Токсический гепатит

У новорожденных с сепсисом (особенно часто при коли- и энтерококковом сепсисе) может развиваться желтуха с прямой гипербилирубинемией в структуре полиорганной недостаточности при синдром системного воспалительного ответа. Считается, что под влияние токсинов бактерий и тканевой гипоксии поражаются гепатоциты, особенно их экскреторная функция. Кроме того, токсический гепатит может сопровождаться и непрямой гипербилирубиемией при сепсисе, кишечной непроходимости, длительном парентеральном питании, некротизирующем энтероколите, любом инфекционном заболевании желудчно-кишечного тракта, иметь лекарственный генез. Не смотря на достаточно высокие уровни билирубина в крови, подъем активности трансаминаз как правило невысокий. Специфического лечения не требуется.

Механические желтухи

Обусловлены механической задержкой желчи в желчевыводящих протоках в связи с нарушением секреторной функции печени. Клиническая картина зависит от характера атрезии и проявляется увеличением печени, селезенки, которая увеличивается позднее в связи с развитием холестатического цирроза печени, вздутием живота, накоплением в крови прямого и непрямого билирубина со значительным преобладанием прямого, в связи с чем у детей не наблюдается билирубиновая энцефалопатия, наличием обесцвеченного стула, интенсивной окраской мочи.

Механическая желтуха развивается при атрезии желчных путей, кисте желчного протока, кольцевидной поджелудочной железе, муковисцидозе, синдроме сгущения желчи при гемолитической болезни новорожденных.

• Ранняя желтуха появляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, которая появилась в первые 24 часа, – это всегда признак патологии.

• „Физиологическая” желтуха проявляется после 36 часов жизни ребенка и характеризуется повышением уровня общего билирубина сыворотки крови не выше 205 мкмоль/л. Такая желтуха чаще всего определяется особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. „Физиологичная” желтуха может иметь как не осложненное, так и осложненное течение, потому требует тщательного наблюдения за состоянием ребенка.

Осложненная „физиологичная” желтуха – это физиологическая желтуха, течение которой может сопровождаться изменением состояния здоровья ребенка.

• Пролонгированная (затяжная) желтуха определяется после 14 дня жизни у доношенного новорожденного и после 21 дня жизни у недоношеного ребенка.

• Поздняя желтуха появляется после 7 дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования.

Методика клинического обследования и оценки желтухи

Цвет кожи

• Обзор на наличие желтушной расцветки кожи следует проводить, когда ребенок полностью раздет, при условии достаточного (оптимально дневного) освещения. Для этого осуществляется легкое нажатие на кожу ребенка к уровню подкожной основы.

Распространенность желтушной расцветки кожи

• Для оценки этапности появления желтухи и корреляции с уровнем билирубина в сыворотке крови целесообразно использовать модифицированную шкалу Крамера (Рис. 1). Этот рисунок показывает, что желтуха сначала появляется на лице, с последующим распространением по направлению к конечностям ребенка, отображая степень роста уровня билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приведены ориентировочные показатели уровня билирубина.

Рис. 1. Этапность появления желтушной окраски кожи у новорожденных в зависимости от ориентировочного уровня билирубина (модификация шкалы Крамера)

• Альтернативой использованию визуальной оценки по шкале Крамера может быть определение уровня билирубина кожи методом транскутанной билирубинометрии (ТКБ).

• При выявлении окраски кожи ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение общего билирубина сыворотки крови (ОБС) или ТКБ.

Время появления желтухи и ее тяжесть

• Желтуха, которая появилась в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, потому этим новорожденным следует немедленно начать фототерапию и одновременно определить уровень билирубина сыворотки крови. Также серьезными признаками опасности является распространение желтушной окраски на зону 4 на вторые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (Таблица 1).

Время появления желтухи и ее тяжесть

• Желтуха, которая появилась в первые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, потому этим новорожденным следует немедленно начать фототерапию и одновременно определить уровень билирубина сыворотки крови.

Также серьезными признаками опасности является распространение желтушной окраски кожи на зону 4 на вторые сутки жизни ребенка и на зону 5 после 48 часов (Таблица 2).

Таблица 2. Критерии „опасной” желтухи новорожденного (ВООЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

Возраст ребенка (часов)	Локализация желтухи	Вывод
24	Любая	„Опасная” желтуха
24-48	Конечности
> 48	Ступни, кисти рук

При появлении симптомов „опасной” желтухи необходимо немедленно начать пропроведение фототерапии (Таблица 2), не дожидаясь получения результата обообщего билирубина сыворотки крови.