4. Принципы формирования неврологического диагноза:

Общая суть диагностики – установление нозологического диагноза, согласно существующим классификациям болезней. Термин «нозологический» не всегда означает «этиологический» (при некоторых заболеваниях этиология еще не установлена, к сожалению). Но составление симптомов и проявлений заболевания у конкретного пациента в синдром и сравнение его с известными синдромами, характерными для той или другой нозологической единицы и означает процесс диагностики.

В неврологии первой частью диагноза всегда является установление топического диагноза, или описание локализации поражения в нервной системе, установление пораженных и окружающих структур (белого и серого вещества), установление «геометрии» поражения – его размеров и формы. Правильная квалификация очага (либо очагов) является основным аргументом для определения типа поражения, возможной причины, (воспалительной, сосудистой, травматической, дегенеративной, новообразование и других).

Принято распознавать «общемозговые» синдромы (не привязанные топически к какой либо области мозга), это головная боль, нарушение сознания (оглушение, сопор, кома, делирий) и «очаговые». Большинство симптомов, которые изучались в курсе общей неврологии, являются очаговыми, при их наличии мы можем предусмотреть поражение области мозга. Но трудности возникают когда, например, когда возникает поражение разных областей, уровней нервной системы. Например, появление симптома Бабинского свидетельствует о поражении пирамидного пути, но поражен он может быть на разных уровнях – от коры головного мозга к спинному мозгу.

Топический анализ клинической картины начинают с ведущего симптома, наиболее инвалидизирующего и очевидного. Например: у больного гемипарез справа (слабость в правых конечностях). Первое, что необходимо установить – это характер пареза (центральный или периферический?). Если тонус мышц повышен по спастическому типу, рефлексы справа выше, чем слева и позитивный симптом Бабинского справа, можем сделать заключение, что гемипарез центральный, а значит поражен пирамидный путь. Где именно? Если в верхних отделах спинного мозга справа (захвачены рука и нога), то чаще, в боковом столбе очаг должен зацепить и проводники чувствительности. Тогда у больного возникнут нарушения поверхностной чувствительности проводникового типа на противоположной стороне (возможно нарушение и глубокой чувствительности на стороне пареза – по типу синдрома Броун-Секара). А если очаг локализуется в стволе мозга, то скорее всего захватит ядро какого-то черепного нерва и мы будем видеть это на левой стороне (альтернирующий паралич), а чувствительность будет поражена на стороне пареза, справа. Поражение в области внутренней капсулы дает синдром «трех геми-» на противоположной половине тела, а поражение в корковой области даст асимметричный гемипарез (рука или нога поражены значительно больше, чем другая конечность), что может сопровождаться нарушением чувствительности на этой же стороне. А при поражении доминирующего полушария не исключаются сопутствующие речевые нарушения.

Таким образом, анализируются все возможные области поражения пирамидного пути, которые могут объяснить возникновение гемипареза. Нарушения других функций, проанализированные подобным образом, по патогенезу формирования симптома, должны в конечном итоге объясняться этой же самой локализацией процесса. В случаях, когда отдельные патогенезы симптомов не могут относиться к одному очагу, мы должны сделать заключение о множественном очаговом или диффузном поражении мозга. Анализируя патогенезы возникновения симптомов, их отношения к данным структурам и стараясь свести их в общей очаг, мы обеспечиваем доказательность и последовательность топического неврологического диагноза. Этот принцип отличается от часто используемого «симптом –болезнь», когда для объяснения диагноза используют некий набор симптомов, характерных для того или другого заболевания. В неврологии практически не существует «патогномонических» симптомов для разных заболеваний, а скорее существуют «патогномонические» по рисунку очаговые синдромы, свойственные тому или другому заболеванию. И необходим другой этап - объяснение диагноза (теперь уже – нозологический), анализ типа течения заболевания: как возникло заболевание (остро, постепенно)? Как развивалось во времени? Какая была последовательность присоединения симптомов? Для каждого типа патологии свойственен свой рисунок развития, поэтому появление очаговой симптоматики и/или общемозговых симптомов характеризирует тип патологии и ее нозологическую принадлежность.

При формировании конечного диагноза указывают нозологический диагноз (что это за болезнь), потом локализацию очага поражения, и в конце перечисляют основные, инвалидизирующие проявления (парез, атаксия, афазия, тазовые нарушения, другое).