Министерство здравоохранения республики беларусь

УО «МОЛОДЕЧНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическое пособие для учащихся

по учебной дисциплине

Сестринское дело в хирургии, хирургия

отделение «сестринское дело», «лечебное дело»

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

И ТАКТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ

«Острого живота» на догоспитальном этапе

РАЗРАБОТАЛИ:

преподаватель первой квалификационной категории Аверьянова И.А.,

преподаватель Гришкевич Т.М.

Рассмотрено на ЦК №1

Председатель

Былинская В.С.____________________

ЦК №1

«Острый живот» не является ни анатомическим, ни этиологическим диагнозом, его необходимо рассматривать как выражение клинического симптомокомплекса (синдрома), определяющего тактику хирурга.

Прочно вошедший в медицину термин «острый живот» отлично характеризует внезапность заболевания, его локализацию, необходимость срочной госпитализации больного, срочной операции или не менее срочной консервативной терапии под непрестанным хирургическим наблюдением. Однако «острый живот» не является ни в коей мере диагнозом, хотя в качестве такового он совсем нередко фигурирует в направлениях на госпитализацию.

Более 95% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости направляются на госпитализацию врачами амбулаторной практики, фельдшерами ФАПов, ведущими самостоятельный приём, роль которых в своевременном и правильном распознавании болезни и в своевременной госпитализации больного по назначению исключительно велика.

Между тем, как говорил Ю.Ю. Джанелидзе, никогда положение врача не бывает столь трудным и ответственным, как перед лицом больного с острым, внезапно наступившим заболеванием брюшной полости. Диагностика острого живота – это прежде всего неотложная диагностика, и трудности её на догоспитальном этапе обусловлены тем, что в подавляющем большинстве случаев врачу приходится довольствоваться данными непосредственного обследования больного. Дополнительные методы исследования и консультации с более опытными товарищами и специалистами пограничных областей не всегда осуществимы и всегда требуют значительного времени, жертвовать которым без ущерба для больного никак нельзя.

Тщательное исследование больного с острым животом, включающее хорошо собранный анамнез, совершенно обязательно на любом этапе (на догоспитальном этапе это особенно важно) – ведь за небольшой промежуток времени клиническая картина изменяется до неузнаваемости, диагностика становится ещё труднее, ошибки еще вероятнее.

Врач амбулаторной практики, фельдшер ФАПа должен проникнуться уверенностью в том, что именно непостредственное исследование является главнейшим среди всех существующих методов исследования больного с острым животом и останется таковым в обозримом будущем. Необходимо также помнить о первостепенном значении правильности первичного диагноза и о существовании реальных возможностей совершенствования диагностики.

Оказание экстренной помощи при острых заболеваниях и повреждениях брюшной полости в сельских районах проходит на следующих 2-х этапах:

• догоспитальный: фельдшерско-акушерские пункты, сельские врачебные амбулатории, сельские участковые больницы, детская консультация, женская консультация, поликлиника районной больницы, отделение скорой помощи;

• госпитальный: приёмное отделение, хирургическое отделение районной.

Ошибки в диагностике и лечебной тактике при острых заболеваниях на обоих этапах особенно на первом, встречаются нередко. При изучении причин диагностических и тактических ошибок для последующей разработки мер по предотвращению их и для сокращения сроков госпитализации нельзя ограничиваться только анализом ошибок хирургов. Необходим более широкий разбор ошибок на догоспитальном этапе.

Основные истоки ошибок в диагностике и лечении острых заболеваний и повреждений брюшной полости на этапах медицинской помощи в сельских районах следующие:

• организационные дефекты;

• недостаточность знаний и опыта;

• излишняя самодеятельность, переоценка своих знаний;

• особо сложные обстоятельства – атипичность клинических проявлений заболевания;

• тяжесть общего состояния с потерей сознания и наличием прямой угрозы для жизни больного.

Истоком большинства ошибок являются те или другие дефекты в организации экстренной хирургической помощи.

Подобные дефекты могут начинаться с ФАПа. Так, плохая телефонная связь с ЦРБ, отсутствие в хозяйстве определённого распорядка на случай экстренной отправки больного в районную больницу.

Например, фельдшер ограничивается выдачей направления, отправка поручается родным больного. Те могут поступить по-разному, нередко вместо больницы поворачивают домой.

Поэтому должно уделяться большое внимание организации широкой пропаганды среди населения раннего обращения при болях в животе: должны проводиться беседы с населением, читаться лекции, выступления по радио, телевидению, выпускаться санбюллетени.

Ошибки врачей и фельдшеров отделений скорой помощи могут возникать в связи с такими организационными дефектами:

• слабое оснащение автотранспортом;

• обезличивание в приёме и регистрации вызовов;

• несоблюдение преемственности в обслуживании повторных вызовов к больным с болями в животе;

• отсутствие ежегодного анамнеза частоты расхождений между диагнозами врачей, фельдшеров скорой помощи и клиническими.

В районных поликлиниках нередко назначаются различные исследования для уточнения характера острого заболевания, вместо того чтобы сразу направить больного в приёмное отделение больницы, где и должно быть сделано всё необходимое.

Цепочка: детский врач (педиатр) – лаборатория – рентгенкабинет – хирург – педиатр, как правило не должна иметь место. Она влечёт ненужную задержку больных детей в условиях, часто не соответствующих их состоянию. Известны случаи, когда мать с ребёнком, не дождавшись результата, уходит домой, а через сутки–двое ребёнок доставляется повторно – в тяжёлом состоянии – с прободным аппендицитом и диффузным перитонитом.

В приёмном отделении ЦРБ встречаются следующие организационные дефекты, слабый контакт между:

• приёмным отделением и станцией скорой помощи, вследствие чего сведения о больных, у которых диагноз острого заболевания снят, не передаются на станцию скорой помощи или поликлинику для активных визитов;

• отсутствие чёткого распорядка выполнения экстренных лабораторных, рентгеновских, УЗИ исследований в ночное время и нерабочие дни, в связи с чем возникают ненормальные ситуации, когда срочный вызов в больницу лаборанта, рентген-техника, УЗИста, учебного специалиста связан со значительными трудностями;

• несоответствие уровня лабораторных исследований запросам экстренной помощи из-за плохого обеспечения реактивами и оборудованием и недостаточной подготовки лаборантов;

• необоснованная задержка больного в приёмном покое.

В хирургическом отделении:

• отсутствие надлежащего оборудования, оснащения, медикаментов;

• невыполнение требований, предъявляемых к состоянию и работе операционного блока (неисправность освещения, наличие лишних предметов, неправильное хранение и использование шовного материала, нерегулярный и неполный бактериологический контроль состояния асептики);

• дефекты в анестезиолого-реанимационном обеспечении;

• недостатки в организации переливания крови;

• не оперативность в проведении дополнительных исследований;

• обезличка в обследовании и лечении;

• слабый контроль за работой молодых хирургов и врачей-интернов, передоверие ответственных операций малоопытным хирургам, особенно в ночное время;

• не использование консультацией других специалистов и консилиумов врачей;

• невнимание к повышению уровня подготовки медицинских сестёр и младшего медицинского персонала.

К числу организационных дефектов, являющихся истоком серьёзных ошибок, относится неправильное, невнимательное или небрежное ведение медицинской документации.

Истории болезни имеют не только юридическое, отёчное, но и большое научное значение.

В медицинской документации могут встречаться следующие ошибки:

I.

• в индивидуальной карте амбулаторного больного, в журнале регистрации больных в приёмном покое;

• не обосновывается снятие диагноза острого заболевания органов брюшной полости (не указывается о повторном осмотре больного, о результатах лабораторных исследований, консультациях специалистов). Запись: «признаков острого хирургического заболевания нет, отправлен домой» - недопустима.

II.

• в истории болезни в ЦРБ не закреплён порядок, согласно которому история болезни на экстренных больных в нерабочее время немедленно оформляет дежурный врач (неправильно считается, что это должен делать вызванный в больницу хирург);

• не отличается в часах, минутах начало заболевания, время первого обращения за медицинской помощью на предыдущем этапе;

• в неясных случаях назначается наблюдение, но последующих записей о проводившемся наблюдении в течение многих часов – нет.

• не обосновывается консервативная тактика;

• нет предоперационного эпикриза или показаний к операции;

• анестезиолог не делает записи об осмотре больного до операции и о проведении предоперационной подготовки в листе назначений отсутствует отметка об их выполнении.

