1) Причины всех диагностических, тактических и лечебных ошибок можно разделить на объективные и субъективные;

2) Объективные причины ошибок:

• позднее поступление больного, когда основные признаки острого заболевания затушеваны;

• тяжёлое бессознательное состояние больного;

• непродолжительное пребывание больного в приёмном отделении или хирургическом стационаре;

• атипичное течение заболевания;

• отсутствие условий и технических средств для исследования больного.

Субъективные причины:

• недостаточный сбор анамнеза;

• недостаточное клиническое обследование больного;

• недооценка или переоценка лабораторных и рентгенологических данных, а также ранее поставленного диагноза.

При прочих условиях основными причинами ошибок являются недостаточная квалификация врача и пренебрежение консультаций наиболее опытных специалистов и своих коллег.

В.Д. Братусь (1980 г.) считает, что врачебная ошибка – невольное заблуждение врача в диагнозе, методах лечения, технике операции. Она может произойти, как от субъективных (недостаток опыта или знаний, невнимательность или нерадивость), так и от объективных (особенности течения болезни, несовершенство медицинской науки в данной области) причин. Он указывает, что если ошибка допущена при надлежащем выполнении врачебного долга, то независимо от последствий, она юридически ненаказуема. Как показывает практика, подавляющая ее большинство ошибочных действий хирургов являются таковыми и рассматриваются администрацией лечебно-профилактических учреждений, а также на клинико-анатомических конференциях.

Аппендицит – воспаление червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита:

1. аппендикулярная колика;

2. простой, катаральный, поверхностный;

3. деструктивный (флегмонозный; гангренозный; перфоративный);

4. осложнённый:

   • аппендикулярный инфильтрат;

   • аппендикулярный абсцесс;

   • гнойный перитонит;

   • пилефлибит;

   • сепсис и др.

БОЛЬ – возникает внезапно, среди полного здоровья. Боль локализуется в правой подвздошной области или вначале – в эпигастральной области или в области пупка, затем спускается в правую подвздошную область. Вначале носит локальный характер, затем становится разлитой. Боли могут иррадиировать в тазовую область, область желудка.

Симптом Кохера-Волковича – вначале заболевания боли возникают в эпигастральной области, затем через 4-6 часов боль смещается в правую подвздошную область (связь верхнего брыжеечного сплетения с солнечным сплетением).

Симптом Черемских-Кушнеренко - боль усиливается при кашле (что объясняется повышением внутрибрюшного давления и раздражением червеобразного отростка).

При ретроцекальном и забрюшинном расположении отростка – боли локализуются в поясничной области.

При тазовом расположении – над лоном.

При положении в правом подреберье – боли локализуются высоко в правом подреберье.

РВОТА:

• вначале пищей, затем становится жёлчной;

• одно или 2-х кратная;

• тошнота предшествует рвота;

• если присоединяется перитонит рвота становится многократной и постоянной.

СУХОСТЬ ВО РТУ возникает после возникшей боли.

КИШЕЧНЫЕ РАССТРОЙСТВА – чаще запоры, реже понос, может быть нормальный стул.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ – чаще удовлетворительное, если присоединяется перитонит состояние средней тяжести, тяжёлое.

ЛИХОРАДКА – носит постоянный характер при неосложнённым аппендиците – незначительная лихорадка – до 38⁰С. При осложнениях температура до 39-40⁰С.

Симптом Леннандера – разница между ректальной температурой и кожной температурой более 1⁰С говорит о воспалительном процессе в отростке.

Симптом Щёткина-Блюмберга – появление боли при постепенном нажатии на переднюю брюшную стенку и усиление при резком отнятии руки. Положительный симптом указывает на воспалительный процесс в брюшной полости (это симптом перитонита).

Симптом Ситковского – больного просит быстро повернуться на левый бок, больной испытывает при этом усиление болей, что связано с натяжением брыжейки отростка.

Симптом Розенштейна-Ситковского – производит пальпацию в правой подвздошной области, и определив наибольшую болезненность больного просят повернуться на левый бок. Пальпация в таком положении при остром аппендиците вызывает более выраженную болезненность.

Симптом Ровзинга – левой рукой придавливают сигмовидную кишку, а правой совершают короткий толчок по направлению к слепой кишке. При этом больной ощущает боли в правой подвздошной области, в области слепой кишки.

Симптом Воскресенского («рубашки») – или («симптом скольжения») – рубашку больного натягивают левой рукой, а правой быстро проводят от края правой реберной дуги вниз по направлению к правой подвздошной области. При таком быстром скольжении отмечается болезненность в области слепой кишки во время вдоха больного.

Симптом Раздольского – болезненность при перкуссии над правой подвздошной областью.

Симптом Бартомье-Михельсона – появление или усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку (смещается кишечник и отросток становится более доступным для пальпации).

Симптом Образцова – появление или усиление болей при пальпации правой подвздошной области в момент поднимания выпрямленной в коленном суставе правой ноги (отросток зажимается между рукой врача и m. iliopsoas) этот симптом не рекомендуют проверять, т.к. при флегмонозном аппендиците может произойти перфорация отростка.

Симптом Розанова-Яуре – появление болезненности при надавливании пальцем в правом петитовом треугольнике. (связан с раздражением задней париетальной брюшины и характерен для ретроцекального расположения отростка).

Симптом Промптова – при влагалищном исследовании – болезненность и нависание заднего свода влагалища.

Симптом Ризваша – просят больного задержать дыхание после глубокого вдоха. Через 20-30 секунд больной делает быстрый выдох. Больной отмечает возникновение боли в илеоцекальной области в момент выдоха. Симптом Ризваша – отрицательный при заболевании почек, мочеточников, при заболеваниях придатков матки, внематочной беременности, апопклесии яичника.

Симптом кожной гиперестезии – зоны Захарьина – это зона определяется концом булавки у передне-верхней ости правой подвздошной кости. Чувствительность повышена.

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови – лейкоцитоз до 12 тыс., а при флегмонозном до 15-18 тыс.; при гангренозном или перфоративном количество Le – может быть в норме или незначительно повышено; сдвиг лейкоцитарной формулы влево – увеличен палочкоядерным Le (даже при гангренозном и перфоративном).

• СОЭ при остром аппендиците не увеличено (при перитоните – увеличивается) но СОЭ – имеет дифференцированное диагностическое значение – при гинекологическом заболевании может быть ускорено (воспаление придатков).

• общий анализ мочи – помогает исключить патологию почек при остром аппендиците – анализ мочи в норме, при почечной колике – в моче свежие эр.

В тяжёлых случаях при остром аппендиците осложнённым перитонитом, в в общий анализ мочи может быть – белок, Le, эр. – единичн. Цилиндры – единичн., но эти изменения появляются поздно и не могут использоваться для ранней диагностики острого аппендицита.

Поставлен диагноз острый аппендицит → экстренная операция. Первая медицинская помощь – голод, холод и покой. Обезболивать нельзя!

1. Больной Н., 40 лет, поступил в отделение ночью, во время осмотра он настаивал на выписке и уверял, что у него «всё прошло».

При осмотре, в правой подвздошной области слабо выражена болезненность, не было напряжения брюшной стенки, симптом Щёткина-Блюмберга не определялся. Его решили выписать домой.

В ожидании оформления документов он ушёл во двор гулять. Около 13-00 на обход пришёл заведующий отделением, и во время его обхода кровать больного оказалось пустой. Лечащий врач уверял заведующего, что больного и смотреть не надо, но заведующий потребовал, чтобы больного вызвали. Медсестра окликнула его из окна. Он сидел в углу и играл в домино с другими больными, причём стучал костяшками громче всех и размахивал руками. Он оставил игру и бегом побежал в отделение, затем появился в палате шумно дыша и обливаясь потом.

При осмотре больного заведующий отделением надавил на переднюю брюшную стенку – получил «+» симптом Щёткина-Блюмберга и к удивлению лечащего врача потребовал больного готовить к экстренной операции.

При вскрытии брюшной полости была обнаружена – полная гангрена отростка с явлениями начинающего перитонита.

Ошибки диагностические и тактические:

• не собран анамнез;

• не дооценены изменения симптомов при динамическом наблюдении за больным;

• лечащий врач пошёл на поводу у больного;

• ретроцекальное расположение отростка.

2. Больной Ш. 40 лет, инженер, на протяжении 2-х суток ощущает ноющие боли в правой поясничной области, усиливающие при ходьбе и сгибание туловища, общую слабость, которую аппетита. Когда стало познабливать, вызвал врача на дом. Определив хрипы в лёгких, температура тела 38,8⁰С, озноб, учащиеся пульса, врач поликлиники направил больного в инфекционную больницу с диагнозом «грипп». В больнице на следующий день обнаружили воспалительные изменения в боковом отделе живота справа, диагностировали рожистое воспаление, в течение 2-х суток проводили соответствующее лечение. Только после того, как припухлость в поясничной области достигла огромных размеров и появилась флюктуация, больного перевели в хирургическое отделение, где флегмона была расценена как следствие ретроцекального аппендицита.

При вскрытии флегмоны выделилось 3 л гноя с каловым запахом. В послеоперационном периоде – интенсивная терапия. Смерть на 5-е сутки после операции. На секции – гангренозный аппендицит, ретроцекальный, перитонит, сепсис, разрушение стенки 12 пёрстной кишки.

Ошибки диагностические и тактические:

• недооценка анамнеза участковым врачом;

• врач – не осмотрел живот, направил больного в инфекционную больницу.

• Поверхностное, одностороннее обследование больного в больнице.

3. Больной Р., 63 лет, ночью, на третьи сутки от начала заболевания, доставлен в районную больницу. Больной заявил, что у него «камень в почке» острые боли в животе, температура тела 38,9⁰С. Обследован дежурным врачом – акушером- гинекологом с 20 летним стажем. С диагнозом почечнокаменная болезнь, острый аппендицит? Госпитализирован в хирургическое отделение. Назначения: пенициллин 500 тыс. ЕД через 6 часов в/м, промедол 1 мл, атропин 1,0 мл п/к, грелка на правую половину живота. Хирург не был вызван. На следующий день утром больной оперирован – острый прободной аппендицит, гнойный перитонит. Несмотря на интенсивное лечение перитонит прогрессировал, больной скончался.

При расследовании данного случая на вопрос, почему при подозрении на острый аппендицит назначены наркотики, грелка на живот, не вызван хирург, дежурный врач ответила: «Я добавила диагноз аппендицит? Чтобы положить больного в хирургическое отделение, но никакого аппендицита я не подозревала. Поэтому и назначения такие».

Совершенно очевидны невежество дежурного врача в вопросах острой патологии органов брюшной полости и несуразность её поведения.

4. У больной Г., 7 лет заболевание началось с болей в животе, общего недомогания, была однократная рвота. Мать с девочкой обратилась в сельскую амбулаторию. Узнав, что год назад с испражнениями отходили аскариды, врач невнимательно осмотрел девочку, поставил диагноз – глистная инвазия, назначил противоглистное лечение и отправил её домой. Повторно не осмотрел. Через двое суток больную доставили в ЦРБ, где произведена экстренная операция по поводу острого прободного аппендицита с наличием гнойного перитонита. Выздоровление.

Врач амбулатории допустил ряд серьёзных ошибок:

• Переоценил анамнез;

• Не произвёл тщательной пальпации живота и не подсчитал пульс;

• После однократного осмотра поставил однозначный диагноз, хотя требовалось поставить двузначный диагноз – «Глистная инвазия? Острый аппендицит?» Направить девочку в ЦРБ.

• Назначив противоглистное лечение при болях в животе, по существу неясного происхождения, упустил ребёнка из поля зрения.

• Активно не осмотрел его (повторно).

5. У больной К., 57 лет, появились сильные боли в подложечной области, чувство тяжести в животе, рвота. Накануне была в гостях у сына. Через несколько часов от начала заболевания, обратилась в сельскую врачебную амбулаторию. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Диагноз – острый гастрит. Врач не только назначил грелку на живот, но и провёл промывание желудка, после чего отпустил больного домой и больше его не интересовался. Лишь через трое суток машиной скорой помощи её доставили в ЦРБ. Диагноз – острый прободной аппендицит, гнойный перитонит. Запоздалая операция с летальным исходом.

Ошибки диагностические и тактические:

Врач в течение 3-х суток с болями в животе не осматривает повторно больную! Он должен был активно её наблюдать! В некоторых случаях повторные осмотры проводятся, но настроив себя, что у больного – гастрит, врач бегло осматривает больного и не замечает новых симптомов, которые уже явно могли бы указать на острый аппендицит!

6. Больной К., 62 лет обратился к врачу терапевту сельской больницы с жалобами на боли в верхних отделах живота. Поставлен диагноз: острый гастрит? Острый аппендицит? Врач назначил лечение по поводу гастрита и выдал направление в районную больницу, проставив тот же диагноз, но больного отправил домой, предупредив, что направление даёт на всякий случай, если боли не пройдут. Повторно больного больше не осматривал.

Лишь через двое суток больной доставлен в районную больницу – оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

Вместо того, чтобы срочно отправить больного к хирургу или в крайнем случае, повторно осмотреть через 2-3 часа, врач, по существу всю ответственность переложил на больного – сам должен наблюдать за своим состоянием и решать вопрос, как поступить!

7. Встречаются значительные диагностические трудности при атипичном расположении отростка

На первом план могут выступать симптомы: болезненность и напряжение в верхнем латеральном отделе правой подвздошной области или правой боковой стенки живота, иногда с распространением на поясничную область, нередко положительный симптом Пастернацкого. Другие симптомы неотчётливы и непостоянны. Данный клинический вариант характерен для ретроцекального расположения червеобразного отростка.

В ряде случаев к данному симптомокомплексу присоединяется симптом сгибания правого бедра. При попытке пассивно разогнуть ногу или наступить на неё возникает боль в правой половине живота. Это характерно для ретроцекально-ретроперитонеального расположения червеобразного отростка и вторичного вовлечения в воспалительный процесс подвздошно-поясничной мышцы. Чаще наблюдается у детей.

Примером может служить следующее наблюдение.

Ребёнок М., 1 года и 6 мес., стал беспокоен, повысилась температура, появилось вздутие живота. В течение 7 дней педиатр районной больницы проводила лечение на дому по поводу стоматита, назначала очистительные клизмы. При повторных посещениях осматривала полость рта, но не обращала внимание на живот. Мать заметила и сообщила врачу, что ребёнок стал подтягивать правую ножку. Этот симптом был расценен как проявление псоита. На 8-ые сутки мать попросила соседку, акушерку больницы, одолжить резиновый баллончик для очередной клизмы. Но акушерка баллончик не дала, сама осмотрела ребенка, заподозрила «Острый живот» и срочно доставила ребёнка в больницу. На операции обнаружен гнойный перитонит вследствие прорыва периаппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Несмотря на принятые меры, ребёнок скончался.

