Материалы для самоконтроля

Содержание темы

Желтуха – визуальное проявление гипребилирубинемии и в то же время - наиболее распространенный симптом в периоде новорожденности. Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) развивается в 60% у доношенных новорожденных и в 80% у недоношених детей.

• Практически у всех новорожденных после рождения наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, но лишь половина из них реализует видимую желтуху.

• В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3-е суток жизни ребенка, протекает благоприятно и расценивается как „физиологичное состояние”, поскольку чаще всего она предопределена особенностями развития и метаболизма ребенка в этот период жизни.

• Однако, учитывая потенциальную токсичность непрямого билирубина и в связи с тем, что желтуха новорожденных может быть симптомом других заболеваний, следует проводить мониторинг для своевременного выявления состояний, которые требуют дополнительных вмешательств;

• повышение билирубина выше критического уровня независимо от происхождения желтухи может привести к отставанию в психомотором развитии, инвалидизации и

даже смерти ребенка;

• предвидение возникновения патологической желтухи, знание этиологии и патогенеза, ранняя диагностика и своевременное обоснованное патогенетическое лечение позволяет вылечить ребенка или улучшить прогноз заболевания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Особенности обмена билирубина у новорожденных

• Главным источником билирубина у новорожденных, как и у взрослых, является гемоглобин разрушенных эритроцитов, но в неонатальный период значительным может быть его образование из нееритроцитарних источников гемоглобина (цитохромы, каталаза, миоглобин), что зачастую происходит в случае тяжелой асфиксии, инфекционных заболеваний.

• Сокращение жизни эритроцитов, содержащих НbF, особенно заметное на первой неделе жизни, связано с особенностями метаболических процессов (повышение активности некоторых ферментов гликолиза), снижением антиоксидантной системы, энергодефицит.

• Гемоглобин разрушенных эритроцитов увлекается клетками РЭС, преимущественно печени и селезенки, где происходит расщепление гемоглобина под влиянием гемоксигеназы и переход в вердоглобин, потом от последнего отщепляется железо, глобин и образуется биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в билирубин (непрямой). У новорожденных образуется билирубина в 2-3 раза больше, чем у взрослого.

• НБ диффундирует в кровь, где связывается с альбумином в соотношении 2:1. Такая форма НБ не проникает через гематоэнцефалический барьер (за исключением тех случаев, когда последний поврежден в результате тяжелой асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, нейроинфекции). Снижению устойчивости альбумин-билирубинового комплекса способствуют гипоксия, ацидоз, дегидратация, гипотермия, а также конкурирующие за связь с альбумином некоторые лекарства.

• Связанный с альбумином билирубин транспортируется в клетки печени, переносится с участием АТФ-азы мембран во внутреннюю среду.

• В гепатоцитах НБ связывается с цитоплазматическими белками лигандина, уровень которых значительно ниже, чем у взрослых. Затем переносится в микросомы эндоплазматического ретикулума и там соединяется с глюкуроновой кислотой под влиянием уридинфосфатглюкурунилтрансферазы (активность которой снижена, особенно у недоношенных детей), в результате чего образуется дибилирубинглюкуронид. Многочисленные субстраты являются конкурентами билирубина за связь с глукуроновой кислотой (стероидные гормоны, викасол, анальгин, некоторые антибиотики ).

• Из желчных капилляров билирубиндиглюкуронид (прямой билирубин), поступает в кишечник и частично выделяется с калом у новорожденных без изменений, а у взрослых - в виде стеркобилина. Незначительная часть билирубина увлекается звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами и выделяется в виде уробилина с мочой. В связи с повышенной активностью β-гиалуронидазы в ЖКТ у новорожденных НБ повторно образуется из диклюкуронидов и реабсорбируется.

От чего зависит образование непрямого билирубина, его негативное влияние на ЦНС, какие факторы имеют негативное влияние на процессы его конъюгации?

- увеличенное образование непрямого билирубина возможно как результат значительной деструкции сенсибилизированных или генетически неполноценных эритроцитов, их сниженной стойкости в условиях гипоксии, гипогликемии, назначения больших доз витамина К, недостаточности витамина Е;

- накоплению билирубина способствует гипотермия, увеличение ОЦК (поздняя перевязка пуповины, фетальная перфузия), дегидратация, увеличение гематокрита;

- увеличение билирубина происходит за счет кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы в результате гипоксии, поражения мягких тканей, кефалогематомы;

- клинические наблюдения свидетельствуют, что наибольшую опасность представляет не общая концентрация непрямого билирубина, а количество билирубина не связанного с альбумином;

- билирубинсвязывающая способность плазмы крови уменьшается в условиях гипоальбуминемии, гипоксии, ацидоза, гипотермии, гиперосмолярности, при инфекциях, при введении экзогенных конкурентов за связь с альбумином (антибиотики, сульфаниламиды, кортикостероиды и др.);

- главной причиной накопления непрямого билирубина является недостаточная активность конъюгационной функции печени (у недоношенных детей, при асфиксии и антенатальной гипоксии и др).

Патогенетически желтухи новорожденных можно разделить на 5 групп:

1. Связанные с нарушением процесса конъюгации билирубина:

1. Физиологическая. 2. Синдром Криглера-Найяра. 3. Синдром Жильбера.

5. Недостаточность некоторых ферментов.

ІІ. Связанные с усиленным гемолизом:

1. Врожденная гемолитическая желтуха Миньковского-Шоффара.

2. При значительных кровоизлияниях.

3. Обусловленная инфекционными факторами.

4. Врожденная недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

ІІІ. Связанные с иммунизацией матери:

1. Несовместимость матери и ребенка по резусу и группам крови.

2. Несовместимость по другим факторам.

ІУ. Связанные с механической задержкой желчи:

1. Врожденная атрезия желчевыводящих путей.

2. Сдавление желчевыводящих путей

У. Связанные с поражением паренхимы печени:

1. Гепатит новорожденного (фетальный гепатит В).

2.Гепатит при врожденных цитомегалии, токсоплазмозе, сепсисе, сифилисе.