При расследовании причин летального исхода могут возникнуть затруднение в ответе на вопрос:

• выполнены ли назначения;

• сведения о переливании крови неполные, не указывается фамилия врача, ответственного за произведение трансфузии;

• после операции в ночное время и выходные дни больной осматривается хирургом или дежурным врачом по больнице, но записей об этом в истории болезни нет;

• на больных с тяжёлыми травмами, гастродуоденальными кровотечениями, перитонитом, а так же после значительных оперативных вмешательств не ведётся почасовая регистрация частоты дыхания, показателей гемодинамики, диуреза, количества перелитых растворов (карта интенсивного наблюдения);

• запись дневников делается механически: ребёнку 1,5 года, а в истории болезни значится «жалоб нет, кожа и видимые слизистые нормальной окраски», дневники не отражают изменяющегося состояния больного;

• в операционном журнале протоколы операций трафаретны (не описываются выявленные изменения в брюшной полости, особенности оперативных вмешательств, не описывается макропрепарат, не указывается исход хирургического вмешательства).

На догоспитальном этапе в качестве ответственных лиц выступают сельские врачи, фельдшера, работники скорой помощи, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи и инфекционисты поликлиник, ЦРБ. Без чёткой, продуманной в деталях организации экстренной помощи на всех этапах медицинской помощи в городе и сельской местности не может быть ни своевременной диагностики, ни качественной лечебной помощи.

В экстренной помощи нет мелочей – все возникающие организационные вопросы требуют внимания и быстрого реагирования. Фактор времени здесь решает все, и поэтому действие, направленные на установление диагноза и оказания помощи, должны быть предельно оперативными, а медицинская документация особенно безупречной, с отражением действий по часам.

Вторым истоком частых ошибок является недостаточность знаний и опыта у фельдшера, врача- не хирурга или молодого хирурга приводит к неумению проанализировать и сопоставить данные о больном. Объяснимая недостаточность знаний и неопытность не снимает ответственности врача или фельдшера за несвоевременное распознавание и неверную лечебную тактику при острых хирургических заболеваниях.

При отсутствии работы по повышению своей квалификации отмеченный недостаток может перерасти в консерватизм, безграмотности, невежество, чреватые грубыми ошибками и тяжёлыми последствиями.

К диагностическим и тактическим ошибкам могут приводить особо сложные обстоятельства – редко встречающаяся атипичность клинических проявлений заболевания, одновременное наличие 2-х и более заболеваний с переплетением симптомов, грубое нарушение психики у больного, тяжесть общего состояния с нарушением сознания и наличием прямой угрозы для жизни.

В настоящее время существует несколько классификаций ошибок, но наиболее практическое значение имеет следующая:

1. Ошибки диагностические;

2. Лечебно-тактические;

3. Организационные;

4. Деонтологические;

5. Ошибки в ведении медицинской документации.

Непосредственными причинами диагностических ошибок являются:

• плохое собирание анамнеза;

• неполное обследование больного;

• неправильная оценка полученных данных;

• неправильное формулирование диагноза.

Встречаются следующие дефекты в собирании анамнеза:

• торопливый, поверхностный и беспорядочный расспрос больного или его родственников;

• невнимание к получению данных о развитии симптомов заболевания;

• о предшествующих осмотрах, обследованиях и назначениях.

Второй стадией диагностического процесса является обследование больного.

Понятны трудности при обследовании на дому, в условиях ФАПа и сельской участковой больницы.

Не исследуется состояние больного в целом. Нераспознанное сопутствующее заболевание в послеоперационном периоде может послужить причиной летального исхода(гипертония, хронический нефрит, заболевания печени, туберкулёз лёгких и др.)

Больной К., 62 лет, доставлен в ЦРБ по поводу язвенного желудочного кровотечения. В объективном статусе указывалось: сердце и лёгкие без особенностей.

Под эндотрахеальным наркозом произведена операция-резекция желудка. Больной умер при нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности. На секции, помимо язвенного процесса, обнаружен хронический фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких в фазе распада, эмпиема левой плевральной полости.

Обследование больного в целом проводится, но без внимания к состоянию живота. При поступлении лиц в состоянии алкогольного опьянения обследования оставляется до «протрезвления» поступившего. Подобный образ действий – причина несвоевременной операции при закрытых травмах живота с повреждением внутренних органов.

Живот исследуется, но не весь – не проверяются паховые области (именно этим объясняется позднее распознавание ущемлённой грыжи).

На ФАПах и в сельских врачебных амбулаториях редко применяется перкуссия и аускультация живота, ректальное и вагинальное исследование.

Третья стадия диагностического процесса – оценка полученных данных. Неправильная оценка анамнеза и объективных данных – распространённая причина диагностических ошибок.

Встречается в 2-х вариантах – недооценка и переоценка. В основе обоих вариантов – неправильный ход мышления врача. Отсутствие умения правильно мыслить выступает в следующих нередких проявлениях: нелогичность, шаблонность и инертность мышления. Наиболее частым нарушением требований логики является мышление по формуле: «после этого – в связи с этим».

Больной незадолго до появления болей в животе ел жареную рыбу или жаренное мясо, колбасу. Этого бывает достаточно для постановки диагноза – пищевая токсикоинфекция.

С рвотными массами отошли аскариды – «глистная интоксикация». Между тем в действительности оказалась – прободная язва желудка; а во втором случае – острый аппендицит.

«После этого – не обязательно в связи с этим, возможны другие причины» - вот логически правильная формула мышления, исключающая переоценку анамнеза и требующая тщательного обследования больного для получения доказательств.

Вторым отклонением в мышлении является однозначная оценка полученных данных по аналогии. «Такого больного я видел, здесь то же самое, срочного ничего нет». А в действительности оказывается – острое хирургическое заболевание брюшной полости. «Этот больной возможно такой, как я видел, а возможно и нет, необходимы доказательства» - вот правильный ход мышления при оценке данных по аналогии.

Шаблонное мышление грубо ошибочно в методологическом отношении. Вместо учёта всего комплекса данных о больных обращается внимание на один или два наиболее заметных клинических признака, остальное игнорируется.

• Больной жалуется на боли в животе, жидкий стул – энтероколит.

• Боли в животе, учащённое мочеиспускание – цистит.

• Боли в правом подреберье, желтушность кожи – вирусный гепатит.

А в действительности оказалось: у первых 2-х больных острый прободной аппендицит, у третьего больного – острый калькулёзный холецистит. При оценке данных обследования больных с болями в животе, у некоторых фельдшеров и врачей возникают своего рода психологические барьеры, как одно из проявлений наклонности к шаблонному мышлению: у больного мягкий живот – значит, спокойный живот, ибо мягкий живот одновременно не может быть «острым животом»; нормальная температура тела – следовательно, все благополучно, верный признак отсутствия воспалительного процесса в брюшной полости; больной имел стул – кишечной непроходимости нет. Забывают, что у пожилых больных мягкий живот и нормальная температура могут наблюдаться при перфоративном аппендиците, что наличие стула не исключает тонкокишечной непроходимости. Иногда забывают настолько, что у ребёнка тотальный гнойный перитонит, а в истории болезни по-прежнему диагноз – острый гастрит и запись в дневнике – живот мягкий, брюшная стенка не напряжена.

Недостаточно учитываются возможности развития острого заболевания органов брюшной полости:

• на фоне другого острого заболевания (ангина, корь, грипп и др.);

• на фоне предшествующего длительного заболевания брюшной полости (язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический панкреатит и др.);

• после ранее перенесённой операции по поводу злокачественного новообразования;

• вскоре после другого заболевания;

• во время родов или в послеродовом периоде.

Клиническая симптоматика острых заболеваний неспецифична, встречается множество вариантов, сочетаний и стёртых форм. Шаблонная диагностика при наличии таких потенциально опасных симптомов, как острого развившиеся боли в животе, рвота, жидкий стул и прочее – причина многих зол.

Нужно твёрдо помнить, что под маской острого гастрита, пищевой интоксикации, глистной интоксикации, энтероколита, цистита, эпидемического гепатита может скрываться острое заболевание органов брюшной полости: острый аппендицит, прободная язва желудка, острый холецистит. Поэтому необходима максимальная настороженность при осмотре и обследовании больных с указанными симптомами и осторожность в суждениях о характере заболевания.

Эффективность лечебной помощи больным с острыми заболеваниями зависит не только от своевременного распознавания заболевания, но и от правильной постановки диагноза. Последний должен отражать возникшую угрозу для жизни больного, нацеливать на максимально оперативное проведение обследования и лечения, иными словами – давать для больного «зелёную улицу». Этим требованиям соответствует диагноз: «острый живот», проставляемый на догоспитальном этапе.

Но нередко в первичных направлениях и в хирургических отделениях ставят такие диагнозы, как:

1) частичная кишечная непроходимость;

2) прикрытая прободная язва желудка;

3) невправимая грыжа с частичным ущемлением сальника;

4) подострый холецистит и др.

Ставят как бы на законном основании, ибо подобные диагнозы фигурируют в ряде руководств, монографит и журнальных публикаций. Не задумываясь, к чему это может привести, особенно при недостаточно критичном отношении некоторых врачей к ранее поставленному диагнозу. В качестве примера – клинический случай:

«В 19 часов в приёмный покой ЦРБ доставлен больной, 60 лет через 7 часов после появления болей в животе, с диагнозом врача скорой помощи – частичная кишечная непроходимость. Дежурный врач по больнице назначил очистительную клизму – отошли газы, живот мягкий. Хирурга не вызвал – поставил тот же диагноз: частичная непроходимость. Утром передал дежурство другому врачу (нерабочий день). Узнав, что у больного частичная непроходимость, он также не проявил беспокойства. В 11 часов в хирургическое отделение зашёл заведующий отделением – больной срочно оперирован, обнаружена странгуляционная непроходимость с гангреной нет ли тонкой кишки, произведена резекция кишки. Выздоровление».

Этот и другие аналогичные случаи показывают, что при своевременном обращении за медицинской помощью и своевременном распознавании заболевания неправильная формулировка диагноза может привести к позднему оперативному вмешательству и летальному исходу.

Слова «частичная», «прикрытая», «подострый» расхолаживают врачей и фельдшеров. Доклинические диагнозы необходимо правильно формулировать:

• кишечная непроходимость;

• острый холецистит;

• прободная язва желудка;

• острый аппендицит и т.д. с вопросительным знаком или без него.

Лечебно-тактические ошибки указывают, что под тактической ошибкой следует понимать неправильные действия врача при правильном диагнозе, а также, когда диагноз окончательно не ясен и не исключена возможность острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

Серьёзные последствия может повлечь оставление дома или отправка с амбулаторного приёма домой больного с неясными болями в животе. При этом, как правило, врач или фельдшер, говорит больному или родным: «если будет хуже, повторно обратитесь», или: «в случае ухудшения вызовите скорую помощь», или: «завтра обратитесь на приём к хирургу».

Подобные рекомендации уместны только при «спокойных, не угрожающих жизни заболеваниях».

Здесь формула «если будет хуже, обратитесь», «вызовите врача» - полна опасности для больного. А если не обратится? Не вызовет? «Стало лучше, поэтому не вызвал», а на самом деле развилась гангрена червеобразного отростка или гангрена ущемлённой кишки – и боли уменьшились! Это ложное улучшение самочувствие об этом не следует забывать. И в условиях ФАПа или сельской участковой больницы необходимо повторно обследовать больного или отправить в хирургическое отделение в стационар. Нужно твёрдо помнить о значении фактора времени!

Ссылка на то, что больной и его родные были предупреждены, но повторно не вызвали врача – не может служить оправданием.

К числу недопустимых тактических ошибок относится направление больных с «болями в животе, рвотой, жидким стулом» - не по назначению: в ближайшую сельскую участковую больницу, а не в районную больницу, где есть хирургическое отделение; направление больных в инфекционное отделение без предварительного осмотра хирурга.

Задержка больного в приёмном покое ЦРБ из-за разногласий врачей специалистов, чей больной, тактическая ошибка прежде всего хирурга, ибо наблюдение и совместное решение в сложных случаях нужно проводить не в приёмном покое, а в хирургическом отделении.

Снятие диагноза острого заболевания живота в поликлинике, в приёмном покое ЦРБ или при консультации больного в другом отделении на основании однократного осмотра – недопустимо! Как бы не казалось при первом осмотре, что острого заболевания нет, необходимо обследовать больного повторно.

Повторные, затянувшиеся консультации в другом отделении больного с болями в животе, где с полной уверенностью нельзя исключить острого заболевания, - тактическая ошибка хирурга. Такого больного необходимо срочно перевести в хирургическое отделение. Неправильная тактика хирурга, если в случае отказа больного от операции не используются все возможности получения согласия: повторные предложения операции с регистрацией времени, экстренное извещение об этом зав отделением и главного врача, вызов родственников больного. Отказ больного от жизненно необходимой операции свидетельствует о недостаточном авторитете лечебного учреждения и хирурга среди населения.

Лечебно-тактическими ошибками также являются:

• недоучёт выявленных сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, почек, печени, желёз внутренней секреции, не использование помощи терапевта, эндокринолога;

• неправильное определение объёма хирургической операции;

• недостаточная предоперационная подготовка больного;

• продолжение операции по намеченному плану, хотя ситуация резко изменилась – развилось крайне тяжёлое состояние больного;

• многодневное внутрибрюшное введение антибиотиков в послеоперационном периоде, что способствует развитию пареза кишечника;

• избыточная трансфузия крови и жидкостей, особенно с заболеваниями печени и почек, а так же лицам преклонного возраста (без учёта суточного диуреза).

Таким образом, из всего вышеизложенного можно сделать выводы: