5.4.3. Диагностика артериальной гипертензии

При установлении у подростка повышенного АД (выше 95 центилей) при повторных измерениях (до 3-х раз) в одних и тех же условиях (медицинский кабинет школы, училища и др.) с промежутками в 1-2 недели в течение месяца, его необходимо направить на обследование в поликлинику или в стационар для уточнения природы АГ.

По генезису АГ разделяют на первичную (ПАГ) и вторичную (ВАГ).

Первичная или енсенциальная АГ рассматривается как состояние, сопровождающееся высоким АД при отсутствии причин его возникновения.

Вторичная или "симптоматическая" АГ – гипертензия, причину которой можно обнаружить. Для этого необходимо провести анализ жалоб, клинико-анамнестических данных и генеалогическое обследование. Во время сбора анамнеза собираются данные о наследственном отягощении сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом в семье. При этом важен возраст манифестации этой патологии у родственников. Анализируется ход беременности с целью выявления возможной перинатальной патологии. Необходимо выяснить наличие конфликтных ситуаций в семье и школе, нарушение режимных моментов (недосыпание, нерегулярное, несбалансированное питание), которые способствуют повышению АД. Необходимо оценить уровень физической активности: гиподинамия или, наоборот, повышенный уровень физической активности – занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения, а также такие факторы риска, как курение, употребление алкоголя.

Лабораторные исследования: анализ мочи (общий, микроальбуминурия, проба по Зимницкому, по Нечипоренко, бактериурия).

Аускультация включает как область сердца, так и брюшную полость с целью выявления стеноза почечных сосудов. Необходимым является определение пульсации на периферийных артериях с целью выявления асимметрии и/или снижения пульсации, что даёт основание подозревать коартацию аорты или аорто-артериит, измерение АД на нижних конечностях.

Електрокардиография является обязательным методом диагностики. Оцениваются признаки перенагрузки предсердий и состояние концевого звена желудочкового комплекса с целью выявления повышенной чувствительности бета-адренорецепторов к катехоламинам. Снижение сегмента ST и стертость Т является показанием для проведения врачебной пробы с обзиданом из расчёта 0,5 мг/кг.

Ехокардиография является обязательным методом диагностики, который позволяет выявлять признаки гипертрофии левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка); увеличение массы миокарда левого желудочка; расширение полостей сердца. Сердечная гемодинамика оценивается по показаниям ударного и сердечного выброса. Общее периферийное сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывается непрямым путём по формуле Франка-Пуазейля. В зависимости от показателей минутного объёма кровообращения и ОПСС выделяют три вида гемодинамики: эукинетичный, гиперкинетичный и гипокинетичный.

Рентгенологичное обследование практически не информативно, кроме случаев коартации аорты, когда определяется специфический признак – узурация рёбер.

Обследование глазного дна позволяет выявлять сужение и скрученность мелких артерий, возможно расширение вен глазного дна.

Оценка состояния вегетативной нервной системы должна проводиться для оценки начального вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения.

Реоэнцефалография позволяет выявить нарушение сосудистого тонуса в церебральных сосудах, затрудненный венозный отток.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек – как скрининг почечного генеза АГ. При необходимости проводится экскреторная урография.

Биохимическое обследование включает определение липидного спектра крови: общий холестерин, триглицериды; сахарную кривую (при ожирении); определение уровня катехоламинов (адреналин, норадреналин), при подозрении на феохромоцитому – винилил-миндальную кислоту); оценку активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (определение уровня ренина, ангиотензина и альдостерона); креатинин крови.

Метод суточного мониторирования артериального давления, который все шире используется в клиниках, позволяет верифицировать начальное отклонение в суточном ритме и величине АД, проводить дифференциальную диагностику разных форм АГ, определять АГ, вегетативно обусловленную.

Проба с дозированной физической нагрузкой – велоэргометрия – позволяет определять толерантность к физической нагрузке, выявлять дезадаптивные гемодинамические нарушения.

Диагностика психологических особенностей подростков с АГ – включение психологического тестирования с использованием тестов Айзенка, Спилберга, Вольфа (их проведения не потребует участия психолога, это могут сделать врачи-педиатры, кардиологи). Психологическое тестирование позволяет выявить дезадаптивные поведенческие характеристики в виде повышенной тревожности, склонности к агрессивным реакциям, которые требуют психологической коррекции.

Консультация невролога, офтальмолога, эндокринолога является необходимой при этом заболевании.