, была непрерывная рвота. Больная умерла. На вскрытии – обнаружен тромбоз брыжеечных сосудов и некроз тонкой и толстой кишки.

Ошибки диагностические и тактические:

• Тромбоз брыжеечных сосудов частое осложнение полицитемии. Знание этого могло предотвратить диагностическую ошибку.

• При тромбозе, тромбоэмболии брыжеечных сосудов, живот длительное время остаётся мягким, болезненность при пальпации умеренная, участвует в дыхании при разлитом гнойном перитоните – брюшная стенка в дыхании не участвует живот резко вздут, напряжён, болезнен при пальпации, резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга, язык сухой, обложен, АД низкое, рвота частая, малыми порциями.

Больной к., 65 лет, пенсионер, страдает на протяжении нескольких лет хроническим гастритом и кардиосклерозом. Заболел 22 мая лакунарной ангиной, протекающей с субфебреальной температурой. 26 мая в 14-00 возникли резкие боли в подложечной области и левой половине живота, частая рвота. Врач скорой помощи назначил инъекцию атропина, после чего самочувствие на короткое время улучшилось. Через 1-2 часа состояние резко ухудшилось.

Участковый врач констатировал тяжёлое состояние, обложенный и сухой язык, одышку, отмечалось страдальческое выражение лица больного, желтушность кожи лица, температура – 37,3⁰С, пульс – 150 уд. в минуту, жестковатое дыхание и влажные хрипы справа, вздутие живота, болезненного при пальпации в подложечной области и походу толстой кишки, а также напряжение брюшной стенки. Выяснилось, что у больного 3-х дневная задержка стула. Наблюдение за больным в домашних условиях велось на протяжении целого дня и 27 мая он направлен в стационар с диагнозом «острый живот? Динамическая кишечная непроходимость? Прободная язва 12 перстной кишки? Пневмония?»

В стационаре при поступлении поставлен диагноз: «инфаркт миокарда? Тромбоз мезентериальных сосудов? Острый панкреатит». Причём отмечено, что вследствие крайне тяжёлого положения больного диагностика затруднена, а операция, если она окажется показанной, осуществила только после выведения больного из состояния коллапса. Через 10 часов после госпитализации больной умер. На секции установлено – у больного выявлена флегмона с разлитым фибринозным перитонитом и лакунарная ангина.

Ошибки диагностические и тактические:

• Редкость данного заболевания.

• Кратковременность клинического наблюдения привели к расхождению диагноза.

Больной С., 52 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: «перфоративная язва желудка», с жалобами на резкие боли в подложечной области, рвоту, ознобы. Болен 2 дня. 2 часа назад боли в животе усилились, появилась рвота. Раньше живот никогда не болел.

Общее состояние больного средней тяжести, стонет от сильных болей в животе. Температура тела 39,8⁰С. Язык сухой, обложен. Живот участвует в дыхании. Перкуторно печёночная тупость сохранена, притупление в отлогих местах нет. При пальпации живот мягкий, резко болезненный в подложечной области. Здесь же положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Диагноз – прикрытая перфорация язвы желудка.

На операции – обнаружена плотная опухоль передней стенки привратника, серозный покров резко гиперемирован, местами фибринозные наложения. В малом и большом сальнике имеется большое количество увеличенных лимфатических узлов. Поставлен диагноз: - рак пилорического отдела желудка, произведена субтотальная резекция желудка с удалением большого и малого сальника. Выздоровление – гистология – флегмона желудка.

Ошибки диагностические и тактические:

• Высокая температура тела, рвота, мягкий живот при положительном симптоме Щёткина-Блюмберга не характерна для прободной язвы.

Больной А. 58 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой половине живота, в правой подвздошной области, тошноту, головную боль, повышение температуры тела, озноб и жидкий стул. Считает себя больным второй день.

