1. Связанные с нарушением процесса конъюгации билирубина: Синдром Криглера-Найяра.

Харктеризуется отсутствием глюкоронилтрансферазы в печени (1 тип) или очень низкой ее активностью (11 тип, активность около 4-5% нормы). 1 тип наследуется аутосомно-рецессивно, желтуха проявляется в первые дни жизни и неуклонно нарастает по интенсивности, достигая 428 мкмоль/л и более. При биопсии печени находят полное отсутствие глюкоронилтансферазы. Типично развитие ядерной желтухи и отсутствие эффекта от фототерапии. По показаниям проводят заменное переливание крови. При ІІ типе гипербилирубинемия не столь тяжелая, и непрямой билирубин не превышает 376 мкмоль/л. Развитие ядерной желтухи возможно лишь в неонатальном периоде. Дефект конъюгации билирубина обнаруживается у одного из родителей (уровень НБ – 34 -68 мкмоль/л).При применении фенобарбитала желтуха уменьшается или исчезает, но после отмены лечения может рецидивировать. При обоих вариантах показано назначение препаратов, уменьшающих гепатоэнтерогенную циркуляцию билирубина (агар-агар, холистирамин, энтеросорбенты). При 1 типе синдрома Криглера-Найяра показана пересадка печени, а в эксперименте – пересадка дефектного гена.

Конституциональная печеночная дисфункция Жильбера

Эта форма негемолитической желтухи возникает в раннем детском или юношеском возрасте. Анализ анамнеза у больных показывает, что примерно половина из них имела выраженную желтуху в неонатальном периоде. Случаев ядерной желтухи не описано. В основе лежит нарушение ферментативного механизма, обеспечивающего проникновение непрямого билирубина в печеночную клетку с недостатком глюкуронилтрансферзы в микросомах печени. Непрямой билирубин в крови чаще всего не превышает 51 мкмоль/л, в период приема сульфаниламидов, витамина К, антибиотиков, а в юношеском возрасте – употребления алкоголя, перегрузки жирами возможно повышение НБ выше 51 мкмоль/л, в отдельных случаях может достигать 400 мкмоль/л. Лечение необходимо только при высоких цифрах билирубина.

Недостаточность других ферментов печени

Развитие непрямой гипербилирубинемии при ферментопатиях в основном связано с нарушением конъюгации и экскреции билирубина за счет недостаточности глюкоронилтрансферазы, которая является катализатором глюкуроновой кислоты, источником которой является уридиндифосфоглюкуроновая кислота. Но образование УДФ-глюкуроновой кислоты происходит через серию энзиматических процессов, недостаточность которых будет нарушать ее образование. Активность этих ферментов у новорожденных значительно ниже, чем у взрослых. Так, например, при синдроме Люцея – Дрискола имеет место глубокий , но транзиторный дефект активности глюкуронилтрансферазы, наследуемый по аутосомно-рецессивному типу. Сыворотка крови матери таких детей содержит ингибитор активности глюкуронилтрансферзы (в 4-10 раз активнее, чем в сыворотке крови беременных женщин) и, возможно является одним из гормонов беременности. Гипребилирубинемия (доминирует НБ) развивается в первые дни жизни, может быть выраженной и привести к ядерной желтухе. Если заменное переливание крови, фототерапия проведены вовремя, то прогноз благоприятный, и желтуха исчезает бесследно приблизительно ко второй неделе жизни. Диагноз ставится на основании исключения других гипербилирубинемий, анализ семейного анамнеза. При врожденном гипотиреозе в связи с недостатком гормона щитовидной железы, происходит торможение связывания билирубина. Примерно у 50% новорожденных с патологической гипербилирубинемией (НБ превышает 221 мкмоль/л), когда причину желтухи выявить не удается. По мнению И.М.Ариеса и др. авторов в этих случаях можно выделить такую нозологическую единицу как желтуху от материнского молока. У новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, частота развития патологической гипербилирубинемии в течение первой недели жизни в 3 раза выше, чем у детей с первых дней жизни, переведенных на искусственное вскармливание адаптированными смесями. Такие дети имеют хороший аппетит и прибавки массы тела. У них отсутствует увеличение печени и селезенки и другие признаки повышенного гемолиза, нет никаких неврологических отклонений от нормы. Случаев ядерной желтухи не описано. Диагностическим тестом желтухи от материнского молока может быть снижение билирубина на 85 мкмоль/л и более при прекращение кормления материнским молоком на 48 -7 часа. При возобновлении кормления грудью – желтуха не возникает. Терапевтический эффект может быть от назначения сернокислой магнезии, адсорбентов, фототерапии.

ІІ. Связанные с усиленным гемолизом: