5.2. Беременность и роды при узких тазах

Анатомический узкий таз

- это таз, в котором все размеры, или хотя бы один из них, уменьшены на 1,5 – 2 см и больше (частота 2,6 – 3,7%)

Этиологические причины анатомического узкого таза: нарушение внутриутробного развития, гормонального баланса в пре- и пубертатном периодах, тяжелые соматические заболевания, инфантилизм, чрезмерная физическая нагрузка, рахит, заболевания костной системы, травмы и др. На развитие узкого таза влияет материальное благоустройство и культура народов, уровень заболеваемости детей и подростков, состояние охраны здоровья женщины (особенно при беременности) и т.п.

Классификация по форме сужения

А. Формы таза, которые встречаются часто

1. Общеравномерносуженный таз (карлиц, инфантильный, мужского типа).

2. Поперечносуженный таз

3. Плоский таз (простой плоский, плоскорахитический)

4. Общесуженный плоский таз

Б. Формы таза, которые встречаются редко

1. Кососмещенный и кососуженый таз

2. Ассимиляционный таз

3. Воронкообразный таз

4. Кифотический таз

5. Остеомалятический таз

6. Спондилолистетический таз

7. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями

Классификация по особенностям строения

1. Гинекоидный – нормальный таз женского типа

2. Андроидный – женский таз за мужским или воронкообразным типом

3. Антропоноидный – таз с увеличеным передне–задним размером и укороченным поперечным диаметром (как у мартышки)

4. Платипелоидный – плоский узкий таз

Классификация по степени сужения по Лидсману

1. Истинная коньюгата менее 11-9 см

Роды в большинстве случаев заканчиваются самостоятельно.

2. Истинная коньюгата 9-7,5 см

Роды доношенным плодом возможны, но часто бывают осложнения, что приводит к необходимости оперативного родоразрешения.

3. Истинная коньюгата 7,5-6,5 см

Роды доношенным плодом через естественные родовые пути невозможны. Рекомендовано кесарево сечение при живом плоде, или плодоразрушающие операции при мертвом плоде.

4. Истинная коньюгата менее 6,5 см

Родоразрешение через естественные родовые пути невозможно даже путем плодоразрушающей операции. Показано при живом или мертвом плоде кесарево сечение.

Классификация по степени сужения по Малиновскому М.С.

1. Истинная коньюгата 10-8 см

2. Истинная коньюгата 8-6 см

3. Истинная коньюгата менее 6 см

Диагностика

Диагностика анатомического узкого таза основана на: ознакомлении с анамнезом, данными объективного исследования (рост, признаки инфантилизма, интерсексуальности, рахита, форма пояснично-крестцового ромба, толщина костей - лучезапястный индекс, форма живота - остроконечный у первородящих и отвисший в повторнорожающих), внешней пельвиометрии, данных влагалищного исследования, дополнительных методов (рентгенпельвиометрия, УЗД).

Дополнительные размеры таза и способы их измерения:

1. боковая коньюгата Кернера - расстояние между передневерхними и задневерхними остями крыльев подвздошной кости на одной стороне - 14-15 см

2. косые размеры малого таза:

- от середины верхнего края лонного сочленения до задневерхней ости крыльев обоих подвздошных костей - 17,5 см

- от передневерхней ости крыла подвздошной кости одной стороны до задневерхней ости второй стороны - 21 см

- от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхнней ости одной или второй подвздошной кости - 18 см

3. размеры ромба Михаэлиса:

- вертикальный размер Тридондани - между надкрестцовой ямкой и верхушкой крестца - 11 см (равен истинной коньюгате)

- горизонтальной размер Литцмана - между задневерхними остями крыльев обоих подвздошных костей - 10 см

4. Размеры выхода таза:

- прямой - от нижнего края симфиза до верхушки копчика – 9,5-10 см;

- поперечный - между внутренними поверхностями седалищных бугров – 10 см.

5. Высота лонного сочленения - 5 см;

6. Индекс Соловьёва - 14-15 см

7. Прямой размер головки - 11 см

8. Поперечный размер матки на уровне пупка - 20 см

9. Длина плода в матке - 25-26 см

10. Окружность таза - 85 см

11. Высота таза по Лосицкой - между седалищным бугром и лонным сочленением - 10-10,5 см

12. Размер Цангемейстера - сначала измеряют наружную коньюгату, потом верхнюю пуговку тазомера перемещают с симфиза на наиболее выступающую точку передней поверхности головки /задняя пуговка остается на месте/. Если размеры головки соответствуют размерам таза, то наружная коньюгата на 3-4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Когда последний размер длиннее, чем наружная коньюгата, то размеры головки не соответствуют размерам таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о нерезком несоответствии: прогноз родов сомнителен.