Ошибки диагностические и тактические:

Проведение врача непростительно! От начала и до конца врач невнимательно проводила обследование ребёнка. Помимо возможных симптомов стоматита было вздутие живота, подтягивание к животу правой ножки, прогрессирующее ухудшение состояния ребёнка. На живот не обращено внимание, ребёнок в течение нескольких дней не был госпитализирован!

В основе всего – предвзятый подход, утрата бдительности! Во избежание грубых ошибок необходимо твёрдо помнить о возможности атипичного течения острого аппендицита с указанным симптомокомплексом и своевременно госпитализировать таких больных в хирургическое отделение.

На первый план клинической картины острого аппендицита может выступать боль внизу живота в сочетании с непостоянными симптомами – тошнотой, рвотой, повышением температуры тела. Такая симптоматика наблюдается при низком расположении червеобразного отростка. В этих случаях ставят ошибочные диагнозы: острый аднексит, острый панкреатит, метроэндометрит, задний параметрит, пельвиоперитонит. Насколько сложные возникают ситуации, видно из следующего наблюдения.

Больная К., 30 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение с диагнозом обострение хронического аднексита. Жалобы на сильные боли внизу живота, больше справа, тошноту. От начала появления болей прошло 9 часов. Имела 2 беременности, одни роды. До этого дважды находилась на лечении в гинекологическом отделении по поводу хронического аднексита. Каждый раз консультировал хирург. Последние 4 месяца чувствовала себя хорошо, боли в животе не беспокоили. При осмотре выявлено: обычный цвет лица. Пульс – 80 уд.в минуту, температура тела 37,1⁰С. Живот весь болезнен, больше справа, симптом Щёткина-Блюмберга положителен. При влагалищном исследовании – влагалище свободное, выделение грязно-кровянистые, шейка матки чистая, движения шейки резко болезненны. Матка из-за резкой болезненности не контурируется. Справа несколько нависает свод, придатки определить не удаётся – резкая болезненность. Заключение гинеколога: обострение хронического аднексита.

Общий анализ крови – лейкоцитоз – 12 000, анализ мочи – в норме. Почти через сутки к больной вновь вызван хирург на консультацию, который отметил следующее: жалобы на острую боль в животе, тошноту, днём была однократная рвота. Пульс – 92 уд. в минуту, язык влажный, обложен, живот мягкий, определяется интенсивная боль в нижнем отделе справа. В положении на левом боку при пальпации – острая боль в нижнем отделе правой подвздошной области, ближе к крылу подвздошной области, ближе к крылу подвздошной кости (симптом Бартомье - Михельсона). Положительный симптом Щёткина- Блюмберга. Повторный анализ крови – лейкоцитов – 12 000. При ректальном исследовании – болезненность передней стенки. Заключение хирурга – в связи с невозможностью исключить острый деструктивный аппендицит переводится в хирургическое отделение. После повторного осмотра больную решено оперировать тем же обоснованием.

На операции: червеобразный отросток резко утолщён, напряжён, багрового цвета, покрыт фибрином, верхушка его припаяна к стенке малого таза, купал слепой кишки инфильтрирован, придатки матки справа умеренно гиперемированы. Произведена операция – аппендэктомия. В просвете отростка – гной. Выздоровление.

Казалось, были все основания для заключения о наличии аднексита:

• Больная 3-ий раз в гинекологическом отделении;

• Гнойно-кровянистые выделения;

• Движения шейки матки при исследовании вызывают боль.

Тем не менее гинеколог правильно поступил – пригласил на консультацию хирурга, который взял под сомнением эти данные оперировал и спас больную.

Проследим ход рассуждения хирурга. Во-первых, гинекологии и ранее консультировавшие хирурги могли ошибаться. Практика показывает, что дифференциальная диагностика пограничных острых заболеваний органов брюшной полости несовершенна. Но и при наличии хронического аднексита может развиться острый аппендицит! В данном случае возможны 3 варианта:

• острый правосторонний аднексит;

• острый аппендицит на фоне хронического аднексита;

• острый аппендицит симулирующий воспаление придатков, атипичное течение.

Дальнейшие рассуждения хирурга:

• хотя твёрдых оснований, чтобы поставить окончательный диагноз: острый аппендицит и нет, но нельзя не учитывать следующие симптомы;

• острая боль при пальпации правой подвздошной области в положении лёжа на левом боку;

• положительный симптом Щёткина-Блюмберга;

• маникардия. А они больше указывают на аппендицит!

Особенно маскирует острый аппендицит расстройство стула. На переднем плане выделяется симптомокомлекс: рвота, понос, боли в животе, повышение температуры тела. На заднем плане – подчас малозаметные симптомы острого аппендицита, которые можно выявить при внимательном, нередко повторном (в динамике!) обследовании больного. При данном клиническом варианте часто выставляют ошибочные диагнозы: гастроэнтерит, энтероколит, пищевая токсикоинфекция, дизентерия.

Больной М., 47 лет, утром вскоре после завтрака в столовой (ел колбасу), почувствовал себя плохо – появилась тошнота, боль в подложечной области, несколько позже имел жидкий стул. Во второй половине дня осмотрен фельдшером местного медпункта. Диагноз: пищевое отравление. Промыт желудок, оставлен дома. Ночью усилились боль в животе, появилася озноб, повысилась температура тела, понос. Вызвана скорая помощь, осмотрен дежурным фельдшером: «катар верхних дыхательных путей, гастроэнтерит», даны назначения, также оставлен дома.

На следующий день в 16⁰⁰ повторно вызвана скорая помощь. Диагноз: энтероколит. Больной доставлен в инфекционное отделение районной больницы. При поступлении обследован инфекционистом: жалобы на боли в животе, понос, язык обложен, живот мягкий, слегка вздут, весь болезнен. Пульс – 95 уд. в минуту, температура тела 37,6⁰С. Назначения: левомицетин внутрь, инъекции атропина и промедола при болях. Записей в истории болезни о повторных осмотрах больного инфекционистом нет.

Состояние больного продолжало ухудшаться – усилились боли в животе, рвота. Спустя сутки от начала пребывания в инфекционном отделении больного осмотрел дежурный врач – терапевт, который срочно вызвал хирурга на консультацию – общий перитонит аппендикулярного происхождения. Экстренная операция – прободной аппендицит, гнойный перитонит. Произведена аппендэктомия, обильное промывание брюшной полости раствором фурацилина, дренирование. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• при первом выезде машины скорой помощи больного нужно было госпитализировать;

• отсутствие элементарной настороженности проявил инфекционист больницы: ни при поступлении больного, ни в течение последующих суток не вызвал хирурга на консультацию;

• назначил в связи с болями в животе наркотики!

• Не проводил наблюдение за больным в динамике!

• Привычное, автоматическое проставление диагноза – энтероколит или пищевая токсикоинфекция при наличии поноса, рвоты, болей в животе.

Снизить до минимума ошибки в диагностике можно лишь путём решительного устранения примитивного автоматизма. Каждого больного, направляемого в инфекционное отделение с диагнозом энтероколит, пищевая токсикоинфекция или дизентерия, должны совместно обследовать инфекционист и хирург при поступлении или в ближайшие часы! Ставить указанные диагнозы допустимо лишь после туалетного исследования и исключения острого аппендицита и других острых заболеваний брюшной полости.

На клинику острого аппендицита накладывают отпечаток возрастные особенности пациентов.

У лиц преклонного возраста нередко наблюдается клинический вариант со стёртой симптоматикой.

Известны случаи, когда пальпируемое в правой подвздошной области безболезненное образование трактовалось как опухоль слепой кишки до тех пор, пока внезапно не развился перитонит – опухоль оказалась периаппендикулярным абсцессом, вскрывшимся в брюшную полость. Анализ этих случаев показал, что при внимательном расспросе больных о начале заболевания (боли в животе, рвота, озноб) и учёте др. данных (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз) – можно было избежать ошибок. Такие больные часто страдают хроническими заболеваниями органов брюшной полости. Существует опасность постановки диагноза: обострение язвенной болезни, обострение хронического холецистита, хронического гастрита, копростаз, где в действительности – острый аппендицит.

У детей острый аппендицит встречается в любом возрасте. Дети до 15 лет составляют 25-30% ко всем больным острым аппендицитом. Заболевание чаще, чем у взрослых, протекает по типу клинических вариантов с симптомокомплексами гастрита, энтероколита, цистита.

У детей младшего возраста острый аппендицит отмечается быстрым развитием деструктивных изменений в отростке и нарастанием интоксикации.

Распознавание острого аппендицита на догоспитальном этапе не может быть признано удовлетворительным.

Ошибки на догоспитальном этапе составляют 89%, на госпитальном – 11%. Если принять ошибки на догоспитальном этапе за 100%, получилось следующее соотношение: ФАПы – 37%; сельские врачебные амбулатории и больницы – 37%; скорая помощь – 10,5%; детская консультация – 5%; поликлиника ЦРБ – 10,5%.

В сельской местности родители иногда обращаются на ФАПы с просьбой - назначить для ребёнка какое-нибудь лекарство: «что-нибудь от живота или от глистов». Формально вызова на дом – нет, и фельдшер даёт таблетки без осмотра ребёнка. А на следующий день ребёнка доставляют с перфоративным аппендицитом.

Нужно поступать так, как поступила акушерка в приведённом выше примере: не дала матери резинового баллончика для клизмы – сама, активно пошла на дом, осмотрела ребёнка и доставила ребёнка в хирургическое отделение.

В ряде случаев запоздалая госпитализация обусловлена плохим обследованием живота у маленьких детей – из-за неумения или спешки. Вместо того, чтобы отвлечь внимание ребёнка, войти с ним в контакт, терпеливо подождать, если нужно пока уснёт и затем внимательно, тёплой рукой пропальпировать животик ребёнку, следует беглая и категорическая запись: «Живот пропальпировать не представляет возможным из-за беспокойного поведения ребёнка». Легко находят жестковатое дыхание и ребёнка оставляют дома с диагнозом ОРВИ.

При правосторонней, особенно нижнедолевой, пневмонии могут возникнуть боли в животе, рефлекторное напряжение брюшной стенки. Известны случаи ошибочных аппендэктомий. Но значительно чаще встречаются грубые и опасные ошибки противоположного характера: ставят диагноз пневмонии, назначают антибиотики, которые затушёвывают клинику, наблюдение затягивается – острый аппендицит осложнённый перитонитом выявляется поздно!

Особенно рискованно ставить диагноз: пневмония с абдоминальным симптомом, ОРЗ с абдоминальным синдромом. Подобные диагнозы можно ставить только в стационаре после тщательного обследования больного педиатром совместно с хирургом.

На догоспитальном этапе при наличии признаков пневмонии с напряжением брюшной стенки и болями в животе – во всех случаях требуется двузначный диагноз: пневмония? острый аппендицит? С направлением больного в хирургическое отделение. Не следует забывать, что у детей младшего возраста бывает и настоящее сочетание острого аппендицита с пневмонией.

Девочка Б., 3 года, заболела остро – появился кашель, общее беспокойство, боли в животе, температура выше 38⁰С. Педиатр проводил лечение на дому по поводу ОРЗ. Через 3 дня девочка была госпитализирована в детское отделение с диагнозом пневмония.

При поступлении: в нижних отделах лёгких – мелкопузырчатые хрипы, язык обложен белым налётом, болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Консультация хирурга: боли преимущественно в правой подвздошной области, при ощупывании справа ребёнок плачет, двигает ножками более энергично, напряжение мышц брюшной стенки.

Диагноз – двусторонняя пневмония, острый аппендицит? Назначены антибиотики в/м, холод на живот, наблюдение. На 4-ые сутки утром состояние живота прежнее. Обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости: нижние доли лёгких пониженной прозрачности, горизонтальных уровней в кишечнике нет. Общий анализ крови – лейкоцитоз 31 000; СОЭ – 15 мм/час. Консилиум врачей – у ребёнка острый аппендицит, двусторонняя очаговая пневмония. На операции – острый прободной аппендицит, перитонит. Произведена аппендэктомия, тщательный туалет и дренирование брюшной полости, комплексное лечение. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

Первоначальная ошибка педиатра была исправлена в стационаре консилиумом врачей, который принял правильное диагностическое и тактическое решение!

В условиях ФАПа больного нужно оставить на несколько часов в том населённом пункте, где находится ФАП у родственников, знакомых или на самом ФАПе, чтобы можно было повторно посмотреть больного.

Если врач или фельдшер оставляет больного дома с одним из следующих диагнозов: аскаридоз, острый гастрит, пищевая токсикоинфекция, правосторонний аднексит, пневмония с абдоминальным синдромом, ОРВИ с абдоминальным синдромом и др. – повторный активный осмотр больного через несколько часов на дому обязателен! При невозможности полностью исключить острый аппендицит больной подлежит срочной отправке в хирургическое отделение. Рекомендация обратиться к хирургу, направление без обеспечения транспортом, направление в сельскую участковую больницу, где нет хирурга, задержка в сельской врачебной амбулатории или участковой больнице – грубые и опасные ошибки!

Острый холецистит – воспаление желчного пузыря.

Классификация острого холецистита:

I.

1. Катаральный;

2. Деструктивный: (флегмонозный, гангренозный, перфортивный).

II.

• осложнённый;

• неосложнённый

III.

• бескапменный;

• калькулёзный.

Симптомы:

• боли;

• диспепсические явления;

• лихорадка;

• кожный зуд при желтухе;

• желтуха;

• повышенная кровоточивость при желтухе;

• увеличение желчного пузыря и печени.

БОЛИ – при остром холецистите – интенсивные боли, при хроническом - тупые. Иррадиация в правую лопатку, правое плечо, в правую надключичную область. Продолжительность – от нескольких минут до нескольких часов и даже дней.

Желчная колика – причина сокращение гладкой мускулатуры пузыря. При наличии препятствия в пузырном протоке появляются сильные боли в желчном пузыре.

Причины колики:

1. Закупорка пузыря камнями;

2. Закупорка пузырного протока слизистой пробкой;

3. Перегибы пузырного протока.

Все это вызывает задержку оттока желчи → колику! Чаще всего боль локализуется в точке желчного пузыря. Могут быть боли в правом плече – плечевая точка.

Симптом Мюссе – болезненность при надавливании пальцем между ножками кивательной мышцы справа.

Симптом Грекова-Ортнера – боль в области желчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

Симптом Мерфи – усиление болей, возникающих в момент пальпации желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вдох больного прерывается не достигнув высоты, вследствие сильной боли в правом подреберье под большим пальцем – то симптом Мерф «+».

Симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлинённой части её дна, которое довольно чётко выступает из-под края реберной дуги.

Симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

Симптом Мюсси-Георгиевского – френикус-симптом. Болезненность в надключичной области справа.

Симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне Th IX-XI грудного отдела позвоночника и на 3,0 см правее позвоночника.

Симптом Боткина – иррадиация боли в области сердца.

Симптом Ионаша – зона повышенной чувствительности в затылочной области у места прикрепления трапецевидной мышцы + в ОАК – Ze-цитоз, увел. нейтрофильн., лейкоциты, ускор. СОЭ + резкая болезненность и напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, особенно в области жёлчного пузыря.

Симптом Шоффара – боль при давлении ниже медиального края правой ключицы.

Симптом Ортнера – левую руку положить под больного, а правую – на край правой реберной дуги, произвести давление на рёберную дугу – то больной ощутит боль.

Симптом Мерфи-Партюрье – резкая болезненность при вдавливании пальцев руки в правом подреберье. При надавливании больной ощущает боль, он не в состоянии сделать глубокий вдох.

Зоны Захарьина-Геда – зоны гиперестезии соответствуют сегментам Д _9-10 (определяют с помощью иглы или булавки). Пальпация живота – болезненность в правом подреберье, в точке желчного пузыря.

Симптом Щёткина-Блюмберга – выражен в зависимости от степени заинтересованности брюшины (наличия перитонита).

Симптом Кера – резкая болезненность при пальпации в правом подреберье на вдохе.

РВОТА – пищей, с примесью желчи.

ДИСПЕПСИЯ – понижение аппетита, изжога, отрыжка, эти симптомы предшествуют приступу холецистита (кроме рвоты).

ТЕМПЕРАТУРА – повышается, при катаральном холецистите незначительно повышается до 38⁰, при гнойном – до 40-41⁰С.

ЖЕЛТУХА – наблюдается в 40% при остром холецистите это механическая (обтурационная) желтуха. Возникает при закупорке камнем общего желчного протока, при этом возникают: боли, желтуха (холемия), обесцвечивание кала (ахолия) при желтухе возникает: зуд кожи, повышенная кровоточивость.

При желтухе нарушаются функции печени, что ведёт к:

1) недостатку протролебина;

2) понижению углеводного обмена;

3) недостаточности витамина Д;

4) в кишечник не поступает жёлчь, это ведёт к нарушению выработки витамина К;

5) нарушается выработка гликогена;

6) усвоение из кишечника жиров и витаминов;

7) нарушение детоксикационной функции печени.

Увеличение желчного пузыря наблюдается не всегда. При сдавлении общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы или закрытии Фатерова сосочка → скапливающаяся желчь резко растягивают желчный пузырь → симптом Курвуазье.

Диагностика – ОАК –лейкоцитоз, СОЭ ускорено; биохимический анализ крови – может быть повышен билирубин (при желтухе); ОАМ – в норме (при желтухе – желчные пигменты); кал – при желтухе – обесцвечен; УЗИ печени, желчного пузыря.

Первая медицинская помощь – голод, холод, покой госпитализация в хирургическом отделении.

Клиническая картина острого холецистита весьма разнообразна, поэтому в диагностике этого заболевания нередко бывают ошибки. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе составляют от 44,3% до 50,2% (по данным разных авторов).

Врачами скорой помощи, поликлиник и сельских участковых больниц вместо острого холецистита чаще ставится диагноз – острый аппендицит, кишечная непроходимость, острый живот, острый панкреатит, прободная язва желудка, почечная колика, острый гастрит, пищевая токсикоинфекция и др.

Предоперационные ошибки бывают двоякого рода – предполагается острый холецистит, а во время операции обнаруживается другое острое заболевание органов брюшной полости.

В ЦРБ поступил больной Б., 63 лет, с жалобами на боли в правой половине живота, более выраженные в правом подреберье, тошноту, общую слабость.

За 4 дня до поступления появились боли в эпигастральной области, которые затем локализовались в правой половине живота, была двукратная рвота. В анамнезе подобных болей не отмечается. Применяя грелку, которая облегчение не давала.

Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, питание повышенное. Пульс – 96 уд. в минуту, ритмичный, АД – 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В лёгких умеренные эмфизематозные изменения. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот слегка вздут, в правом подреберье пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Температура 37,6⁰С. Кровь: лейкоцитоз 11 600; палочкоядерных 12, сегментоядерный 80, лимфоцитов – 7; моноциты – 1, СОЭ – 22 мм/час. Общий анализ мочи – без патологии.

Диагноз: острый холецистит. Больному произведена двусторонняя околопочечная новокаиновая блокада, назначены антибиотики широкого спектра действия, в/в капельно 5% глюкоза, сердечные препараты. Проводимые консервативные мероприятия особого эффекта не давали, на 8-ые сутки пребывания в стационаре появились перитонеальные симптомы, в связи с чем решено больного оперировать.

Под эндотрахеальным наркозом разрезом в правом подреберье по Фёдорову послойно вскрыта брюшная полость. Жёлчный пузырь не изменён, ниже его дна имеется инфильтрат, при разделении которого выделяется густой гной с колибациллярным законом. В полости гнойника располагался гангренозно изменённый червеобразный отросток с наличием перфоративного отверстия у верхушки. Произведена аппендэктомия с дренированием аппендикулярного абсцесса. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

В данном случае хирурги недооценили анамнез, пальпируемый аппендикулярный инфильтрат, при подпечёночном расположении червеобразного отростка приняли за увеличенный жёлчный пузырь. Следует, однако, указать, что диагностика в таких случаях представляет большие трудности. Такие предоперационные ошибки встречаются редко от 1 до 1,5%. Чаще встречаются второго рода ошибки, когда предполагается какое-то другое острое заболевание органов брюшной полости (острый аппендицит, панкреатит, перфоративная язва и др.), а во время операции обнаруживают острый холецистит. Впервые С.П.Боткин обратил внимание на возможность иррадиации болей в область сердца, за грудину, что может приводить к ошибочному диагнозу стенокардии и даже инфаркта миокарда. Френикус – симптом нередко бывает положительный при воспалительных процессах в грудной полости, захватывающих диафрагмальную плевру, при прободной язве, при внематочной беременности.

Анализ многочисленных историй болезни показывает, что в некоторых сельских участковых больницах, на ФАПах допускаются тактические ошибки.

Больные с острым холециститом необоснованно долго наблюдаются на ФАПе, лечатся во врачебных амбулаториях, участковых больницах вместо того, чтобы направить больного с острым холециститом в хирургическое отделение. Это приводит к запоздалому оперативному лечению и увеличению летальности.

Больная Т., 67 лет, на протяжении 3-х недель принимала антибиотики под наблюдением фельдшера. В связи с тем, что состояние больной не улучшалось, боли в правом подреберье усиливались. Больная госпитализирована в участковую больницу. Проводимое лечение эффекта не дало и через 8 дней больная переведена в хирургическое отделение районной больницы. Состояние больной крайне тяжёлое. Пульс 110 уд. в минуту, аритмия. АД – 160/70 мм рт.ст. Со стороны сердца и лёгких возрастные изменения. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, напряжён и резко болезненный в правой половине, больше в правом подреберье. Там же определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Температура тела 37,0⁰С в общем анализе крови – лейкоцитоз 14 000, СОЭ – 42 мм/час. Больной назначен пенициллин со стрептомицином в/м, приглашён консультант из областной больницы. Который диагностировал разлитой перитонит на почве прободного холецистита. Через 9 часов с момента поступления операция, во время которой обнаружен перфоративный некротический холецистит, жёлчный перитонит. Произведена холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, на 11 день после операции больная умерла.

Ошибки диагностические и тактические:

В данном случае считается необоснованная и недопустимая длительная антибиотикотерапия фельдшером ФАПа, затем госпитализация не по назначению в участковую больницу, где в течение 6 дней продолжалась консервативная терапия! И только спустя месяц она была госпитализирована в хирургическое отделение после начала заболевания! Хирурги на протяжении 9 часов не проводили интенсивной предоперационной подготовки, а ограничились лишь назначением антибиотиков! Такие случаи необоснованно длительного лечения больных на ФАПе, в участковой больнице, в терапевтическом или инфекционном отделении не одиночны!

У больного Б., 56 лет появились резкие боли в правом подреберье, рвота, повысилась температура тела. На следующий день появилась желтуха. С диагнозом болезнь Боткина больной госпитализирован в инфекционное отделение районной больницы. Где было назначено консервативное лечение. Спустя месяц после безуспешной консервативной терапии больной переведён в гепатологическое отделение 2-ой клинической больницы г.Минска. Поставлен диагноз желчно-каменная болезнь, механическая желтуха. Больной взят в операционную. Во время операции обнаружена эмпиема желчного пузыря, холедохолитиаз, гнойный холангит. Произведена операция – холецистэктомия, супрадуоденальная холедохотомия с извлечением конкремента вклинившегося в дистальный отдел общего жёлчного протока. Операция закончена дренированием общего желчного протока. В послеоперационном периоде интенсивная терапия. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

Врач скорой помощи, районной больницы допустили диагностическую ошибку:

• желтуха появилась на следующий день после острых болей в правом подреберье (жёлчная колика);

• гектическая лихорадка объяснялась реакцией на переливание плазмы, глюкозы;

• пальпируемый инфильтрат в правом подреберье расценивался как увеличение печени при болезни Боткина.

Больная Д., 67 лет находилась на стационарном лечении в инфекционном отделении районной больницы по поводу болезни Боткина. Желтуха появилась на 2-ые сутки после болей в правом подреберье и через неделю полностью исчезла. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 3 недели боли усилились, вновь появилась желтуха. Врач сельской врачебной амбулатории повторно направил больную в инфекционную больницу, куда и госпитализирована с диагнозом: рецидив болезни Боткина. Через 2 суток состояние больной резко ухудшилось, появились перитонеальные симптомы. Вызван хирург на консультацию, заподозрена острая кишечная непроходимость. Больная переведена в хирургическое отделение, взята в операционную – срединная лапаротомия, выделилось большое количество содержимого с примесью жёлчи. Червеобразный отросток изменён вторично, аппендэктомия. При дальнейшей ревизии обнаружен инфильтрат в области жёлчного пузыря. Сальник отделён, жёлчный пузырь увеличен в размерах, флегмонозно-гангренозно изменён, у дна перфорация. Холецистостомия. Больная скончалась.

На аутопсии – обнаружена гангрена стенки желчного пузыря, обтурация пузырного и общего жёлчного протока конкрементами.

Ошибки диагностические и тактические:

В данном наблюдении, как и в первом не была диагностирована жёлчно-каменная болезнь. Перед операцией хирурги не учли анамнез, объективные и лабораторные данные, а вторичную паралитическую динамическую непроходимость применяли за острую механическую. Нельзя признать правильным и попутно произведённую аппендэктомию на фоне жёлчного перитонита! Дифференцированная диагностика различных форм желтух нередко представляет большие трудности.

У больной Г., 63 лет, появились сильные боли в правом подреберье, с иррадиацией в межлопаточную область, рвота. Подобные, но менее интенсивные боли беспокоили в течение 2-х лет. Больная вызвала фельдшера на дом. Фельдшер после осмотра подкожно ввёл больной 1,0 мл морфина и атропина (1966 год). Эффекта не получено – боли не прошли, больная направлена в районную больницу с диагнозом геронический гепатохолецистит. Через двое суток больная обратилась с направлением в районную больницу и была госпитализирована в терапевтическое отделение. Состояние больной тяжёлое: пульс 110-120 ударов в минуту, аритмия, температура тела 38,7⁰С, язык сухой, обложен. Живот вздут, в правом подреберье пальпируется увеличенный и резко болезненный жёлчный пузырь, дно которого определяется ниже пупка. Симптомы Ортнера, Мерфи, Щёткина-Блюмберга положительные. Общий анализ крови – лейкоцитоз 14 500, палочкоядерные – 16, СОЭ 43 мм/час сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, кардиосклероз, эмфизема лёгких. В терапевтическом отделении больной назначено атропин, кордиамин, седативная микстура, желчегонное, антибиотики. И только на следующий день приглашён хирург на консультацию, который предложил больной оперативное лечение. Больная переведена в хирургическое отделение. Больная без достаточной предоперационной подготовки взята в операционную. Под эндотрахеальным наркозом произведена верхняя срединная лапаротомия. В брюшной полости мутный выпот, холецистэктомия по поводу гангренозного холецистита. Через час после операции при явлениях прогрессирующего падения сердечно-сосудистой деятельности больная скончалась.

Ошибки диагностические и тактические:

В данном наблюдении фельдшером ФАПа и врачами районной больницы допущены ошибки. Организационные и лечебно-тактические. Окончательно не уточнив диагноза фельдшер вводит больной морфин! При острых болях в животе! А затем наблюдает больную на дому двое суток. Известно, что морфин вызывает спазм сфинктера Одди, тем самым повышая жёлчную гипертензию! Поэтому его назначение при остром холецистите и остром панкреатите противопоказано!

Больная направлена и госпитализирована не по назначению в терапевтическое отделение, а не в хирургическое! Консультация хирурга только через сутки после госпитализации. Не проведена достаточная предоперационная подготовка больной! Экстренная операция у неподготовленной больной привела к летальному исходу.

Панкреатит – заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат деструктивно-воспалительные процессы. Причина панкреатита – аутолиз тканей железы собственными ферментами.

Классификация острого панкреатита:

1. острый отёк поджелудочной железы (отёчный панкреатит);

2. геморрагический некроз поджелудочной железы (геморрагический панкреатит, панкреонекроз);

3. гнойный панкреатит.

БОЛИ – начинаются внезапно, после погрешности в диете: обильный приём жирной, острой пищи, алкоголя; интенсивность различная вплоть до болевого шока; локализация – в эпигастральной области, в левом подреберье; носит опоясывающий характер; иррадиация в левое плечо, спину, в левую лопатку. Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе.

РВОТА многократная, неукротимая, не приносящая облегчение, связанная с болью. В рвотных массах может быть желчь с кровью и поджелудочным соком. Другие симптомы: отрыжка горечью, воздухом, отсутствие аппетита, запоры. Общие симптомы – тяжёлая интоксикация. При осмотре – бледность кожных покровов и слизистых может быть иктеричность склер, желтушная окраска кожных покровов.

При деструктивном процессе наблюдались изменения кожных покровов.

Симптом Легерлофа – цианоз лица и конечностей.

Симптом Мондора – цианоз лица и туловища.

Симптом Грея-Тернера – цианоз боковых стенок живота.