Состояние средней тяжести. Температура 39,5⁰С, пульс – 92 уд. в минуту. Живот мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз – энтерит. Через 4 часа состояние больного стало несколько лучше. Однако боли в животе держатся несколько раз был необильный жидкий стул. Живот мягкий, слегка болезненный вокруг пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Ещё через 2 часа больной кричит от сильных болей схваткообразного характера, локализующихся вокруг пупка. Живот несколько вздут и болезнен в подложечной области, где отмечается незначительное напряжение. Поставлен диагноз – кишечная непроходимость взят в операционную – в средней трети тонкой кишки обнаружено резкое покраснение кишки на протяжении 40 см. Серозный покров в этом месте кое-где покрыт фибринозным налётом. Кишка плотная на ощупь, ригидна. Диагностирована – флегмона тонкой кишки. Произведена операция – резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей. Выздоровление. При гистологическом исследовании – флегмона кишки.

Внебольничная диагностика флегмоны кишечника должна строиться на основании следующих данных анамнеза и объективного исследования:

1) остро начавшиеся схваткообразные боли в животе без отчётливой локализации, периодически усиливающиеся и уменьшающиеся;

2) выраженная слабость, повышение температуры тела, ознобы;

3) повторные нечастые рвоты, не усиливающиеся после приёма пищи;

4) поносы, иногда с примесью крови;

5) бледность кожных покровов, иногда петехиальные кровоизлияния;

6) учащение пульса соответственно температура;

7) сухой и обложенный белым налётом язык;

8) болезненность при пальпации живота, при относительно мягкой брюшной стенке, меняющаяся в процессе исследования больного локализация болезненности, не резко выраженный симптом Щёткина-Блюмберга;

9) при образовании и прогрессирование перитонита вся симптоматика начинает соответствовать перитониту, особенно, если он становится диффузным.

Сходство флегмоны кишечника с острым аппендицитом особенно велико при флегмонозном поражении илеоцекального отдела или восходящего отдела ободочной кишки. Повышение температуры тела, ознобы, повторные рвоты, весьма типичный для флегмоны кишечника, отличаются и при деструктивном аппендиците, но при остром аппендиците отличаются выраженное раздражение брюшины, резкое напряжение брюшной стенки и положительный симптом Щёткина-Блюмберга, чего обычно не наблюдается при флегмоне кишечника.

Больная Ж., 34 лет, лаборант, доставлена санитарным транспортом из дому, где час назад до этого осмотрена врачом скорой помощи, который записал, что утром перед уходом на роаботу больная позавтракала и вскоре почувствовала боли в правой половине живота, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Пульс около 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Живот болезненный и напряжённый в правой подвздошной области. Диагноз – острый аппендицит. Через час больная осмотрена в приёмном покое врачом, который отметил, что в анамнезе было 2 аборта на протяжении последних 3-х лет. Месячные последний раз около 6 недель тому назад. Сегодня ночью просыпалась из-за схваткообразных болей в животе (внизу живота). Живот при пальпации болезненный над лоном и в правой подвздошной области. В отлогих местах живота притупление. Пульс – 110 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 90/55 мм рт.ст. Врач приёмного покоя поставил диагноз: прерванная внематочная беременность. Во время срочной операции диагноз подтвердился (гинекологическое исследование не проводилось).

Ошибки диагностические и тактические:

• Врач скорой помощи практически не собрал анамнеза, поэтому и был выставлен диагноз: острый аппендицит;

• Врач приёмного покоя собрал тщательно анамнез, что позволило ему правильно поставить диагноз: прерванная внематочная беременность без осмотра гинеколога.

Дифференцированная диагностика нарушенной трубной беременности и острого аппендицита.

Внематочная беременность: Начальные боли в эпигастральной области отсутствуют. Кровянистые, мажущие выделения из влагалища. Боли схваткообразные. Часто обмороки, головокружение особенно при попытке встать. Тошнота, рвота не характерна. Температура тела в норме. АД понижено. Пульс – учащён. Напряжение мышц живота отсутствует или слабо выражено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный (или не выражен). Френикус – симптом положительный; Бледность кожных покровов.

Острый аппендицит: Начальные боли в эпигастральной области отмечаются часто. Кровянистые выделения отсутствуют. Боли тупые, ноющие, не острые, не схваткообразные. Обмороков, головокружения при попытке встать – нет. Тошнота, рвота характерна. Температура тела часто повышена. АД в норме. Пульс соответствует температуре тела. Напряжение мышц брюшной стенки выражено. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Френикус – симптом положительный; Бледность кожи и слизистых – нет.

Одна известная пианистка – аккомпаниатор должна была выступить на очередном концерте в филармонии, аккомпанировать певице, своей хорошей знакомой. Перед выступлением они обе обедали в ресторане. Блюда были мясные и рыбные. Вдруг во время концерта, на сцене пианистка почувствовала себя плохо: появилась общая слабость, головокружение и рвота пищевыми массами. Врач филармонии, осмотрев больную и, не собрав подробного анамнеза, решил, что налицо пищевое отравление. Оказания помощи на месте не дало улучшение. Врач вызвал санитарный транспорт и направил заболевшую в больницу с диагнозом «пищевое отравление».Так как состояние больной было тяжёлое, а диагноз «пищевое отравление» уже был выставлен врачом филармонии, то в больнице врач должным образом не собрал анамнез, не провёл дополнительного обследования, а приступил к борьбе с пищевым отравлением: промывание желудка и т.д. Состояние больной ухудшалось, больная умерла.

На секции – обнаружена прерванная внематочная беременность. Смерть наступила от острой кровопотери. Уже после смерти пианистки певица рассказала, что скончавшаяся говорила ей о задержке mensis и о желании сходить к гинекологу, но «все не находила времени».

Ошибки диагностические и тактические:

• полное игнорирование тщательного сбора анамнеза врачом филармонии – привели к диагностической ошибке;

• Врач стационара тоже не собрал тщательный анамнез, пошёл на поводу диагноза, поставленным 1-ым врачом, что не позволило тщательного обследовать больную;

• Симптомы «токсикоинфекции» и «внематочной беременности» не имеют ничего общего.

А.И.Копыянов (1971 г.) в своей монографии приводит очень интересные данные об ошибочном диагнозе пищевой токсикоинфекции. За 5 лет у больных доставлен в московскую больницу им. С.П.Боткина с диагнозом:

• Острый аппендицит – 83 чел.;

• Острый холецистит – 20 чел.;

• Острый панкреатит – 10 чел.;

• Внематочная беременность – 10 чел;

• Реже прободная язва, кишечная непроходимость, желудочно-кишечная кровотечение, оказалась пищевая токсикоинфекция. В эту же больницу за 7 лет у больных поступивших (всего 11 157) с диагнозом острой пищевой токсикоинфекции у 8,6% диагноз оказался ошибочным (а это 964 человека!) из них:

1. Острый аппендицит – 300 чел. (31 %) – умерло 16 чел.;

2. Острый холецистит – 250 чел. (26%) – 6 чел.;

3. Кишечная непроходимость – 72 чел. (7,5%) – 26 чел.;

4. Острый панкреатит – 65 человек (6,8%) – 6 чел.;

5. Острое желудочно-кишечное кровотечение – 54 чел. (5,6%) – 7 чел.;

6. Перитониты (на почве перфорации язвы, перфорация на почве опухоли, инородного тела) – 23 чел. (2,4%) – 11 чел.

7. Внематочная беременность 22 чел. - (2,3%) – умерло 0;

8. Пельвеоперитонит, перекрут кисты и придатков – 34 чел. (3,5%) – умерло 2 чел.;

9. Ущемленная грыжа – 14 чел. (1,4%) – 4 чел.;

10. Почечная колика, пиелит, паранефрит – 130 (13,5%) – 2 чел.

Эти больные поступили в инфекционную больницу, причём в приёмном покое был поставлен правильно диагноз острого живота у 29,7% больных, в отделении – 70,3% больных.