40. Атриовентрикулярная блокада I-III степени. Приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Неотложка

Атриовентрикулярная блокада – замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам.

а) I степени – замедление проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки; клинически не проявляется; ЭКГ: удлинение интервала P-Q более 0,2 сек

б) II степени – делится на два типа; больные могут ничего не чувствовать или ощущать моменты остановки сердца, при которых появляется головокружение, потемнение в глазах

1. тип Мобитц I (проксимальная блокада) – ЭКГ: постепенное увеличение интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха); QRS не изменен

2. тип Мобитц II (дистальная блокада) – ЭКГ: регулярное или беспорядочное выпадение отдельных желудочковых комплексов без удлинения интервала P-Q

в) III степени (полная блокада) – отсутствие проведения импульса к желудочкам

клинически: прогрессирующая сердечная недостаточность при физической нагрузке, синдром Морганьи-Адамса-Стокса и прогрессировании нарушений АВ проводимости (внезапная бледность, потеря сознания, пульс не определяется, тоны сердца не слышны; затем больной синее, появляются судороги, могут быть непроизвольные мочеиспускание и дефекация; приступ заканчивается на 1-2 мин появлением идиовентрикулярного ритма или на 3-4 мин смертью больного); характерен правильный медленный пульс; ЭКГ: зубцы Р без связи с комплексами QRS; правильное чередование предсердных комплексов (самостоятельный ритм предсердий); правильное чередование желудочковых комплексов (правильный ритм желудочков); зубцы Р могут наслаиваться на желудочковые комплексы.

Лечение: АВ блокада I степени в лечении не нуждается, необходимы лишь периодические обследования; АВ блокада II Мобитц I - атропин в/в или п/к по 0,6 мг до 2-3 раз/сут; при АВ – блокаде II Мобитц II и полной АВ-блокада показана имплантация ЭКС.

СИНДРОМ МОРГАНЬИ-АДАМС-СТОКСА (МАС)

Клиника: больной бледнеет, внезапно теряет сознание и падает, возможно появление клонических, а затем тонических судорог. Пульс на сонной артерии исчезает, тоны сердца не прослушиваются, АД не определя­ется. Позднее лицо становится синюшным, а дыхание шумным и прерывистым. Если приступ не заканчивается в течение 1-2 минут - наступает клиническая смерть.

Алгоритм купирования приступа МАС

1. Уложить больного с приподнятыми ногами на 20°.

2. Ритмично поколачивать в область грудины.

3. Атропин (с целью повышения ЧСС) - в/в 0,75-1,0 мг; при необходимости повторно, через 3 мин по 1 мг в/в до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг (0, 04 мг/кг).

нет эффекта

4. Изадрин (изопротеренол) в/в, капельно, 1-10 мкг/мин, (скорость зависит от АД и ЧСС) в 250 мл 5% раствора глюкозы или электрокардиостимуляция (лучше чрезкожная). Вместо изадрина можно вводить другие препараты, уси­ливающие симпатическое влияние на проводящую систему:

• Адреналин (при выраженной брадикардии и гипотонии) в/в, капельно, 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 2-10 мкг/мин или Допамин (100 мг).

• Эуфиллин - в/в, медленно, струйно 240 (10 мл 2,4% раствора) - 480 мг.

• Алупент - в/в, капельно, 5-10 мг в 300 мл физиологического раствора (скорость вливания - 20 капель в мин).

В ходе лечения синдрома МАС на фоне А-В блокад нельзя назначать больному препараты калия и гликозиды. Наоборот, этим больным дополни­тельно дают мочегонные (фуросемид, лазикс, гипотиазид), выводящие калий.

28