13. Признак Вастена /определяется после отхождения вод и фиксации головки ко входу в таз/. Если передняя поверхность головки лежит выше, чем плоскость симфиза - признак Вастена положительный; если передняя поверхность головки лежит на одном уровне с симфизом - признак Вастена вровень; если передняя поверхность головки лежит ниже плоскости симфиза - признак Вастена отрицательный.

Последние два признака больше характерные для определения клинического узкого таза.

Биомеханизмы родов при узких тазах

1. Особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе:

   • максимальное сгибание головки и вставление сагитальным швом в одном из косых размеров;

   • медленное опускание;

   • длительное сгибание головки;

   • резкая конфигурация головки;

   • долихоцефалическая форма;

   • асинклитизм Редерера (клиновидное вставление головки);

   • медленный внутренний поворот при переходе из широкой в узкую часть;

   • длительное разгибание головки;

   • подзатылочная ямка фиксируется под восходящими ветвями седалищных костей;

   • родовой травматизм.

2. особенности биомеханизма родов при простом плоском тазе

   • высокое длительное стояние головки над входом в таз сагитальным швом в поперечном размере;

   • умеренное разгибание головки;

   • асинклитическое вставление (передний асиниклитизм Негеле: сагитальный шов ближе к мысу крестцовой кости);

   • задний асинклитизм Литцмана (сагитальный шов ближе к лону);

   • медленное продвижение головки;

   • низкое поперечное стояние головки;

   • окончание поворота на тазовом дне;

3. особенности биомеханизма при плоскорахитическом тазе

   • головка длительное время стоит в плоскости входа сагитальным швом в поперечном размере;

   • умеренное разгибание головки;

   • асинклитическое вставление (передний асиниклитизм Негеле);

   • задний асинклитизм Литцмана ;

   • ускоренное продвижение головки начиная с широкой части м/таза;

   • быстрое рождение головки;

   • родовой травматизм.

В современном акушерстве часто встречается поперечносуженный таз и таз с уменьшенным прямым размером широкой части полости таза (как один из вариантов плоского таза).

Поперечносуженный таз

характеризуется уменьшением одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и больше при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Для этого таза характерно: крутое размещение крыльев подвздошных костей, узкая лонная дуга, умеренное сплющивание крестцовой кости, высокое стояние мыса, сближение седалищных костей, уменьшение поперечного размера выхода таза. Данные внешней пельвиометрии малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника ромба Михаэлиса (уменьшение). Для уточнения диагноза необходима рентгенопельвиометрия.

Особенности биомеханизма родов:

• головка вставляется стреловидным швом в косом размере или в прямом размере входа в малый таз, если этот размер увеличен (высокое прямое стояние);

• сильное сгибание головки и прохождение плоскостей таза без ротации головки;

• при заднем виде часто возникает клиническое несоответствие, роды заканчиваются кесаревым сечением.

Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза. Для него характерно: сплющивание крестцовой кости и уменьшение прямого размера широкой части таза. Другие параметры малого таза нормальны. Сплющивание крестцовой кости, как правило, резко выражено, кроме того она удлинена. Разницы между прямыми размерами широкой и узкой части полости таза, как правило, нет. Диагностируется данная форма рентгенологически. Особенностями биомеханизма родов является вставление головки стреловидным швом в одном из косых размеров входа, длительное стояние головки в широкой части полости таза, усложненная ее ротация. При значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие.

Особенности течения и ведения беременности при узком тазе

При взятии на учет и при наблюдении необходима ранняя диагностика узкого таза:

• внешний осмотр женщины (искривление позвоночника, укорочение нижних конечностей, неподвижность в суставах, наличие отвисшего живота у повторнородящих или остроконечного – у первородящих);

• высокое расположение предлежащей части

• отсутствие фиксации головки

• неправильные положения плода.

В результате высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, повышенную утомляемость. Чаще во ІІ-й половине беременности возникают гестозы. В силу того, что головка плода подвижна, а тазовый конец не вплотную прилегает к костям м/таза, околоплодные воды не разделены на передние и задние, что ведет к преждевременному разрыву плодного пузыря.

Профилактика крупного плода и плановая госпитализация в 38 нед беременности для решения тактики ведения родов и выбора метода родоразрешения.

Осложнения во время родов у женщин с узким тазом:

• несвоевременное излитие околоплодных вод

• выпадение мелких частей и петель пуповины

• аномалии родовой деятельности

• внутриутробная гипоксия плода, асфиксия новорожденных

• травмы родовых путей, угроза и разрыв матки

• травматизм плода: кровоизлияние в мозг, кефалогематома, переломы и трещины костей черепа

• кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

• хориоамнионит и эндометрит в послеродовом периоде

• влагалищно-пузырные фистулы

• смерть женщины и ребенка и др.

Ведение родов при узких тазах

Необходимым условием благополучного проведения родов является своевременная диагностика узкого таза и направление беременной за 2нед до родов в роддом.

