25. Терминальные нарушения ритма при инфаркте миокарда: диагностика,лечение,реанимация

Чаще наблюдается желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочковасистолия

фибрилляции желудочков (ФЖ)- это клиническая смерть(быстро падает и исчезает АД, теряется сознание, через 1 мин начинаются судороги, расширяют­ся зрачки; дыхание становится шумным и частым)

ЭКГ: частые и беспорядочные сокращения, при которых кровоток прекращается немедленно, снижается до нуля. Начинается с «коротких пробежек» быстрой пароксизмальной же­лудочковой тахикардии. ФЖ может быть:

• первичной (возникает в первые 48 ч ИМ, особенно на фоне блокад пра­вой или левой ножек пучка Гиса вследствие электрической нестабильности миокарда в зоне ишемии). Эта ФЖ обычно хорошо лечится.

• вторичной, в основе которой лежит тяжелое поражение миокарда(обычно в предтерминальный или тер­минальный периоды). Фибрилляция желудочков может развиваться без пред­вестников или из-за рецидивов ишемии. Реанимация успешна лишь в 30% слу­чаев, а летальность среди тех, кто выжил после реанимации превышает 70%.

Без лечения ФЖ наступает быстрая смерть.

Лечение (последовательность мероприятий)+ реанимация:

1. Немедленный прекардиальный удар + реанимационные мероприятия по общим пра­вилам (закрытый массаж сердца, ИВЛ)

нет эффекта

2. Немедленная ЭИТ - дефибрилляция 200-300 Дж (практически единст­венный способ прекращения ФЖ). Ранняя ЭИТ обеспечивает высокую выживаемость при ФЖ.

нет эффекта

3. Продолжение общих реанимационных мероприятий (по возможности -интубация, ИВЛ) + адреналин - 0,5-1 мг (1:10000) в/в, болюсом. Адреналин вводят в/в, повторно через 5 мин, иногда его сочетают с лидокаином (1 мг/кг болюсом, каждые 8 мин, до суммарной дозы 3 мг/кг или 50-100 мг в/в капельно), с перерывами для повторной ЭИТ (360 Дж). После каждой дефибрилляции смотрят за пульсом и сердечным ритмом.

Пароксизмальная тахикардия: клинически возникает внезапно и внезапно заканчивается; жалобы на приступ сердцебиения, начавшийся с резкого толчка за грудиной; больной испуган, обеспокоен; может быть головокружение вплоть до синкопального состояния;

аускультативно выравнивается I и II тоны сердца, паузы между ними становятся одинаковыми («маятниковый режим»), над областью аорты и легочной артерии – систолический шум

желудочковая – ЭКГ: деформация и расширение QRS комплекса (> 0,12 с); дискордантное расположение зубцов R и T;

Лечение желудочковой пароксизмальной тахикардии.

а) если системное АД < 90/60 мм рт.ст. ® ЭИТ(электроимпульсная терапия) 200-360 Дж

б) при стабильной гемодинамике: лидокаин 2% 10-20 мл в/в или 10% 2-5 мл в/в или амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 мин, затем в/в капельно до 1000-1200 мг/сут (амиодорон предпочтительнее).

26. Инфаркт миокарда и стенокардия: критерии дифференциального диагноза

Признак	Инфаркт миокарда	Стенокардия
Боль
Характер	нарастающий и волнообразный характер,сжимающая большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны	больные неподвижно застывают. сжимающий, жгучий, давящий.
Локализация	За грудиной	загрудинная область или предсердечная область слева от грудины
Условия возникновения	физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, состояние утомления, гипертонический криз.	физическая нагрузка или эмоциональное напряжение
Продолжительность боли	весьма продолжительны (от 1/2 -1ч до нескольких часов)	2-3 минуты (не более 10 минут)
Иррадиация	Обширная. Вверх по грудине, вниз в эпигастральную область, под лопатку	в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область
Нитроглицерин	Не купируется	Быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина
сердечно-сосудистая недостаточность	Более свойственна	Менее свойственна
ЭКГ	при проникающем инфаркте миокарда- лияние зубца Т с сегментами ST на 1-3 день; глубокий и широкий зубец Q, уменьшение величины зубца R, иногда форма QS; при интрамуральном инфаркте миокарда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может быть не только вверх, но и вниз.	изменение сегмента ST и зубца Т (то есть конечной части желудочкового комплекса), сегмент ST снижен, зубец Т сглаженный, изонейтральный или отрицательный.