38 Пароксизмальная тахикардия.

Пароксизмальная тахикардия: клинически возникает внезапно и внезапно заканчивается; жалобы на приступ сердцебиения, начавшийся с резкого толчка за грудиной; больной испуган, обеспокоен; может быть головокружение вплоть до синкопального состояния;

аускультативно выравнивается I и II тоны сердца, паузы между ними становятся одинаковыми («маятниковый режим»), над областью аорты и легочной артерии – систолический шум

1. наджелудочковая (предсердная и атриовентрикулярная) - ЭКГ: сниженный, двухфазный, деформированный зубец P перед каждый комплексом QRS; нормальные неизмененные комплексы QRS.

Лечение наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

Купирование приступа: вагусные приемы ® нет эффекта ® АТФ 1% - 2-4 мл в/в быстро (но только в стационаре, т.к. возможна асистолия) ® нет эффекта ® АТФ 1% - 2-4 мл в/в быстро повторно ® нет эффекта ® верапамил 0,25% - 4 мл в/в ® нет эффекта 5-10 мин ® прокаинамид 500-1000 мг в/в в течение 10 мин или амиодарон 300 мг (5мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до 1000-1200 мг/сут

2. желудочковая – ЭКГ: деформация и расширение QRS комплекса (> 0,12 с); дискордантное расположение зубцов R и T;

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.

а) если системное АД < 90/60 мм рт.ст. ® ЭИТ(электроимпульсная терапия) 200-360 Дж

б) при стабильной гемодинамике: лидокаин 2% 10-20 мл в/в или 10% 2-5 мл в/в или амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до 1000-1200 мг/сут (амиодорон предпочтительнее).

39. Фибрилляция предсердий(мерцательная аритмия)

Мерцание (фибрилляция) предсердий –одышка, сердцебиение, боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки; характерны эпизоды тромбоэмболий (особенно в момент восстановления ритма);

ЭКГ: зубец Р отсутствует во всех отведениях; имеются волны частые волны фибрилляции предсердий f в отведениях II, III, aVF, V1, V2 (до 350-700/мин); интервалы R-R разные по продолжительности (разница более 0,16 сек). В зависимости от частоты сокращения желудочков может быть тахи-, нормо- и брадиаритмическая форма.

Лечение фибрилляции и трепетания предсердий:

а) при трепетании предсердий с нарушением гемодинамики – ЭИТ(электроимпульсная терапия)

б) при мерцательной аритмии восстановление ритма не проводится в случаях выраженного органического поражения сердца, частых пароксизмах МА (более 3 в год), сопутствующей патологии, определяющей неблагоприятный прогноз для жизни, в остальных случаях для восстановления ритма возможно применение ЛС (но не более 2-х сразу!):

1) верапамил 0,25% - 4 мл в/в (осторожно при WPW)

2) прокаинамид 10% - 5-10 мл в/в (осторожно – вызывает значительную гипотензию)

3) хинидина сульфат внутрь по 200 мг через каждые 2-3 ч до суммарной дозы 1000 мг или до купирования пароксизма (только при стойкой МА минимум в течение 3 дней)

4) амиодарон 1200 мг/сут, из них 600 мг в/в в течение нескольких часов, остальную дозу в/в со скоростью 0,5 мг/мин в оставшееся время суток

Если пароксизм длился более 48-72 ч, не менее, чем за 6 ч до восстановления ритма проводят антикоагулянтную терапию.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Современные методы профилактики тромбоэмболических осложнений можно разделить на специфические и неспецифические. К неспецифическим относятся комплекс мероприятий по нормализации кровообращения и устранению застоя крови: ранняя активизация больного, своевременная коррекция расстройств волемии, нормализация гемодинамики, восстановление реологических свойств и нормализация свертывающей системы крови, коррекция кислотно-основного, электролитного, белкового балансов. Специфическая профилактика представляет собой применение медикаментозных средств, влияющих на гемостаз, наиболее широко из них используются антикоагулянты прямого действия, представителем которых является гепарин.