Наиболее просто решается вопрос при III степени сужения таза, когда роды живым плодом через естественные родовые пути невозможны и показано кесарево сечение. Эта операция является единственным методом родоразрешения и при IV степени сужения таза.

При ведении родов с тазом І и II степени сужения единственным методом для выявления несоответствия между тазом и головкой является функциональная оценка таза в родах, которая основана на выжидательном ведении родов. Если клинический узкий таз обусловлен неблагополучным вставлением головки (высокое прямое, лицевое в заднем виде, лобное), то в большинстве случаев вопрос о тактике ведения родов нужно решать в период раскрытия без проведения функциональной оценки таза во II периоде родов.

У женщин с сужением таза І и II степени плановое кесарево сечение делают:

1. при сочетании переношенного или крупного плода;

2. тазовом предлежании;

3. аномалиях развития половых органов

4. неправильном расположении плода

5. бесплодии

6. мертворождении в анамнезе;

7. другой акушерской и экстрагенитальной патологии;

8. при редковстречающихся формах узкого таза, травматическом повреждении таза и позвоночника.

Для предупреждения преждевременного излития вод роженице не разрешаеться подниматься, рекомендуют лежать на стороне, к которой повёрнута спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению вод. После излития вод влагалищное исследование делают повторно, чтоб выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки. В случае выпадения пуповины или ручки, их нужно заправить за головку. Если ручку или пуповину заправить не удалось, нужно делать кесарево сечение.

Если выпадение мелких частей не произошло и родовая деятельность развивается удовлетворительно, роды ведут выжидательно. В случае сохранения признаков несоответствия при удовлетворительной родовой деятельности в течение 3-4 часов, роды нужно закончить оперативным вмешательством.

В случе слабости родовой деятельности, которая возникла при клиническом несоответствии, когда влагалищное родоразрешение сомнительно, введение утеротонических средств противопоказано из-за опасности разрыва матки и травматизации ребенка.

Клинический узкий таз

Это функциональное несоответствие между головкой плода и тазом матери независимо от их размеров.

Факторы риска возникновения клинического узкого таза:

1. анатомический узкий таз;

2. крупный плод;

3. разгибательные предлежания головки плода;

4. переношенная беременность;

5. гидроцефалия плода;

6. опухоли и аномалии развития плода;

7. опухоли и аномалии развития таза матери;

8. опухоли половых органов м/таза.

Следует помнить, что не существует надежного способа для точного прогнозирования родов при клиническом узком тазе. Этот диагноз выставляется лишь в родах.

Условия диагностики клинического узкого таза:

1. раскрытие ш/матки более 8 см;

2. отсутствие плодного пузыря;

3. опорожнённый мочевой пузырь;

4. нормальная сократительная деятельность матки.

Степени клинического несоответствия по Калгановой:

І степень несоответствия.	Вставление головки и механизм родов отвечают той или другой форме сужения таза. Выраженная конфигурация головки. Признак Вастена негативен. Длительность родов больше обычной. При наличии энергичной родовой деятельности конец родов благоприятный.
II Степень несоответствия.	Вставление головки и механизм родов отвечают той или другой форме сужения таза. Резко выраженная конфигурация головки. Наличие признака Вастена вровень. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза. Аномалии родовых сил (вторичная слабость, бурные схватки). Симптом прижатия мочевого пузыря. При наличии энергичной родовой деятельности роды могут закончиться через естественные родовые пути, но с определенной угрозой жизни и здоровью ребенка.
III степень несоответствия	1 Особенности вставления головки отвечают определенной форме сужения таза, хотя часто возникает механизм родов, не характерный для данной формы таза. 2. Значительная конфигурация головки или отсутствие способности головки к конфигурации. 3. Положительный признак Вастена. 4. Отсутствие вставления и продвижения головки. 5. Преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг при высоко стоящей головке. 6. Признаки прижатия мочевого пузыря. 7. Признаки угрозы разрыва матки. III степень несоответствия - является абсолютной. Роды через естественные родовые пути невозможны.

Диагностические признаки клинического узкого таза:

1. Отсутствие поступательного движения головки при полном открытии ш/матки и нормальной родовой деятельности.

2. Симптом Вастена вровень или положительный (размер Цангемейстера больше, чем коньюгата экстерна).

3. Недостаточное прилегание ш/матки к предлежащей головке плода.

4. Высокое расположение контракционного кольца.

5. Появления потуг при высоком расположении головки плода.

6. Отек ш/матки с возможным распространением на влагалище и внешние половые органы.

7. Симптом сдавления мочевого пузыря.

При наличии 2-х или больше признаков устанавливается диагноз клинического узкого таза.

Акушерская тактика.

Диагноз клинического узкого таза является показанием для немедленного родоразрешения путем операции кесарева сечения. При условии гибели плода родоразрешение проводится путем плодоразрушающей операции. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода при клиническом узком тазе противопоказаны.