5.3.2. Диагностика вегетативных дисфункций у детей.

Диагностика вегетативных дисфункций проводится методом исключения, т.е. необходимо быть уверенным в отсутствии первичной патологии в различных органах. Клиническое обследование акцентирует внимание на признаках соединительнотканевой дисплазии у детей, изучении вегетативного гомеостаза – выходного вегетативного тонуса (ВВТ), вегетативной реактивности (ВР), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД), ЭКГ в трех позициях: клино-, орто и после физической нагрузки. Широко используются другие методы – УЗИ сердца, кардиоинтервалография, холтеровское мониторирование, пробы с дозированной физической нагрузкой – степ-тест (проба Мастера). Для оценки центральной гемодинамики, состояния мозгового и периферического кровотока проводится реоэнцефалография и рентгенография шейного отдела позвоночника. Биохимические анализы оценивают все виды обмена, электролитные нарушения, гипер- и гипокоагуляцию, гормональный спектр. Консультации офтальмолога, невропатолога, психиатра, кардиолога, эндокринолога, отоляринголога обязательны при обследовании детей с вегетативными дисфункциями.

При исследовании состояния вегетативной нервной системы проводят клинортостатическую пробу: оценивают частоту сердечных сокращений и артериальное давление в горизонтальном положении, затем при переходе в вертикальное, ежеминутно в течение 10 мин. Нормальная реакция на клинортостатичну пробу определяется отсутствием жалоб, повышением частоты сердечных сокращений на 20-40% от начальной, увеличением систолического и диастолического артериального давления не более чем на 5-15% (в зависимости от начального). На 3-4-й минуте исследования показатели у практически здоровых детей возвращаются к исходному уровню.

Выделяют 5 патологических вариантов клинортостатической пробы: с чрезмерным включением симпато-адреналовой системы (гиперсимпатикотонический), с недостаточным включением симпато-адреналовой системы (асимпатикотонический, гипердиастолический), смешанные варианты (симпато-астенический, астеносимпатический).

Гиперсимпатикотонический – более резкое повышение систолического и диастолического артериального давления и пульса, сердечный импульс также растет, лицо краснеет, больной жалуется на ощущение жара в голове (отображение гиперадаптации, связанное с нарушением нервной регуляции.

Гипердиастолический – изолированное чрезмерное повышение диастолического артериального давления при систолическом, которое не изменяется или, даже, уменьшается, значительно уменьшается пульсовое давление и компенсаторно увеличивается частота сердечных сокращений (наиболее дезадаптивный вариант клинортостатической пробы).

Асимпатикотонический – снижается сердечный индекс, систолическое и диастолическое артериальное давление не изменяется или резко снижается, частота сердечных сокращений может оставаться нормальной или, при снижении пульсового давления более чем на 50%, компенсаторно увеличиваться (при значительном снижении систолического артериального давления возможен обморок).

Симпато-астенический – сразу после перехода в вертикальное положение отмечается нормальная или гиперсимпатикотоническая реакция, затем на 3-6-й минуте отмечается выраженное снижение систолического и диастолического артериального давления, ЧСС возрастает, при этом часто отмечается резкая бледность, холодный пот, головокружение, коллапс.

Астеносимпатический – в первые минуты ортостаза отмечают резкое снижение систолического и диастолического артериального давления, резкое увеличение частоты сердечных сокращений, потом возникает гиперсимпатикотоническая реакция, вследствие которой артериальное давление возвращается к исходному уровню или выше (такой вариант отмечен у 23% детей с пролапсом митрального клапана).

По показателям минутного объёма гиперсимпатикотонический (и частично астено-симпатический) вариант клинортостатической пробы соответствует чрезмерному, а другие – недостаточному вегетативному обеспечению.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы наиболее информативной является кардиоинтервалография – исследование синусового сердечного ритма и оценка его современными методами математического анализа. Для изучения статистических параметров ритма сердца достаточно 1000 кардиоциклов, анализ лучше проводить во II стандартном отведении.

Рассчитывают следующие показатели:

Мо – мода – значение кардиоинтервала, который встречается чаще, характеризует гуморальный канал регуляции и уровень функционирования системы;

АМо – амплитуда моды – число значений интервалов, соответствующих моде и выраженное в % от общего числа массива кардиоцикла, определяет состояние активности симпатической части вегетативной нервной системы;

ΔХ – вариационный размах – разница между максимальным и минимальным значением длины интервала R-R в данном массиве кардиоцикла, отражающий уровень активности парасимпатической части вегетативной нервной системы;

ВПР – вегетативный показатель ритма, который сравнивает 1/Мо ^х ΔХ .

Показатель АМо / ΔХ – характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний на сердце.

Показатель АМо / Мо – указывает на реализующий путь центрального стимулирования.

Показатель – наиболее полно информирует о напряжении компенсаторных механизмов организма, уровень функционирования центрального контура регуляции ритма сердца.

Запись кардиоинтервалографии в горизонтальном и вертикальном положении позволяет оценить вегетативную реактивность: нормальную (симпатикотоническую), гиперсимпатикотоническую и асимпатикотоническую.