5.4.11. Лечение первичной артериальной гипертензии

На данное время остаётся дискуссионным вопрос о необходимости регулярного медикаментозного лечения ПАГ. По заключению экспертов ВООЗ, немедикаментозные методы лечения могут рекомендоваться как основные и, даже, единые методы лечения І и ІІ стадии АГ у детей и подростков. Но определение поражения органов-мишеней (сердца, церебральных сосудов, почек, ангиопатия сетчатки) потребуют назначения антигипертензивных средств первой линии индивидуально.

Немедикаментозное лечение следует начинать с нормализации режима дня: утренняя гимнастика, чередование умственной нагрузки с физическими упражнениями, прогулки (не менее 2-3 часов в день), ночной сон (не менее 8-10 часов), ограничение просмотра телепередач и занятий на компьютере (до 30-40 минут в день), расширение двигательного режима: плавание, катание на лыжах, коньках, велосипеде, подвижные игры.

Фитотерапия: а) седативные травы (щавель, боярышник, собачья кропива, валериана, зверобой, багульник); б) мочегонные травы – брусника (листья), берёза (почки).

Травы назначаются последовательно: 1 курс в течение месяца в квартал.

Физиотерапия:

• физиотерапевтические процедуры, которые имеют седативное, гипотензивное, спазмолитическое действие;

• гальванизация, диатермия синокаротидной зоны;

• электрофорез по Вермелю: с 5 % раствором бромистого натрия, 4 % сульфата магния, 2 % раствор эуфилина, 1 % раствора папаверина;

• электросон с частотой импульсов 10 Гц.

Можно ограничиться одной из вишеперечисленных процедур или применить две последовательно.

Бальнеотерапия:

• при симпатикотонии – углекислве, сульфидные ванны;

• для нормализации сосудистого тонуса – душ Шарко, веерный, циркулярный душ.

Акупунктура БАТ, магнитотерапия, их сочетание. Массаж (воротниковой зоны, общий). Рефлексотерапия.

Психотерапевтические методы лечения. Программа психофизиологического тренинга складывается из трёх компонентов: групповоё дискуссии, самоанализа и психической релаксации, аэробного тренинга.

Медикаментозное, антигипертензивное лечение АГ. При неэфективности нормализации режима дня и немедикаментозных методов лечения, а также при ПАГ ІІ стадии – при наличии поражения органов-мишеней (сердца, церебральных сосудов, почек, ангиопатия сетчатки) показано назначение медикаментозной терапии. Важным в лечении больных с АГ является вибор препаратов первой линии (бета-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, антагонисты Са, диуретики).

Препаратами выбора остаются бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы делятся на а) неселективные, блокирующие бета-1 и бета-2-адренорецепторы без внутренней симпатикомиметичной активности: пропранолол, или обзидан, или индерал; б) селективные, блокирующие бета-1-адренорецепторы без внутренней симпатикомиметичной активности: метопролол, атенолол, бетаксолол (локрен). Блокаторы имеют негативный хроно-, бромо-, батмо- и инотропные эффекты, повышают чувствительность барорефлекса, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, ингибируют активность симпатическрй нервной системы, уменьшают секрецию ренина почками, ингибируют образование ангиотензина ІІ в сосудистой стенке, усиливают секрецию предсердного натрийуретичного фактора, тормозят секрецию Т4, инсулина.

Основные показания к назначению селективных бета-адреноблокаторов: гиперкинетический тип гемодинамики, излишние симпатикотонические влияния. Препарат назначается на 1 – 3 месяца с дальнейшим медленным снижением дозы под контролем АД, пульса. В детском возрасте наилучший эффект атенолол 1 – 2 мг/кг в сутки одноразово.

Ингибиторы ангиотензин-преобразующего фермента ингибируют преобразование ангиотензина І в ангиотензин ІІ в крови и тканях, тормозят распад брадикинина, стимулируют синтез вазодилятирующих простагландинов, эндотелиальных факторов, уменьшают активность нервной системы, уменьшают уровень альдостерона в крови, действуют на прессорный натрийуретичный гормон. Фармакодинамические эффекты ингибиторов ангиотензин-преобразующего фермента включают гипотензивный эффект за счёт вазодилятации артерий и вен (при этом не влияя на ЧСС и сердечный выброс), натрийдиуретический эффект, связанный с почечной вазодилятацией, уменьшение диастолической функции левого желудочка. Они вызывают уменьшение гипертрофии сосудистой стенки. Им не подвластен синдром отмены.

Показания к назначению ингибиторов ангиотензин-преобразующего фермента: гипокинетический тип гемодинамики, повышение уровня ренина плазмы, преимущественно повышение диастолического АД. Курс назначения препарата до 3 месяцев, возможно постепенное снижение дозы. В педиатрической практике наиболее часто используется эналаприл (0,15-0,6 мг/кг у 1 – 2 приёма в сутки). Продолжительность применения препарата определяется клиническим эффектом.

Антагонисты кальция. Фундаментальными свойствами антагонистов кальция можно считать их способность избирательно и противополжно блокировать трансмембранный поток ионив кальция в средину гладкомышечных и миокардиальных клеток по медленным кальциевым каналам. Ведущий гемодинамический эффект – снижение посленагрузки с рефлекторным увеличением сердечного выброса. Нифедипин пролонгованного действия, амлодипин (норваск) избавленные нежелатнльного действия на метаболизм калия, липидов, мочевой кислоты, толерантность к углеродам, которые имеют диуретики, бета-блокаторы и другие группы антигипертензивных средств. Кроме того, они не вызывают синдрома отмены.

Основные диуретики. Тиазидные диуретики тспользуют для лечения АГ для усиления гипотензивного эффекта с другими антигипертензивными препаратами, чаще назначают при ожирении. быстродействующий петлевой диуретик – фуросемид (0,5 – 1 мг/кг одноразово) применяется только в случае гипертонических кризов.