Задача 5
В палату поступает женщина 70 лет, страдающая сахарным диабетом, диабетической ретинопитией 3 стп. Жалобы на резкую общую слабость, сухость во рту. Ухудшение заболевания связанно с тем, что из-за слабости зрения стала часто ошибаться в дозе вводимого себе инулина, иногда забывает сделать инъекцию. Из разговора с дочерью удалось выяснить, что пациентка страдает сахарным диабетом более 20 лет, перенесла 5 лет назад инфаркт миокарда, отмечает периодическую боль за грудиной и отдышку при физической нагрузке и волнении, боль в ногах. Пациентка живет вместе с дочерью, дочь одинока, заботится о матери, но часто уезжает в длительные командировки, по материальным соображениям не может оставить работу.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, истощение. Кожа сухая с желтушным оттенком, следы расчесов. Отечность лица, пастоэноз голеней. Трофические изменения кожи стоп. Пульсация артерий н/к снижена. В области левой пятки имеется язвенный дефект кратерообразной форм 3*3 глубина до 1см, дно грязно-серого цвета, инфильтрация.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное, чдд 20 в мин, тоны сердца приглушены, ритмичные, ПС 78 в ми, АД 150/100 мм рт.ст. край печени +3 см.
Результатов диагностических тестов еще нет.
Сестринский диагноз:
настоящие:
-нарушение тканевой целостности: пролежень пяточной области
-неподвижность
-высокий риск изменения питания: меньше, чем требует организм
-дефицит самоухода
- общая слабость
-ослабление зрения
-жажда
2) потенциальные:
-сердечная недостаточность
-высокий риск от инфекции
-высокий риск нарушения тканевой целостности
-необходимость в уходе после выписки из больницы
Сестринский диагноз: нарушение тканевой целостности в области левой пятки, связанное с длительной неподвижностью, общим нарушением периферического кровообращения, неадекватным уходом.
Краткосрочная цель: пациентка будет иметь пролежень 2*2 см через неделю
Долгосрочная цель: а) пациентка не будет иметь инфильтрированного пролежня за время госпитализации.
Б) полное заживление имеющегося пролежня произойдет через месяц.
Планирование:
м/с обеспечит консультацию врача-хирурга.
м/с обеспечит ватно-марлевый круг под левую пяточную область.
м/с обеспечит асептическое окружение (смена повязок и белья, 2 раза в день ванночки с р-ром перманганата калия).
м/с обеспечит УФО №5 в субэритемных дозах на область пролежня 1 раз в день на 15 мин.
м/с обеспечит наложение повязок с протеолитическими ферментами и антимикробными заживляющими мазями по назначению врача.
м/с обеспечит проведение дезинтоксикационной терапии в соответствии с назначением врача.
м/с обеспечит прием медикаментозных препаратов, улучшающим периферическое кровообращение, по назначению врача.
м/с обеспечит 10 сеансов лечения пациентки в барокамере в соответствии с указаниями врача.
Сестринский диагноз: высокий риск нарушения тканевой целостности, связанный с дефицитом движений и нарушением трофики.
Цель: кожа пациентки останется здоровой, без новых разрушений, вплоть до момента выписки.
Планирование:
м/с обучит пациентку и ее дочь концепции правильного ухода за кожей.
м/с будет оценивать состояние кожи каждые 2 час.
м/с будет менять положение пациентки каждые 2 часа.
м/с использует противопролежневый матрас или подкладные круги.
м/с обеспечит тщательную гигиену кожи, особенно в местах образования пролежней, естественных складок, паховой области.
м/с будет обрабатывай места наиболее частого образования пролежней 10 % камфорным спиртом каждые 2 часа и одновременно осуществлять легкий массаж.
м/с обеспечит смену постельного белья и нательного белья каждые 3 часа.
м/с будет перестилать постель и обеспечивать разглаживание простыни и одежды каждые 2 час.
м/с обеспечивает воздушные ванны для размягчения участков 3 раза в день по 20 мин.