Симптом Холстедта – цианоз отдельных участков кожи живота.

Симптом Куллена – желтовато- цианотичная окраска кожи пупка.

Симптом Грюнвальда – петехии вокруг пупка.

Симптом Девиса – кровоизлияния в области поясницы и ягодиц кожные симптомы вызваны проникновением панкреатического сока в забрюшинную и предбрюшинную клетчатку.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА – субфебрильная, при развитии гнойных осложнений гектическая.

Симптом Мейо-Робсона – болезненность в левом костно-вертебральном углу (реберно-позвоночном).

Симптом Керте – напряжёние мышц и болезненность над областью поджелудочной железы

Симптом Воскресенского – «исчезновение» пульсации брюшной аорты над поджелудочной железой (за счёт отёка).

ПАРЕЗ КИШЕЧНИКА – быстро распространяется по всему животу. Возможно наличие перитонеальных симптомов в правом подреберье, эпигастральной области, психические нарушения – от лёгкой эйфории до резкого угнетения психики вплоть до комы. Причины мозговых расстройств – отёк мозга.

Диагностика: патогномоничный для панкреатита является анализ мочи на амилазу в норме 16-32 ед., при остром панкреатите – повышение амилазы мочи > 128 ед; 512 ед. В анализ крови – амилаза; трипсин; липаза. УЗИ ОБП, ФГДС, лапаротомия.

Первая медицинская помощь – голод, холод, покой, срочная госпитализация!

Лечение зависит от формы панкреатита. При наличии перитонита – показана экстренная операция. Во всех остальных случаях – начинают консервативное лечение.

Диагностика острого панкреатита представляет большие трудности. Процент диагностических ошибок при остром панкреатите на догоспитальном этапе составил 48,2% (Б.Н. Эскеров, В.М. Мавроди), в приёмном отделении – 15,2%, в хирургическом отделении 3,7%. Вместо острого панкреатита выставлялись следующие диагнозы:

19,4% - острый холецистит;

17,5% - кишечная непроходимость;

16,9% - прободная язва или обострение язвенной болезни желудка;

13,8% - острый аппендицит;

12,5% - острый живот;

7% - пищевая токсикоинфекция;

6,1% - перитонит;

6,8% - другие заболевания.

При остром панкреатите проводится в основном консервативное лечение, а при деструктивных формах – хирургическое лечение. Чем сильнее выражена деструкция, тем тяжелее картина заболевания. Клиническое проявление острого панкреатита связано с временем, прошедшим от начала заболевания, с формой и локализацией процесса в железе. При развитии деструктивных изменений в поджелудочной железе и вовлечение в процесс брюшины, нарастает метеоризм, парез кишечника и вздутие живота. Перистальтика не прослушивается, отмечается притупление в отлогих местах живота. Симптом Щёткина отчётливо выражен во всех отделах. В диагностике острого панкреатита значительную помощь оказывают лабораторные исследования, УЗИ поджелудочной железы, рентгеноскопия органов брюшной полости.

При рентгеноскопии может наблюдаться высокое стояние левого купола диафрагмы, выпот в плевральной полости слева. Петли кишечника раздуты газом, желудок смещён кверху, часто имеется дуоденостаз.

В общем анализе крови – лейкоцитоз 10-15 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. Лейкоцитоз более 25 000 является одним из показателей развития некроза поджелудочной железы (А.А. Шалимов).У больных отмечается повышение амилазы крови и мочи. При соответствующем лечении нормализация амилазы мочи происходит медленно. При развитии панкреонекроза имеет место быстрое её снижение. Поэтому следует помнить, что нормальные показатели амилазы или её незначительное повышение не могут исключить наличие у больного острого панкреатита.

При вовлечении в процесс хвостатой доли поджелудочной железы отмечается гипергликемия, реже глюкозурия, которые чаще носят преходящий характер, но могут привести к развитию сахарного диабета, особенно у лиц, перенёсших тяжёлую форму панкреатита.

При остром панкреатите понижается содержание протромбина, повышается активность фибринолитической системы. Следует помнить, что полученные клинические и лабораторные данные только тогда имеют диагностическую и лечебную ценность, когда они производятся в динамике и в полном объёме.

На ФАПах и в ряде участковых и районных больниц, то есть на догоспитальном этапе допускаются серьёзные тактические и диагностические ошибки. Они заключаются в том, что больные с таким грозным заболеванием необоснованно длительно находятся под наблюдением дома, в участковых больницах или в терапевтических, инфекционных отделениях. Из-за этого одно из основных тактических правил – обязательная госпитализация с острым панкреатитом в хирургическое отделение, не всегда выполняется, что приводит к запоздалому консервативному и оперативному лечению.

Больной П., 58 лет, в течение 3-х дней лечился дома под наблюдением фельдшера по поводу болей в животе.

На 4-ый день от начала заболевания состояние резко ухудшилось, появилась частая рвота, усилились боли. Осмотрен врачом скорой помощи, который сделал инъекцию баралгина, бегло осмотрел больного и уехал. Только утром на следующий день с диагнозом прободной язвы желудка был доставлен в хирургическое отделение. Состояние больного крайне тяжёлое: бледен, стонет от болей в животе, покрыт холодным потом. Дыхание учащено, поверхностное.

Из анамнеза установлено, что дважды лечился по поводу калькулёзного холецистита. Тоны сердца приглушены, пульс – 110 уд. в минуту, аритмичный. АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот равномерно вздут, в акте дыхания не участвует, перистальтика не прослушивается. Печёночная тупость сохранена, имеется мышечный дефанс больше в верхнем отделе справа. Резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга. С диагнозом разлитого перитонита, прободная язва желудка через 45 минут после поступления произведена операция – лапаротомия, во время которой обнаружен мутный выпот и платная гиперемированная поджелудочная железа. Произведено обкалывание её раствором новокаина с антибиотиками, рассечение листа брюшины, покрывающей поджелудочную железу, и подведение дренажей и тампонов. Ревизия бимиарной системы не производилась. Послеоперационный период протекая тяжело: появился бред, потеря сознания, подёргивание нижних конечностей, наблюдалось постепенное снижение АД. Больной получал сердечные, антибиотики, аминазин, бромиды, р-р глюкозы. На 7-ой день после операции больной скончался.

Ошибки диагностические и тактические:

В данном наблюдении фельдшером ФАПа, врачом скорой помощи и врачами стационара были допущены ошибки: диагностические, тактические, организационные.

Видя перед собой больного с острыми явлениями со стороны органов брюшной полости, они ограничились назначением медикаментозных средств и лечили больного на дому в течение 4-х дней! Это способствовало ухудшению патологического процесса. Только на 5-ый день больного направили в больницу. Хирурги стационара не предали значения анамнезу больного (наличие калькулёзного холецистита), развитию коллапса, не провели тщательного обследования и интенсивной предоперационной подготовки.

Во время операции биллиарная система не была исследована (жёлчные протоки, жёлчный пузырь). Антиферментные препараты не вводили как в железу, так и внутривенно. Амилазу мочи после операции исследовали только один раз, сахар крови и др. биохимические показатели вообще не изучали. Врачи не обратили внимание на появление судорог, что свидетельствовало о снижении уровня кальция в крови. Причина затемнения сознания не была выяснена.

Случаи необоснованного длительного лечения больных фельдшером на дому и в участковой больнице, к сожалению, не единичны.

Больная Г., 28 лет, после приёма жирной пищи почувствовала сильные боли в эпигастральной области, тошноту. Неоднократно вызывала скорую помощь, врачи которой делали уколы и давали порошки. Через двое суток вечером доставлена в хирургическое отделение районной больницы с диагнозом печёночной колики.

При поступлении - состояние тяжёлое, лечится от болей. Тоны сердца приглушены. Пульс –100 уд. в минуту, АД 100/60 мм рт.ст.

Язык суховат, обложен. Живот вздут, болезненный в правом подреберье и выше пупка, положительный симптом Керте, Щёткина-Блюмберга – слабо положительный. Диагноз: острый холецистопанкркатит. Сделана двухсторонняя паранефральная блокада и проводили интенсивную консервативную терапию. Амилаза мочи – 4096 ед. ОАК – Le-17500. СОЭ – 21 мм час.

На следующий день состояние резко ухудшилось: боли усилились, резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга по всему животу. Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия, выделилось большое количество тёмного геморрагического выпота. Вскрыта сальниковая сумка.

Поджелудочная железа отёчная, плотная, тёмно-бурого цвета. Введены антибиотики с новокаином, после чего капсула рассечена. Подведены марлевые тампоны и дренажи. Ревизию других органов брюшной полости не производили.

Назначены антибиотики, сердечные, атропин, раствор 5% и 40% глюкозы с витаминами без инсулина. Вечером после операции появилось двигательное возбуждение, беспокоит жажда. Дополнительно введено 20,0 мл 40% глюкозы и 0,5% раствора строфантина. Подобная тактика лечение продолжалось ещё 3 дня, что привело к потере сознания к двигательному возбуждению.

Была заподозрена гипергликемическая кома и только после этого сделаны анализы. Сахар мочи – 2,5%, сахар крови – 824 мг, амилаза мочи – 256 ед. Внутривенно введено 40 ед. инсулина. Больная, не приходя в сознание, скончалась. Патологоанатомический диагноз: желчно-каменная болезнь, тотальный панкреонекроз.

Данный пример показывает, что врачи скорой помощи и фельдшера ФАПов плохо знакомы с клиникой острого панкреатита, что привело к длительному и неоправданному лечению на дому. Хирурги больницы поставили правильный диагноз и назначили соответствующее консервативное лечение. Операция была произведена своевременно, но без ревизии билиарной системы (желчного пузыря и желчных протоков). Врачи районной больницы неправильно расценили появление судорожных явлений, мучительной жажды, затемнения сознания. Никто не подумал о возможности вовлечения в процесс островков Лангеранса и продолжали переливать глюкозу без инсулина. Только когда больная была в преагональном состоянии, была заподозрена гипергликемическая кома и проверен сахар крови и мочи! Вполне понятно, что такая тактика порочна и предпринятые меры не могли спасти больную.

В некоторых случаях больные с острыми заболеваниями брюшной полости не по назначению госпитализируются в терапевтическое отделение и поздно переводятся в хирургический стационар, что приводит к запоздалому оперативному лечению.

Больная О., 42 лет, на протяжении недели лечилась без эффекта дома участковым терапевтом. Так как состояние не улучшалось, боли в правом подреберье и рвота усилилась. Через неделю после заболевания была госпитализирована в терапевтическое отделение с диагнозом: острый панкреатит, обострение жёлчно-каменной болезни.

В течение 3-х дней получала: стол 5 а, холензим, антибиотики, сердечные. Из-за резкого ухудшения состояние через 4 дня больная переведена в хирургическое отделение, где в течение 3-х дней лечили консервативно (в/венное введение полиглюкин-новокаиновой смеси, физиологического раствора и 5% глюкозы). Состояние больной резко ухудшилось: дыхание учащено, в контакт вступает плохо. АД 100/65 мм рт.ст. Пульс – 112 в минуту, аритмия. Язык сухой, живот вздут, напряжён, перистальтика не прослушивается. Амилаза мочи 2048 ед, глюкоза крови 132 мг в общем анализе крови – лейкоцитоз 23 500; палочкоядерных – 32. Приглашённый консультант установил у больной наличие острого холецистопанкреатита. Была произведена двусторонняя паранефральная блокада. Назначены антибиотики, атропин. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное лечение. На следующее утро – состояние больной крайне тяжёлое – без сознания, давление низкое, дыхание учащено, живот вздут, перистальтики нет, пальпируется жёлчный пузырь. Сделана операция, во время которой обнаружен геморрагический некроз поджелудочной железы. Произведено обкалывание поджелудочной железы новокаином с антибиотиками и подведение дренажа. Дыхание после операции не восстановилось. Летальный исход.

В данном наблюдении была допущена тактическая ошибка участковым терапевтом, который продержал больную с острой патологией брюшной полости 7 дней на дому. Затем она была госпитализирована в терапевтическое лечение ещё 3 дня. В хирургическом отделении не сделана паранефральная блокада, не назначены антибиотики, атропин, антиферменты. А самое главное, был пропущен момент проведения операции.

В диагностике острого панкреатита бывает немало ошибок, когда диагноз ставят на основании исследования амилазы мочи.

Повышение амилазы может наблюдаться при других заболеваниях, при отсутствии острого панкреатита (прободная язва желудка или 12 п. кишки, прободной холецистит, непроходимость кишечника и др.)

Больной К., 46 лет, поступил в хирургическое отделение городской больницы с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту. Состояние больной средней тяжести. Пульс – 110 ударов в минуту, АД-139/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Амилаза мочи – 512 ед, в общем анализе крови – лейкоцитоз – 12500, выраженный нейтрофилёз. Поставлен диагноз: острый панкреатит.

Проведена интенсивная консервативная терапия (паранефральная блокада, антибиотики, атропин, переливание полиглюкин – новокаиновой смеси с антиферментами).

Указанное лечение вызвало кратковременное облегчение. Через 3 часа боли резко усилились, живот недоступен для пальпации из-за напряжения брюшной стенки. Заподозрен разлитой перитонит, панкреонекроз. Под эндотрахеальным наркозом произведена лапаротомия. В брюшной полости жидкость тёмного цвета, обнаружена гангрена тонкой кишки на почве заворота. Произведена резекция 2,5 м тонкой кишки с наложением анастомоза конец в конец. Выздоровление.

Не следует забывать, что у некоторых больных острым панкреатитом могут наблюдаться значительные изменения на ЭКТ, что может привести к неправильному диагнозу инфаркту миокарда.

Больная З,. 56 лет, доставлена в приёмный покой районной больницы с жалобами на резкие боли в области сердца и живота, вздутие его, общую слабость. Из анамнеза установлено, что она страдает гипертонической болезнью, стенокардией на сделанной ЭКГ были обнаружены изменения, заставившие предположить инфаркт миокарда. Была госпитализирована в терапевтическое отделение, где проводили соответствующую терапию. При явлениях прогрессирующего падения сердечно-сосудистой деятельности больная скончалась на 5-ые сутки после поступления в стационар. На вскрытии был обнаружен тотальный панкреанекроз. При макроскопическом и микроскопическом исследовании явлений инфаркта миокарда не найдено.

Приведенное наблюдение свидетельствует о возможности глубоких изменений на ЭКТ при остром панкреатите, которые возникают из-за длительного рефлекторного спазма коронарных сосудов, связанного с болевым синдромом в брюшной полости. Во избежание ошибки в диагностике необходимо собирать тщательный анамнез, внимательно и всесторонне обследовать больного.

У больных с острым панкреатитом очень часто возникают психические расстройства, что приводит к ошибочному диагнозу и в результате госпитализации таких больных в психиатрическое отделение!

Больной Л., 43 лет, находился под наблюдением врачей участковой больницы в течение недели. В виду ухудшения общего состояния, появление делириозного синдрома отправлен в сопровождении жены на попутной машине в психиатрическую больницу.

По пути следования состояние значительно ухудшилось, боли в животе усилились. Поэтому жена больного обратилась за помощью в районную поликлинику. Консилиум в составе терапевта, хирурга, невролога отверг острую патологию со стороны органов брюшной полости, анализы не были сделаны. В тяжёлом состоянии больной доставлен в психиатрическую больницу с диагнозом алкогольной интоксикации, хронического холецистита. При поступлении в стационар в контакт вступает плохо, возбуждён, периодически галлюцинации. Тоны сердца приглушены. Пульс 112 уд. в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен. Живот вздут, перистальтика кишечника не прослушивается, резкая болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Органических поражений ЦНС не удалось выявить. Отмечается частая рвота. Диагноз: алкогольная интоксикация, делирит, холецисто-панкреатит. Назначены препараты от алкоголизма, сердечные и антибиотики. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Неоднократно осматривался психиатрами, которые считали, что у больного алкогольный галлюциноз и продолжали назначенное лечение. На следующий день после поступления в больницу в 20-00 наступила смерть.

Патологоанатомический диагноз: острый панкреонекроз, дистрофия паренхиматозных органов.

В данном наблюдении врачи участковой больницы, знал, что больной злоупотреблял алкоголем, совершенно не обратили внимания на жалобы больного и данные объективного обследования, не придали значения усилению болей в животе.

Грубая ошибка – неправильная транспортировка такого тяжёлого больного, без сопровождения медицинского персонала.

Осмотр в поликлинике носил поверхностный характер. Консультанты обратили больше внимания на диагноз, поставленный врачом участковой больницы, чем на данные объективного обследования.

В психиатрической больнице был заподозрен холецистопанкреатит, но продолжалось лечение от алкоголизма.

В настоящее время установлено, что одной из причин нарушения психики при развитии картины острого панкреатита является хронический алкоголизм. В то же время у значительного числа больных острым панкреатитом делириозное состояние не имеет никакого отношения к алкоголизму, а является выражением глубокого токсикоза мозга. Основную роль играет интоксикация всасывающимися в кровь ферментами и продуктами распада белков, которая возникает на фоне хронической алкогольной интоксикации. Ни при одном остром заболевании органов брюшной полости не проявляются так бурно интоксикация мозга, как при остром панкреатите. Наличие психотических проявлений в сочетании с некоторыми признаками клинической картины должны вызывать у врача подозрение на острый панкреатит даже в тех случаях, когда весь комплекс классических симптомов заболевания отсутствует.

Нецелесообразно переводить в психиатрическое отделение больных с острым панкреатитом. При развитии психоза в начале заболевания необходимо тщательно собирать анамнез, детально обследовать больного и только после этого принимать решение о госпитализации в хирургический или психиатрический стационар. Одновременно с затиханием клинической картины острого панкреатита психические расстройство постепенно полностью проходят. Таким образом все больные с острым панкреатитом должны быть госпитализированы только в хирургическое отделение! Существующие два метода лечения – консервативное и хирургическое должны не противоставляться, а взаимно дополнять друг друга. Тактической основой лечения любой формы острого панкреатита при поступлении являются консервативные мероприятия, направл6енные на предоставление поджелудочной железе функционального покоя, инактивацию ферментов, борьбу с инфекцией, интоксикацией шоком, десенсибилизация организма.

Прободная язва – это осложнение язвенной болезни.

Клиническая картина. Ни при одном из всех острых заболеваний брюшной полости не бывает такой сильной, внезапной появляющейся боли, как при прободной язве желудке и двенадцатиперстной кишки. БОЛЬ нестерпимая, кинжальная, вызывает тяжёлый абдоминальный шок. Лицо больного выражает испуг, покрыт холодным потом, отмечается бледность кожи и слизистых оболочек.

Положение больного всегда вынужденное, чаще всего с приведёнными бедрами к ладьевидному втянутому напряжённому доскообразному животу. Живот не участвует или мало участвует в акте дыхания. Тип дыхания становится грудной, поверхностный, учащённый. Вместе с болью появляется резко положительный симптом Щёткина-Блюмберга. Боль быстро распространяется по всему животу, хотя многие больные подчёркивают, что она началась внезапно в верхнем отделе живота.

У большинства больных исчезает притупление перкуторного звука над печенью (за счёт свободного газа в брюшной полости, поступающего из желудка). Притупление перкуторного звука в отлогих местах живота отмечается при наличии в брюшной полости жидкости, излившейся в неё из перфоративного отверстия.

Неотложная помощь:

1. Положите больного в удобное для него положение (на спине или на боку с приведёнными к животу ногами).

2. Положите пузырь со льдом на живот.

3. При длительной транспортировке проведите инфузионную терапию: 400 мл полиглюкина или реополиглюкина, 400 мл 5% раствора глюкозы .

4. Дайте больному закисно-кислородный наркоз.

5. Запрещается вводить наркотические анальгетики, давать пить.

Больной Л., 42 лет, каменщик, осмотрен на дому врачом скорой помощи через 3 часа от начала и направлен в больницу с диагнозом «острый живот» , острый аппендицит.

В приёмном покое больницы после осмотра больного в истории болезни записано, что заболевание началось несколько часов тому назад с болей в подложечной области, тошноты и однократной рвоты. Очень кратко записано, что живот болезнен при пальпации в подложечной области и правой половине, где выражен симптом Щёткина-Блюмберга. В ОАК – Ze – 9,2 х 10 ^9/л, СОЭ – 18 мм/час.

Врач приёмного покоя и дежурный хирург подтверждают диагноз направления. Через 2 часа после госпитализации больной взят в операционную.

Под наркозом правым косым разрезом вскрыта брюшная полость, из которой изливается много мутной жидкости. Червеобразный отросток гиперемирован. Произведена аппендэктомия. После выхода из наркоза больного – несколько раз вырвало. Больной продолжает жаловаться на сильные боли в животе, очень беспокоен. К утру состояние больного резко ухудшилось. Температура тела 37,8⁰С, пульс – 120 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжёния. Язык сухой. Живот вздут, напряжён, болезненный на всём протяжении.

При расспросе удаётся установить, что около года больной отмечает боли в животе, отрыжку и изжогу. Некоторое время соблюдал диету, но последнее время ест всё. В день заболевания пришёл с работы, съел не разогретый обед и лёг отдохнуть. Около 21-00 проснулся от болей в животе, хотел встать, но обнаружил, что тапочек попал под диван. Когда больной нагнулся, чтобы достать тапочек, почувствовал сильную боль в подложечной области, и сразу же была однократная рвота. Встать не смог, лёг на спину, попросил грелку на живот. Боли несколько уменьшились, но любое движение и попытка поглубже вздохнуть усиливали боли в животе. Тогда была вызвана скорая помощь.

При обследовании больного (примерно через 12 часов от начала заболевания) отличается вздутый живот, резкая болезненность в подложечной области и нижних отделах живота, тимпанит по всему животу.

Учитывая данные анамнеза, несоответствие изменений червеобразного отростка обильному мутному экссудату, нарастание явлений перитонита после аппендэктомии, решено больного срочно повторно оперировать.

Во время лапаротомии установлено – прободная язва желудка. На операции обнаружено прободение препилорической язвы, диаметр отверстия 0,5 см. Произведено – ушивание язвы. Тяжёлое послеоперационное течение. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• Недооценка анамнеза! (Он вообще не был собран!)

Прободная язва желудка и 12 пёрстной кишки встречаются довольно часто и составляют до 2 % ко всем острым заболеваниям органов брюшной полости.

Типичный симптомокомплекс заболевания включает следующие признаки:

• наличие предшествующего гастритического или язвенного анамнеза;

• внезапная жестокая боль в животе («кинжальная боль»);

• часто иррадирующая в лопатку, ключицу, надплечье;

• иногда возникает рвота;

• «доскообразный живот» (резкое напряжение мышц передней брюшной стенки);

• исчезновение печёночной тупости при перкуссии;

• притупление перкуторного звука в отлогих местах, чаще справа;

• прекращение перистальтических шумов;

• при ректальном исследовании – острая боль при надавливании на переднюю стенку прямой кишки;

• при обзорной рентгеноскопии брюшной полости (или рентгенографии) – «симптом серпа» под правым куполом диафрагмы;

• пульс замедляется (брадикардия);

• температура тела нормальная или субфебрильная.

Характерна триада симптомов – триада Мондора:

• язвенный анамнез;

• «кинжальная боль в животе»;

• «доскообразный» живот.

Указанные симптомы обусловлены поступлением в брюшную полость содержимого желудка и газа. Успех лечения при прободной язве зависит от сроков госпитализации. Излившееся в брюшную полость желудочное или дуоденальное содержимое быстро приводит к развитию перитонита. Среди оперированных в первые 6 часов от начала заболевания умерло 2%, среди оперированных позже 24 часов – 23,2%!

Чем объяснить, что, несмотря на столь сильную боль в животе больные обращаются за медицинской помощью поздно?

Чаще всего это лица пожилого и преклонного возраста, длительно страдающие заболеваниями с частыми обострениями, сопровождающиеся болями в животе (пенетрация язвы, желчно-каменная, мочекаменная болезнь и др.) Психологическая особенность у них такова, что боль вследствие перфорации язвы не сразу воспринимается как нечто угрожающее, требующее срочной медицинской помощи. Им кажется, что и на этот раз всё обойдётся благополучно, а наступающее через несколько часов притупление болей (период мнимого благополучия) расценивается как улучшение. Поэтому следует обратить особое внимание на санитарно-просветительскую работу о необходимости раннего обращения больных за медицинской помощью при болях в животе.

Кроме того, встречаются, диагностические и тактические ошибки.

В числе ошибочных диагнозов встречаются:

• обострение язвенной болезни;

• обострение хронического холецистита;

• пищевая токсикоинфекция;

• инфаркт миокарда;

• острый аппендицит и др.

На догоспитальном этапе процент ошибочных диагнозов составляет – 33%!

Беглый расспрос больного, поверхностное обследование являются причиной диагностических ошибок.

Рассмотрим следующие примеры.

У больного М., 30 лет, длительно страдавшего гастритом, в 16⁰⁰ появилась сильная боль в животе с иррадиацией в правую ключицу, рвота, стало трудно дышать. На автомашине больной с трудом добрался домой, выпил водки. Через 2 часа осмотрен фельдшером ФАПа. Зная, что больной и раньше часто выпивал, после беглого осмотра, фельдшер заключил – отравление алкоголем. Порекомендовал больному пить молоко с содой, если не будет лучше – обратиться повторно. Через час жена больного сообщила, что ему стало хуже. Повторно не осмотрев больного, фельдшер выписал направление в районную больницу, поставил диагноз – пищевая токсикоинфекция, предложил жене самой найти автомашину в колхозе. Только в 14⁰⁰ на следующий день больной доставлен в районную больницу в крайне тяжёлом состоянии – бледен, акроцианоз, пульс – 140 уд. в минуту резко выражены признаки перитонита. После короткой предоперационной подготовки больной оперирован по поводу прободной язвы желудка. Произведено ушивание прободного отверстия на передней стенке пилорического отдела. Из брюшной полости эвакуирована свыше 2 л жидкого содержимого зелёноватого цвета. В послеоперационном периоде развилась печёночно-почечная недостаточность, больной скончался.

Ошибки диагностические и тактические:

Фельдшер не расспросил и не обследовал больного, дал недопустимые рекомендации. При повторном вызове не пошёл к больному на дом, а агроничился выпиской направления в больницу. Не вызвал машину скорой помощи поручил жене найти самой транспорт!

Понятны отрицательные эмоции к таким лицам. Но нельзя ими подменять выполнение служебного долга! Равнодушие, бездействие, пренебрежение своими прямыми обязанностями здесь вышли за рамки ошибки.

Рассмотрим другой случай.

Больной Л., 27 лет в 23⁰⁰ доставлен в районную больницу, через 2 часа от начала заболевания. Появились внезапно острые боли в животе. Год назад лечился по поводу язвенной болезни. В приёмном покое районной больницы осмотрен дежурным врачом-фтизиатром. Запись: «Доставлен с жалобами на боли в подложечной области. Заболел живот в 21⁰⁰. Утром был жидкий стул. При осмотре язык сухой, живот мягкий, боль в подложечной области. Пульс – 78 уд. в минуту, АД 130/70 мм рт.ст. Госпитализировать в хирургическое отделение для наблюдения. Холод на живот, 0,1% атропин 1,0 мл подкожно». Хирурга до утра не вызвал, записей о повторном осмотре больного ночью в истории болезни нет. Утром больной обследован хирургом – прободная язва желудка.

Произведена операция – ушивание прободного отверстия. Выздоровление.

Как заболел, какая боль, какие получены объективные данные при пальпации, перкуссии и аускультации живота, почему не вызван хирург на консультацию, какой диагноз при поступлении, осматривался ли больной повторно до утра – на эти вопросы в записи дежурного врача ответа нет.

Самостоятельные дежурства врачей, недостаточно компетентных в вопросах клиники и диагностики острых заболеваний, чреваты тяжёлыми последствиями.

Помимо типичной картины прободная наблюдаются различные отклонения – с атипичным течением.

Авдей Л.В. предлагает выделить следующие клинические варианты перфорации:

• прободные язвы без язвенного анамнеза;

• с резко выраженным шоком;

• без внезапной острой боли в животе;

• с сохранением печёночной тупости и без свободного газа в брюшной полости;

• с симптомокомплексом острого аппендицита;

• с симптомокомплексом стенокардии;

• прикрытая;

• в сочетании с гастродуоденальным кровотечением;

• прободение в сальниковую сумку;

• в забрюшинное пространство.

У большинства больных при туалетном сборе анамнеза удаётся выявить язвенные жалобы. Перфорации без язвенного анамнеза – «немые язвы» отмечены в 10-12% случаев. Иногда вслед за перфорацией развивается тяжёлый шок с резким расстройством гемодинамики. Подобные состояния характерны для прободения стенозирующих язв, когда в брюшную полость изливается большое количество застоявшегося кислого содержимого. Внезапная острая боль в животе не выражена или отсутствует – в 5% случаев (у них боль нарастает постепенно). Это характерно для лиц пожилого и старческого возраста. Такой важный симптом, как «отсутствие печёночной тупости» не находят у 26-30% больных свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии не обнаруживают в 38-53% случаев прободной язвы. Вместе с тем необходимо помнить, что газ в брюшной полости может быть при ряде других заболеваний, состояний:

• после наложения пневмоперитонеума;

• продувание труб в гинекологии;

• недавно произведённой лапаротомии;

• при остром холецистите, вызванном анаэробной инфекцией;

• при прободном аппендиците и др.

Больной К., 60 лет обратился в поликлинику по поводу нерезких, но вполне ощутимых болей в животе. Последние появились 5 дней назад, был озноб; позже чувствовал себя лучше, никуда не обращался, вечером через 4 –дня боли возобновились, температура тела повысилась до 38⁰С Во время обследования в поликлинике, когда хирург рукой надавил на живот больной почувствовал резкую боль в животе стало трудно дышать. Доставлен в приёмный покой больницы. Объективно: губы цианотичны, пульс – 90 уд. в минуту, АД 180/100 мм рт.ст. Температура 36,8⁰С, дыхание везикулярное, язык суховат, живот доскообразно напряжён, тупость в отлогих местах. Общий анализ крови – лейкоциты – 8400. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: под правым куполом диафрагмы – отчётливая серповидная полоса просветления – свободный газ. После короткой подготовки, с диагнозом – прободная язва желудка больной взят в операционную. В брюшной полости большое количество мутного экссудата с резким колибациллярным запахом. Выявлен прободной аппендицит, гнойный перитонит.

Некротизированный червеобразный отросток удалён, тщательный туалет брюшной полости, дренирование. Выздоровление.

Врачу, фельдшеру никогда не следует забывать о возможном сходстве клиники перфорации язвы с остром деструктивным аппендицитом: вследствие затекания желудочного или дуоденального содержимого по правому боковому каналу острая боль и напряжение брюшной стенки локализуется в правой подвздошной области.

Медицинским работникам догоспитального этапа важно помнить, что прободение язвы иногда возникает под видом приступа стенокардии: сильные сжимающие боли за грудной, иррадиирующие в левое надплечье, затемняют действительные признаки прободения. И наоборот – некоторые заболевания органов грудной клетки (инфаркт миокарда, диафрагмальный плеврит, инфаркт лёгкого) могут симулировать прободения язвы. В качестве примера можно привести следующий клинический случай.

Больной С., 32 лет доставлен в районную больницу в 10⁰⁰. Диагноз при направлении и при поступлении – прободная язва желудка. В анамнезе гастрит. За несколько часов до госпитализации появились острые боли в животе. Хотя от начала заболевания прошло совсем немного времени, состояние больного очень тяжёлое, брюшная стенка резко напряжена. При осмотре: синюшность губ, частый пульс, тоны сердца почти не прослушиваются, печёночная тупость сохранена. Срочно приглашён терапевт, произведена ЭКГ – свежий инфаркт миокарда.

Среди всех клинических вариантов чаще встречается прикрытая перфорация (5-15%). Прободное отверстие закрывается комком пищи или слизи, прикрывается сальником, краем печени, кишкой. У таких больных после типичного для перфорации начала состояние больного значительно улучшается, боль слабеет, напряжение брюшной стенки уменьшается. Так за видимым благополучием может скрываться прикрытое прободение язвы, которые в любой момент может снова оказаться открытым

Приведём следующий пример.

В районную больницу поступил больной с диагнозом острого живота. Через час больной сказал доктору: «Боли прошли, оперировать не нужно, живот немного побаливает, но теперь жить можно». Пришёл заведующий отделением и начал подробно расспрашивать больного. Из анамнеза удалось выяснить, что больной давно страдает болями в животе, особенно после еды, часто беспокоит изжога, принимает соду, лечился по поводу гастрита. 8 часов назад появилась внезапная, очень сильная боль в животе, продолжавшаяся некоторое время и в больнице, затем стало лучше. Заведующий задал очень важный вопрос: «Были ли такие боли в животе когда – либо раньше? И больной ответил:: «Никогда не были, первый раз в жизни». Это насторожило зав. отделением. Проведено обследование: живот мягкий, ниже пупка почти безболезненный, выше пупка – нерезкая боль. Печёночная тупость сохранена. Пульс – 62 уд. в минуту, хорошего наполнения. При рентгеноскопии органов брюшной полости – свободный газ не обнаружен. Несмотря на признаки благополучия, обращаем внимание на тревожный симптомокомплекс: язык обложен, сухой, при лёгком постукивании пальцем выше пупка справа больной весь вздрагивает – острая боль, притупление в отлогих местах (жидкость в брюшной полости), перистальтические шумы не прослушиваются.

При ректальном исследовании – резкая болезненность передней стенки прямой кишки. Поставлен диагноз: прикрытая перфорация язвы желудка.

Больной взят в операционную - в препилорическом отделе обнаружено небольшое прободное отверстие, закрытое кусочком огурца.

Произведено ушивание. Выздоровление.

Грыжа – перемещение (выхождение) органов брюшной полости, покрытых брюшной, через естественные или искусственные отверстия соседние полости (внутренняя грыжа) или под кожу (наружная грыжа).

Элементы наружной грыжи:

1) грыжевые ворота;

2) грыжевой мешок;

3) грыжевое содержимое;

4) грыжевые оболочки.

Клиника.

Основные признаки наружной вправимой грыжи:

• Припухлость (выпячивание) в характерном месте для грыж;

• Быстрая и лёгкая изменчивость очертаний выпячивания в зависимости от повышения или снижения внутрибрюшного давления;

• Наличие дефекта в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки (грыжевые ворота);

• Наличие феномена кашлевого толчка.

Осложнения наружной грыжи:

1. Ущемление: эластическое, каловое, смешанное.

2. Воспаление;

3. невправимость;

4. копростаз (каловое ущемление).

Ущемление грыжи – это самое грозное осложнение, требующее экстренной операции. Основные клинические симптомы ущемления:

• резкая боль в области грыжевого выпячивания и в животе вплоть до обморочного и шокового состояния;

• резкое напряжение грыжевого выпячивания и его болезненность;

• невправимость грыжи, ранее свободно вправляющейся;

• отсутствие симптома кашлевого толчка.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.

Признаки кишечной непроходимости развивающейся при ущемлённой грыже:

• на фоне постоянной острой боли возникает схваткообразная боль;

• задержка стула и газов;

• рвота;

• при аускультации в начале заболевания – непрерывные кишечные шумы;

• на обзорной рентгенограмме брюшной полости – чаши Клатбера;

• позже развивается перитонит.

• Виды ущемления:

1) эластическое – начало связано с резким повышением внутрибрюшного

давления (физическая работа, кашель, дефекация и т.д.)

2) ретроградное ущемление – при котором две петли находятся в грыжевом

мешке, а ущемляются третья (средняя), находящаяся в брюшной полости.

3) пристеночное ущемление (рихтеровская грыжа).

4) каловое ущемление (капростаз) – когда содержимым грыжевого мешка

является толстая кишка.

Неотложная помощь при ущемлении: показана срочная госпитализация в хирургическое отделение.

1.Насильственное вправление – противопоказано;

2.Введение обезболивающих – противопоказано;

3.На область выпячивания – положить пузырь со льдом;

4.Транспортировать больного в горизонтальном положении на носилках, на щите.

Лечение – экстренная операция.

1. Больной Б., 65 лет, направлен в стационар с диагнозом «кишечная непроходимость? ущемленная грыжа?» Жалобы на сильные схваткообразные боли в левой половине живота, тошноту и рвоту. Заболел 5 часов назад после вправления левосторонней паховой грыжи, которой страдает 20 лет. В прошлом были неоднократно ущемления грыжи, которые без особого труда устранялись самим больным.

На этот раз вправление грыжи проходило труднее, чем обычно, и сразу же за вправлением появились боли в животе, а затем тошнота и рвота. С самого начала болей газы не отходят, стула нет. Состояние больного тяжёлое, акроцианоз, непрерывно стонет, беспокоен. Температура тела 37,2⁰С, пульс – 96 ударов в минуту, пониженного наполнения.

Живот равномерно вздут, мягкий, болезненный на всём протяжении, преимущественно слева. Над левой пупартовой связкой прощупывается в глубине опухолевидное болезненное образование, сместить которое не удаётся. Левый паховый канал расширен, свободно пропускает палец. Кашлевой толчок не ощущается. Левый семенной канатик увеличен в объёме и болезненный при пальпации.

Больной взят в операционную с диагнозом: мнимое вправление левостоз паховой ущемлённой грыжи. На операции – мнимое вправление по типу блока.

Ошибки диагностические и тактические:

• Известны случаи мнимого вправления ущемленной грыжи в сочетании с разрывом брыжейки и кишки. В этих случаях одновременно с клиникой кишечной непроходимости наблюдался перитонит.

• Врач вызванный к больному с ущемленной грыжей – и увидел, что грыжа вправилась должен госпитализировать больного в хирургическое отделение для наблюдения или операция (если есть перитонические симптомы).

2. Больная К., 87 лет, страдает запорами. Почувствовала сначала ноющие, а затем довольно сильные боли внизу живота, преимущественно справа.

Через 12 часов вызван участковый врал на дом, который констатировал умеренное вздутие живота, мягкого и слегка болезненного. Рекомендована очистительная клизма. После клизмы был необильный стул, отошли газы. Никакого улучшения не наступило. На протяжении 3-х дней больная наблюдалась на дому, причём в амбулаторной карте не было ни одной записи об осмотре или пальпации паховой и бедренной областей. Ежедневно больной назначали сердечные средства, клизмы, бесалол. Только на 4-ый день, когда состояние больной стало чрезвычайно тяжёлым, появилась запись о наличии небольшой болезненной припухлости и покраснении в паховой области. Больная экстренно госпитализируется в хирургическое отделние с диагнозом – «ущемлённая грыжа». Взят в операционную – выявлено – пристеночное ущемление тонкой кишки, гангрена ущемлённой стенки, каловая флегмона брюшной стенки. Через 28 часов наступила смерть при явлениях прогрессирующего перитонита.

Ошибки диагностические и тактические:

• Непростительно небрежное обследование больного – при остром животе – нужно осматривать грыжевые точки.

3. Больная С., 62 лет, пенсионерка, несколько лет страдает декомпенсацией кровообращения II степени, и почти всё время проводит дома. Вскоре после дефекации почувствовала довольно сильные боли в правом паху. Утром был вызван участковый врач, который отметил очень небольшую и слегка болезненную припухлость по ходу бедренных лимфоузлов. Устанавливается диагноз: правосторонний лимфаденит, назначена «грелка». Назавтра больной продолжает жаловаться на боли, но при повторном осмотре врач рекомендует то же самое лечение. Через 2 суток участковый врач обнаружил красноту в области «лимфаденита», увеличение припухлости и повышения температуры тела. Поставлен диагноз «аденофлегмона», и больная срочно направлена в больницу, где молодой дежурный врач – хирург подтверждает диагноз направления и берёт больную в операционную. После разреза вместе с гноем изливается кишечное содержимое, рана тампонируется.

В послеоперационном периоде состояние больного тяжёлое. Смерть через 16 часов после операции.

На вскрытии – перитонит на почве гангрены пристеночно ущемлённой тонкой кишки в бедренной грыже.

Ошибки диагностические и тактические:

• Не учтён анамнез у больной участковым врачом при осмотре больного на дому и в приёмном покое дежурным хирургом – не учли, что боли возникли у больной остро (а для лимфаденита характерно постепенное начало).

• Пристеночное ущемление вызывает сильные боли, внезапные, возникающие на фоне хорошего самочувствия, при этом виде ущемления нет клиники кишечной непроходимости – задержки газов и стула, рвоты.

• Не проведена тщательная пальпация, которая позволила бы выявить небольшое плотно-эластичное образование, несмещаемое и болезненное.

• Лучше гипердиагностика ущемления, т.к. она позволит направить больного в хирургическое отделение.

«Мнимое» или ложное ущемление.

Больной П., 87 лет, пенсионер, доставлен поздно ночью в тяжёлом состоянии с жалобами на резкие боли в животе (по всему животу) и в правой паховой области с диагнозом: - ущемлённая правосторонняя паховая грыжа. Заболел 12 часов назад, до поступления в стационар. Сразу после дефекации появились боли. Много лет страдает правосторонней паховой грыжей, которую ежедневно вправляет без особых затруднений. Указаний в анамнезе на желудочную патологию нет.

Удалось выяснить, что вначале появились сильные боли в подложечной области, а через некоторое время и в области грыжи, которую снова вправить не смог из-за болей при надавливании на неё с целью вправления. Больной очень худой, акроцианоз. Температура тела 37,4⁰С, пульс 98 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 100/60 мм РТ.ст. Язык сухой, обложен. Брюшная стенка резко напряжена в верхних отделах, где отчётливо выражен симптом Щёткина-Блюмберга. Больная пахово-мошоночная грыжа правостороння , также болезненна при пальпации, но удаётся определить, что палец вводится в большие грыжевые ворота.

Острое начало заболевания и первичная локализация болей в подложечной области с последующим их распространением вниз, возможность проникновения в грыжевые ворота (при ущемлённой грыже грыжевые ворота нельзя определить!) – не давали основания для постановки диагноза «ущемлённая грыжа». В то же время отсутствие язвенного анамнеза и возникновения острых болей при натуживании не исключали возможного повреждения кишки. Предоперационный диагноз – «прободная язва желудка? Разрыв кишки?»

На операции – срединная лапаротомия – обнаружена перфорация препилорической язвы желудка. Ушивание язвы. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• Некоторые острые заболевания органов брюшной полости – прободная язва желудка, острый аппендицит, прободение кишки – может вызвать у людей страдающих грыжей (чаще паховой или бедренной) клинику симулирующую ущемлённую грыжу. Это объясняется поступлением в грыжевой мешок, сообщающийся с брюшной полостью воспалительного экссудата или содержимого желудка и кишечника (при прободении). Возникающее при этом напряжение брюшной стенки делает невозможным вправлении до этого вправимой грыжи, а резкие боли в области грыжевого выпячивания ещё больше укрепляют предположение об ущемлённой грыже. Больного берут в операционную и во время грыжеечного

Заболевание обусловленное нарушением продвижения содержимого по кишечнику. Кишечная непроходимость встречается в 2-3% от всех острых заболеваний органов брюшной полости. Летальность до 25%.

Классификация кишечной непроходимости по механизму возникновения:

I. Механическая:

1) обтурационная (не сопровождается сдавлением сосудов брыжейки).

• интроорганная;

• интрамуральная;

• экстроорганная.

2) странгуляционная – (сопровождается сдавлением сосудов брыжейки).

• узлообразование;

• заворот.

3) смешанная – (сочетание обтурации и странгуляции).

• инвагинация;

• спаечная непроходимость.

II. Динамическая:

1) паралитическая;

2) спастическая.

Клиника острой кишечной непроходимости складывается из общих и местных симптомов.

Общие симптомы – обусловлены дегидратацией: жажда, сухость во рту, снижение тургора кожи, тахикардия и др. признаки гиповолемии.

Местные симптомы острой кишечной непроходимости:

• внезапное начало заболевания;

• боли в животе носят схваткообразный характер, имеют тенденцию к нарастанию (при странгуляционной непроходимости – болевой шок и коллапс). Боли не имеют чёткой локализации (по всему животу);

• тошнота и рвота;

• задержка стула и газов.

При осмотре отмечается: вынужденное положение – на боку, колени приведены к животу:

• кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом;

• черты лица заострены, пульс – частый, АД снижается. Язык сухой, обложен грязным налётом, изо рта неприятный запах. Живот вздут. Могут определяться следующие симптомы:

• Симптом Склярова – шум плеска в растянутой кишке. При аускультации вначале высушивается усиленная перистальтика, а затем она исчезает по мере развития перитонита.

• Симптом «мёртвой тишины». При развитии перитонита определяется симптом Щёткина-Блюмберга положительный. При исследовании прямой кишки пальцем отмечается расслабление сфинктера и зияние ануса при пустой или расширенной ампуле прямой кишки – симптом обуховской больницы.

Характерным симптомом инвагинации являются:

• обильная примесь крови и слизи в кале; кровавый стул (вид «малинового» желе);

• тенезмы;

• западение правой подвздошной области (симптом Данса);

• наличие в животе болезненного инвагината;

• расширение ампулы прямой кишки и кровянистые выделения на перчатке;

• на ирригограмме – дефекты наполнения в просвете кишечника в форме полулуния или двузубца.

Диагностика.

Диагноз подтверждают обзорной рентгенограммой брюшной полости – «чаши Клойбера» - горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, похожие на перевёрнутые чаши. При тонкокишечной непроходимости может наступить акт дефекации в результате опорожнения толстой кишки, иногда наблюдаются рефлекторные поносы.

Лечебно-диагностический комплекс при острой кишечной непроходимости (механической):

1) при странгуляционной кишечной непроходимости, перитоните – экстренная операция;

2) при низкой обтурационной первоначально назначается консервативное лечение, которое одновременно является и предоперационной подготовкой:

• обзорная рентгенограмма брюшной полости;

• декомпрессия желудка и кишечника (зонд в желудок);

• катетер в мочевой пузырь (суточный диурез);

• 2-х сторонняя паранефральная блокада по Вишневскому;

• инфузионная терапия, спазмолитики;

• сифонная клизма;

• пассаж бария сульфата (pes os);

• через 2 часа смотрим продвижение контраста на обзорной рентгенограмме;

• если в течение 2-4 часов продвижения бария нет, консервативное лечение эффекта не дало – показано оперативное лечение.

1. В хирургическое отделение поступила девушка 19 лет, с жалобами на сильные боли в животе, начавшиеся часа 3 тому назад и сопровождавшиеся тошнотой и многократной рвотой.

В прошлом периодически возникали боли в животе различной интенсивности и продолжительности купировались грелкой. Несколько лет тому назад изгоняла глисты и с тех пор их не замечала. Состояние больной удовлетворительное, нов моменты обострения болей она очень беспокойна, не находит себе место и буквально мечется. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Пульс – 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. АД 115/70 мм рт.ст. Живот умеренно вздут, немного болезненный на всём протяжении, но несколько больше в правой подвздошной области, где отмечается лёгкая ригидность и симптом Блюмберга. При повторной пальпации живота в момент стихания болей удаётся прощупать в глубине правой половины живота довольно большое, немного смещаемое образования.

Врач, сопровождавший больную поставил диагноз: острый аппендицит? Непроходимость кишечника?

Больная повторно осмотрена, высказано предположение – кишечная непроходимость на почве аскоридоза. Больная госпитализирована и через несколько часов оперирована в терминальном отделе подвздошной кишки найден клубок аскаридов. Через энтеростомическое отверстие удалено более 400 аскарид!

2.Больной С., 31 года, поступил в хирургическое отделение по поводу кишечной непроходимости. В течение 3 дней боли в животе, задержка стула и газов. 3 месяца назад была произведена операция аппендэктомия, однако боли в животе и запоры остались. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,3⁰С, пульс – 76 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, участвует в дыхании, мягкий, болезненный в правой подвдошной области, где при пальпации определяется урчание кишечника. После сифонной клизмы отошли газы и был стул. Учитывая наличие (после произведённой три месяца назад аппендэктомии) постоянных болей в животе и периодических явлений непроходимости кишечника, а так же полученное при рентгенологическом исследовании кишечника – замедление пассажа бария по тонкой кишке, больному была предложена операция. На подвздошной кишке, на 15-20 см от места её впадения в слепую, обнаружена опухоль, кольцеобразно охватывающая просвет кишки и суживающая его до 0,5 см в диаметре. Тонкая кишка выше опухоли расширена и гипертрофирована. Метастазы опухоли в брыжейке. Произведена резекция участка кишки, пораженной опухолью. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

3. Больной Т. 56 лет, на протяжении нескольких месяцев жаловался на боли в животе, слабость, потерю в весе, периодическую задержку газов. Обратился к участковому врачу, после того, как в кале появилась кровь. При осмотре – бледность кожных покровов, при пальпации участковый врач в животе прощупал опухолевидное образование. Больной направлен в стационар. С диагнозом – «инвагинация» больной взят в операционную. Обнаружена опухоль в среднем отделе тощей кишки. Произведена резекция участка кишки в пределах здоровых тканей – гистология – саркома. Смерть больного через 4 месяца от кровотечения из распавшихся метастаз в лёгких.

Непроходимость тонкой кишки может вызываться доброкачественными опухолями (липомы, фибромы, ангиомы, полипы и др.), обтурация развивается медленно, не сопровождается общими явлениями (слабость, потеря веса, кахепсия) присущие злокачественные опухолям. Диагностика кишечной непроходимости вызванной доброкачественными опухолями очень трудно!

4. Больная Л., 65 лет, поступила с диагнозом «кишечная колика»? «Острый аппендицит?» Жалуется на боли в животе, иногда ноющие, иногда схваткообразные, сопровождающиеся тошнотой. Два раза была рвота. На протяжении многих лет отмечает склонность к запорам. Последние два дня боли в животе усилились, стула нет, газы отходят плохо. Был вызван на дом участковый терапевт, который приписал грелку на живот и атропин в каплях, после приёма, которого наступило кратковременное облегчение. Через некоторое время боли в животе вновь усилились, вызвала скорую помощь, доставлена в приёмное отделение больницы. При поступлении – состояние удовлетворительное пульс – 72 ударов в минуту, ритмичный. АД 155/90 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, совсем немного напряжён и болезнен при пальпации в правой подвздошной области, где неотчётливо выявляется симптом Щёткина-Блюмберга. С диагнозом «острый аппендицит» больная взята в операционную – червеобразный отросток не изменён. Терминальный отдел подвздошной кишки утолщён, расширен, и в просвете его прощупывается плотное эластическое образование, сместить, которое не удаётся. Произведена – резекция участка подвздошной кишки. Макропрепарат – обнаружена фиброма на ножке, завернувшаяся на 180⁰С и полностью обтурировшая просвет кишки.

Непроходимость толстой кишки вследствие обтурации её просвета злокачественными опухолями встречается часто. Эта группа больных по отношению к общему числу больных с кишечной непроходимостью составляет 4,4% , а по отношению к числу больных с обтурационной кишечной непроходимостью – 40,5%. Среди злокачественных опухолей вызывающие обтурацию кишечной непроходимостью толстой кишки чаще встречается рак, встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, чаще в возрасте старше 50 лет.

1. Больной К., 65 лет, никогда ничем не болел. Подвижный, много занимался физическим трудом и спортом. Вскоре после того, как съел пельмени и выпил стакан холодной воды, почувствовал острые боли в животе, каторым не придал особого значения. Сделал себе клизму, вошло мало воды, отошло немного газов и кала.

После этого почувствовал некоторое облегчение. Когда боли снова усилились, принял бесалол, положил грелку на живот и так занимался самолечением в течение 14-15 часов. Доставлен в стационар в крайне тяжёлом состоянии.

Больной с диагнозом «заворот сигмовидной кишки» был срочно оперирован. Оказалось, что сигмовидная кишка завёрнута на 3600 против часовой стрелки, совершенно чёрного цвета, в брюшной полости значительное количество жидкости с неприятным гнилостным запахом. Произведена резекция кишки с выведением приводящего колена в рану. Через 12 часов после операции наступила смерть от перитонита.

Это наблюдение весьма характерно для острого заворота сигмовидной кишки, когда после острейших болей наступает временное и очень обманчивое улучшение, принимаемое больным за выздоровление. Не типичное течение заболевания в анамнезе не было болей в животе.

2. Больной Ч., 63 лет, на протяжении многих лет страдает запорами, вздутием живота и периодически усиливающимися болями в животе, которые проходят после клизмы самостоятельно. Появились боли в животе, которые были сильнее, чем обычно. Была тошнота, один раз скудная рвота. Поставил клизму, после чего отошли газы и был скудный стул. Боли на некоторое время стихли, немного спал. Вскоре боли возобновились, хотя и не такие сильные. Были позывы на дефекацию, но отходило немного слизи. Врача вызвали через 18-20 часов после начала заболевания. В амбулаторной карте отмечено, что больной связывал заболевание с тем, что незадолго до появления болей съел немного картофеля и кислого кефира. Подчёркнуто и то, что у больного стул со слизью. Состояние больного признано удовлетворительным, пульс – 85 ударов в минуту. Органы грудной клетки без отклонений от нормы. При осмотре – живот умеренно вздут и болезнен в нижних отделах. Напряжение брюшной стенки нет. Высказано предположение о гастроэнтерите и назначены: бесалол и левомицитин.

Назавтра повторно вызванный врач отметил значительное ухудшение состояния, усиление болей, учащение пульса, большое вздутие живота и некоторое напряжение брюшной стенки слева. Этого оказалось достаточно, чтобы направить больного в стационар с диагнозом «острый живот», «перитонит».

Больной госпитализирован в хирургическое отделение. Предоперационный диагноз – заворот сигмовидной кишки. Через 3 часа после госпитализации – произведена операция – выявлена не протизированная сигмовидная кишка, завёрнутая на 360⁰. В послеоперационном периоде – пневмония. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• позднее обращение больного за медицинской помощью (через 18-20 часов после начала заболевания);

• неоправданно длительное наблюдение за больным на дому участковым врачом;

• недооценка анамнеза;

• поверхностный осмотр больного;

• основанием для госпитализации послужило развитие перитонита..

Больной П., 38 лет, механик, заболел остро – ночью проснулся от сильных болей в животе. Боли сопровождались рвотой. Стул был днём. В анамнезе – в течение нескольких лет отмечал изжогу, отрыжку, лечился по поводу гастрита.

Была вызвана скорая помощь, врач скорой помощи назначил инъекцию платифилина и порекомендовал положить грелку на живот. Через 2 часа боли усилились, была повторно вызвана скорая помощь – врач установил диагноз – прободная язва желудка, больной направлен в хирургическое отделение. Больной госпитализирован в крайне тяжёлом состоянии. На операции – обнаружен узел, образованный тонкой и сигмовидной кишками – произведена резекция некротизированной кишки. Послеоперационный период тяжёлый. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• на догоспитальном этапе нетипичное для узлообразование подострое течение заболевания;

• наличие в анамнезе гастрита увело врача скорой помощи от правильного диагноза;

• назначение платифилина в/м и грелки на живот (при болях в животе) – противопоказано!

• Недостаточное знание клиники прободной язвы и клиники кишечной непроходимости, т.е. ошибки в дифференцированной диагностике. Прободная язва – острейшее начало- кинжальная боль → шок, а через 2 часа боли уменьшаются - мнимое благополучие – клиника перитонита, а здесь – боли через 2 часа усиливаются!

К больной Б., 26 лет, вызван врач скорой помощи, заставший больную в бессознательном состоянии. От родственников удалось узнать, что больная, вернувшись после полуночи с работы, поела и легла спать. Около 3-х часов ночи она проснулась с криками из-за болей в животе, сопровождающихся многократной рвотой, и вскоре потеряла сознание. При осмотре врач выявил у больной крайнюю бледность кожных покровов, нитевидный пульс и падение АД до 80-70 мм рт.ст. (максимальное, при неопределённом минимальном), а также притупление в отлогих местах живота и на этом основании поставил диагноз – внематочная беременность. Экстренная госпитализация.

В больнице диагноз подтверждён, больная через 30 минут взята в операционную. Во время операции – крови в брюшной полости не выявлено, выявлен – обильный геморрагический выпот, узел между подвздошной и сигмовидной кишками. Выявлена гангрена подвздошной кишки на протяжении 1 м.

Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• Дифференцированный диагноз узлообразования и кровотечения очень сложна. В данной ситуации диагноз «внематочная беременность» кажется единственно возможным.

• Тяжёлое состояние больной, частый и нитевидный пульс, чрезвычайно низкое АД, притупление в отлогих местах брюшной полости – совершенно естественно принимаются за симптомы внутреннего кровотечения.

На фоне этих симптомов не учитывают такие симптомы: как острое начало, очень сильных болей в животе, боли схваткообразные, что не типично для внутреннего кровотечения при внематочной беременности, положительный диагноз ошибки это то, что диагноз внутреннего кровотечения влечёт за собой экстренную госпитализацию и операцию. Что и спасло больную.

Хуже, когда больным выставляют диагноз: пищевая токсикоинфекция и больного направляют в инфекционное отделение. Больные поздно поступают в хирургическое отделение, лечение заканчивается плачевно. Не принимается во внимание – очень сильные схваткообразные боли, отсутствие поносов, притупление в отлогих местах живота и отсутствие перистальтики, а при пищевой токсикоинфекции – перистальтика весьма активная.

Больной Р., 30 лет, на протяжении последних 10 лет дважды страдал почечной коликой. Внезапно возникшие схваткообразные боли очень сильные и сопровождающиеся рвотой, не походили на прошлые приступы, никуда не иррадиировали. Однако больной около 8 часов наблюдался на дому участковым врачом. Состояние больного ухудшалось, был вызван на консультацию хирурга, после осмотра больного – срочная госпитализация больного с диагнозом «острый живот». Больной взят в операционную – обнаружен узел между тонкой кишкой и сигмой, которые пришлось одномоментно резецировать из-за некроза.

Ошибки диагностические и тактические:

• Если у больного 2 раза были почечные колики, то это не значит, что и в этом случае будет колика;

• Не учтены особенности приступа болей – схваткообразные, сопровождающие рвотой;

• Больной наблюдался на дому 8 часов- что недопустима для больных с острым животом.

1. Больная П., 17 лет, учащаяся, доставлена с диагнозом «кориконит». Заболела внезапно 8 часов назад – приступ чрезвычайно сильных болей в животе. Повторная обильная рвота. Вызывала участкового врача, который поставил диагноз: гастрит, но ввиду нарастающего ухудшения состояния больной направил еёё в больницу. При поступлении – состояние больной крайне тяжёлое, резкая бледность. Пульс – не прощупывается. Язык сухой. Живот резко вздут, в дыхании не участвует, болезненный на всём протяжении. Видимой перистальтики нет. Через 30 минут после госпитализации больная умерла.

На секции – заворот тонкой кишки. Огромное переполнение кишечных сосудов кровью. Паралич сердца на почве шока.

В этом случае не было данных за гастрит. Зато было много данных свидетельств о катастрофе в брюшной полости. Врач, должен был направить больную с диагнозом «острый живот» безотлагательно. В данном случае была тяжелейшая странгуляционная кишечная непроходимость, протекающая с глубоким шоком.

Больной К., 62 лет, пенсионер, в прошлом формовщик. Заболел 4 часа назад, когда появились очень сильные боли в животе, преимущественно в области пупка. Вслед за болями возникла и несколько раз повторялась рвота незадолго до этого съеденной пищей. Много лет назад находили гастрит, подозревали язву желудка. Около 15 лет назад произведена аппендэктомия по поводу гангренозного аппендицита.

После операции нередко побаливал и вздувался живот, появилась склонность к запорам. Был вызван участковый врач. Первый осмотр врача позволил установить, что состояние больного средней тяжести, но он чувствует себя лучше, чем в начале заболевания. Больной активен. Пульс – 90 ударов в минуту. Язык обложен, влажный. Живот в дыхании участвует, мягкий, немного болезненный в подложечной области. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. Диагноз: обострение язвенной болезни. Рекомендовано – на живот пузырь со льдом, внутрь бесалол, диета.

Состояние больного продолжало ухудшаться, и через 6 часов после первого осмотра был вновь вызван участковый врач, который отметил, что боли в животе у больного уменьшились. Но состояние больного резко ухудшилось. Впервые установлено, что у больного 2-ое суток нет стула, что живот стал вздутым и болезненным при пальпации на всём протяжении. Пульс – 100 ударов в минуту с диагнозом «острый живот, перитонит» больной направлен в хирургическое отделение. Больной поступил в стационар через 15 часов от начала заболевания (через 11 часов после первого осмотра врача на дому).

Больной взят в операционную. На операции – обнаружен заворот тонкой кишки на 270⁰, обильный геморрагический выпот в брюшной полости. Произведена резекция 2,5 м некротизированной тонкой кишки. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• В этом случае недостоверные данные о каком-то заболевании желудка в отдалённом прошлом заслонили всё остальное. Обследование проведено поверхностно.

• Не принято во внимание, что через 4 часа после начала заболевания сгладилась клиническая картина остро начавшегося тяжёлого приступа болей.

• В результате всего этого неоправданно длительное наблюдение за больным и поздняя госпитализация.

• Не учтён анамнез меняющейся картины заболевания в течение 11 часов наблюдения, т.е. диагноз мог быть более точным!

Больная О., 56 лет около полуночи почувствовала сильные режущие боли в животе и тошноту. Очень скоро была многократная рвота с примесью жёлчи. Погрешностей в диете не было. На протяжении многих лет ничем не болела. Стул был незадолго до появления болей. Мочилась нормально. Вызвала на дом участкового врача, который поставил диагноз «острый живот» и немедленно направил больную в хирургическое отделение.

В стационаре удалось установить, что у больной бывали нерезкие и быстро проходящие боли в животе, по поводу которых она не лечилась. Состояние больной средней тяжести, она стонет от болей в животе, неспокойна. Пульс – 104 уд. в минуту, ритмичный. АД 160/95 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Левее и выше пупка пальпируется какое-то округлое, эластическое образование, резко болезненное при пальпации, диаметром до 15 см. Это образование подвижно, но после смещения снова занимает то же положение. Жидкость в отлогих местах живота не определяется. Печёночная тупость сохранена. Выслушиваются обычные кишечные шумы. Поставлен клинический диагноз – заворот левого яичника.

Больная осмотрена гинекологом, который патологии со стороны гениталий не установил.

Поставлена очистительная клизма, после которой отошли газы и был оформленный стул. Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому принесла временное облегчение, но через час боли возобновились с прежней силой. Произведена рентгеноскопия брюшной полости и обнаружен уровень жидкости, который был расценен как следствие недавно поставленной клизмы. Через 3 часа после госпитализации больная оперирована.

Из левого подреберья выведено образование, которое оказалось резко раздутой завернувшейся вокруг поперечной оси слепой кишкой, имеющей общую брыжейку с подвздошной и восходящей. Выздоровление.

Ошибки диагностические и тактические:

• В приведённом наблюдении имелись все симптомы не только кишечной непроходимости, но и заворота слепой кишки.

• Неполное обследование и предвзятое отношение к пальпируется. Образованию в брюшной полости увели в сторону от правильного диагноза, который мог быть поставлен на догоспитальном этапе.

Больная Р., 58 лет, регистратор поликлиники, в прошлом трижды оперирована (грыжа белой линии живота, острый аппендицит, спаечная кишечная непроходимость). После третьей операции (рассечение спаек и шнуровидного тяжа) на протяжении 12 лет страдает болями в животе, периодически обостряющимися, и наклонностью к запорам и вздутию живота. Временами боли бывают настолько сильные, что больная вынуждена на время прилечь (это бывает нередко и на работе), прикладывать грелку к животу, принимает атропин, пурген. Иногда приходится ставить клизму. Через несколько часов, а иногда через 1-2 дня сильные боли проходили, а ноющие боли в животе и вздутие оставались. Сильный приступ болей обычно заканчивался отхождением большого количества газов и обильным стулом. 17 сентября на фоне обычных и привычных болей возникли сильные боли в животе, несколько раз была рвота. Показалась на работе врачу медпункта, неоднократно до этого осматривавшего больную. Не обнаружив ничего серьёзного, врач посоветовал больной пораньше пойти домой, полежать и принять атропин. Больная так и сделала, но к вечеру ей стало гораздо хуже, и был вызван участковый врач (тоже не один) раз осматривавший больную. После осмотра в амбулаторной карте появилась краткая запись о вздутии и слегка болезненном при пальпации животе и сделано заключение «Спайки брюшины. Обострение.» На утро, 18 сентября состояние больной резко ухудшилось, всю ночь она не спала. Она вновь вызвала участкового врача, врач в 10⁰⁰ осмотрел больную повторно констатировал перитонит, через час больная была госпитализирована в хирургическое отделение.

Через 2 часа больная взята в операционную. Обнаружен некроз тонкой кишки, припаянной к брюшной стенке и пережатой широким плотным тяжом. Множество плотных спаек в нижних отделах живота. Две кишечные петли припаяны к илеоцекальному углу и к матке. Произведена резекция 1,5 м подвздошной кишки. В послеоперационном периоде состояния больной непрерывно ухудшалось, и через 2 суток она умерла.

На секции – диффузный перитонит, расхождение швов межкишечного соустья.

Ошибки диагностические и тактические:

Длительное течение спаечной болезни с присущими ей болями в животе, периодическими обострениями и затиханием болей после применения спазмолитиков, грелки – расхолаживает больного и он не торопится обратиться к врачу.

Но и врачи вместо срочной госпитализации в хирургическое отделение начинают наблюдать больного на дому, учитывая многократные обострения «послеоперационной спаечной болезни», которые проходят самостоятельно без оперативного вмешательства. Врачи идут на поводу у больного (особенно, если больной отказывается от госпитализации) в надежде, что и в этот раз «всё обойдётся»!

В мирное время закрытые травмы встречаются довольно часто и возникают от целого ряда причин:

• Транспортные катастрофы;

• Падение на живот;

• Удар по животу тупым предметом, кулаком, ногой и т.д.

Эти травмы могут привести к повреждению полых органов (желудок, кишечник, мочевой пузырь) или паренхиматозных (печень, селезёнка, поджелудочная железа) или только ушибу живота.

Из вышеизложенного следует, что фельдшер ФАПа, фельдшер или врач скорой помощи при осмотре больного с закрытой травмой живота должен произвести тщательный дифференциальный диагноз с целью исключения повреждения полых и паренхиматозных органов.

Наиболее сложна диагностика при сочетанной травме живота с повреждением грудной полости, костей таза и других органов.

Самым трудным является решение вопроса, имеется ли ушиб только передней брюшной стенки, забрюшинная гематома или повреждены паренхиматозные и полые органы. Ошибки при закрытой травме живота бывают разнообразными. Трудности в диагностике могут быть связаны с алкогольным опьянением больного, тяжестью его состояния, а также с потерей сознания. А также ошибки могут быть связаны с недостатком знаний и практического опыта у фельдшера и врача. При сочетанных травмах смертность достигает 50-70%, а при изолированных повреждениях органов – 5-25% (данные зарубежных авторов).

Основные причины летальных исходов:

• шок;

• кровотечение;

• перитонит.

При повреждении паренхиматозных органов наблюдается шок и внутрибрюшное кровотечение. В первую очередь необходимо проводить борьбу с шоком, который маскирует изменения в брюшной полости и не позволяет поставить правильный диагноз. Больные должны находиться под наблюдением хирурга, и им необходимо проводить противошоковые мероприятия и восполнять кровопотерю.

Если противошоковые средства не улучшают состояние больного, то операцию необходимо производить немедленно.

При повреждении полых органов возникает клиника перитонита (напряжение мышц передней брюшной стенки – «доскообразный живот», положительный симптом Щёткина-Блюмберга, при перкуссии – «исчезновение печёночной тупости», при рентгеноскопии брюшной полости – «симптом серпа» (симптом Спижарского).

Больной В., 67 лет получил удар в живот головой коровы. После этого появились резкие боли, рвота. Через 4 часа после травмы был доставлен в хирургическое отделение ЦРБ в тяжёлом состоянии. Пульс – 96 уд. в минуту, ритмичный, удовлетворительного накопления. АД – 130/80 мм рт.ст., тоны сердца приглушены. Язык сухой. Живот втянут, напряжён, болезненный во всех отделах, печёночная тупость отсутствует. Моча прозрачная. При рентгеноскопии определяется свободный газ под правым куполом диафрагмы. Общий анализ крови – Нb 78 г/л; Ze- 9600. Был поставлен диагноз: закрытая травма живота, повреждение полового органа. Через 1 час 30 минут после поступления в стационар больной взят в операционную. Во время операции обнаружено: наличие кала в брюшной полости, кишечник покрыт, фибрином, отверстие в кишке 3х1,0 см. После ушивания отверстия брюшная полость промыта раствором фурацилина. Подведены для орошения две дренажные трубки. По ходу операции внутривенно перелито 400,0 мл полиглюкина, 500 мл 5% раствора глюкозы и 200 мл одногруппной крови. После операции больной получил антибиотики, сердечные, внутривенно 5% глюкозу до 1,5 л. К концу 4-годия после операции при явлениях упадка сердечной деятельности больной скончался.

В данном случае в лечении больного допущены следующие ошибки:

• Не проводились противошоковые мероприятия до операции!

• Во время операции неадекватное переливание жидкости (не восполнён ОЦК).

Состояние больного тяжёлое. Бледность кожи и слизистых. Черты лица заострены, тело покрыто холодным потом. Пульс – 104 уд. в минуту, АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен грязный во всех отделах. Перистальтика не прослушивается, тупость в отлогих местах. Симптом Щёткина-Блюмберга резко положительный по всему животу

Общий анализ крови- Le – 8700, палочкоядерных – 20, с-22; л-52; м-6 СОЭ 20 мм/час. Общий анализ мочи – уд. вес 1023, белок 0,033 г/л, лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эритроциты – 3-5 свежие. С диагнозом перитонита, разрыва полого органа? В 19³⁰ взят в операционную.

По вскрытии брюшной полости излилось большое количество мутной жидкости с примесью кишечного содержимого. Брюшина и петли кишечника покрыты гнойно-фибринозным налётом. Обнаружено отверстие в подвздошной кишке 1 см в диаметре, которые ушито двухрядным швом. Брюшная полость промыта раствором фурацилина, осушена. Дренажные трубки подведены в подвздошных областях. Введены антибиотики. Рана послойно ушита.По ходу операции перелито 420 мл крови; 500 мл физиологического раствора, 250 мг гидрокортизона, 1,0 мл норадренамина.

Послеоперационный период протекал тяжело. В послеоперационном периоде в/в переливали физиологический раствор, 5% глюкозу, антибиотики. Вводили мезатон, норадреналин, гидрокартизон.

Развилась картина паралитической кишечной непроходимости. После операции переливалась иолько глюкоза без контроля сахара крови. Ни разу в послеоперационном периоде не переливали кровь, кровезаменители, белковые препараты.

Любая травма живота подлежит наблюдению только хирурга, так как терапевты и врачи других специальностей могут применять выжидательную тактику, особенно в случаях невыраженных симптомов «острого живота» у больных в алкогольном опьянении. В этих случаях постановка диагноза часто затруднена и при поверхностном осмотре на дому, на ФАПе или в участковой больнице можно не заметить грозную патологию брюшной полости. Это приводит к развитию разлитого перитонита или к значительной кровопотери, что заканчивается смертью больного, несмотря на произведённую операцию.

Причина летальности – шок и кровопотеря – 32,8%, перитонит –24,4%, обширное разрушение органов – 17,1%.

Больная Б., 56 лет, поступил в хирургическое отделение ЦРБ в 18⁰⁰ с жалобами на резкие боли в животе. Накануне вечером, находясь в нетрезвом состоянии был избит, появились боли в животе. Обратился за помощью на ФАП, где ему были сделаны уколы. Был отпущен домой. Утром боли в животе усилились.Вызвана районная скорая помощь. После осмотра врачом скорой помощи с диагнозом перитонита неясной этиологии доставлен в стационар.

Введение наркотиков не снимало боли. На 2-ые сутки после операции в 18³⁰ (через 47 часов после операции) наступила смерть от общей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

В этом клиническом случае были допущены грубые диагностические и тактические ошибки.

Каждый медицинский работник должен помнить высказывание известного хирурга Г.Мондора:

« … Первый врач, приглашённый к пострадавшему, должен помнить, что у него три задачи: