5. Содержание темы

5.1. Беременность и роды при тазовом предлежании.

При тазовых предлежаниях (3,5% родов) ягодицы находятся над входом в м/таз. В процессе родов ягодицы вставляются во вход м/таза, и плод рождается ягодичным концом.

Причины возникновение тазовых предлежаний:

1. Повышенная подвижность плода при многоводье, недоношенной беременности (относительное количество околоплодных вод больше, чем при доношенной), многоплодной беременности.

2. Преграды для установления головки ко входу в м/таз: опухоли матки, узкий таз, предлежание плаценты, гидроцефалия.

3. Маловодие и аномалии развития матки, которые ограничивают подвижность плода и возможность его поворота головкой в течении беременности.

4. Сниженный тонус матки и возбудимость ее нервно-рецепторного аппарата.

Тазовые предлежания делятся на:

1. ягодичные предлежания (сгибательные)

А. Чисто ягодичные (неполные)

Б. Смешанные ягодичные (полные)

2. ножные предлежания (разгибательные)

А. Полные

Б. Неполные

В. Коленные

При чисто ягодичных предлежаниях ко входу в таз предлежат ягодицы; ножки вытянуты вдоль туловища; тазобедренные суставы согнуты; коленные – разогнуты.

При смешанном ягодичном предлежании ко входу в м/таз предлежат ягодицы вместе с ножками, которые согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Ножные предлежания бывают:

1. полные – когда к входу в м/таз предлежат обе ножки, несколько разогнуты в тазобедренных и коленных суставах.

2. неполные – когда передлежить одна ножка, которая разогнута в тазобедренном и коленном суставах, а другая – согнута в тазобедренном суставе и лежит выше.

3. коленные – предлежат согнутые колени, которые переходят в родах в ножное предлежание.

Диагностика тазовых предлежаний

При тазовых предлежаниях имеет место высокое стояние дна матки (возле мечевидного отростка). Это связано с тем, что тазовый конец плода находится над входом в м/таз до конца беременности и начала родов.

При внешнем обследовании над входом или во входе в м/таз пальпируется большая, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, которая не баллотирует. В дне матки определяется округлая плотная головка слева, или справа, которая баллотирует.

Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка в зависимости от позиции.

При влагалищном исследовании определяют:

1. При ягодичном предлежании: большая мягкая часть, седалищные бугры, крестец, межягодичная щель, анус, половые органы плода.

2. При чисто ягодичном предлежании: если идти по ножке, то пальпируется паховый сгиб.

3. При смешанном ягодичном предлежании: пальпируется стопа возле ягодицы, крестец, копчик.

4. При ножном предлежании: нужно отличить ножку от ручки. На ножке плода пальпируется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не имеет большой подвижности.

5. При коленном предлежании: нужно отличить колено от локтя. На колене округлая подвижная надколенная чашка. По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода (I позиция – чашка влево, II позиция – чашка вправо).

На современном этапе для диагностики тазовых предлежаний используется УЗД плода.

Течение беременности при тазовых предлежаниях не отличается от головного. Учитывая возможные осложнения родов, при тазовых предлежаниях выполняли во время беременности в 33-35 нед. профилактический наружный акушерский поворот по Архангельскому. Часто он является неэффективным, и плод опять разворачивается в тазовое предлежание. Кроме того, поворот может давать осложнения: обвитие плода пуповиной, отслойка плаценты, дородовое отхождение вод, преждевременные роды и т.п. Наружный поворот противопоказан при: маточных кровотечениях во время беременности; узком тазе; наличии в анамнезе самопроизвольных выкидышей; преждевременных родов; рубцах на матке и т.п. Поэтому в настоящее время не рекомендовано проводить наружный акушерский поворот по Архангельскому.

Здоровым беременным нужно заниматься специальными гимнастическими упражнениями (коррегирующая гимнастика) в сроках 30-37 нед.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях (чисто ягодичных)

1. Сжатие и вставление ягодичек межягодичным размером (l.intertrochanterica) в поперечном или одном из косых размеров плоскости входа в м/таз по окружности этого же размера (9-28см). Ведущая точка – верхушка копчика.

2. Опускание ягодичек к плоскости выхода и внутренний поворот ягодичек до совпадения межягодичного размера с прямым размером выхода из м/таза. Фиксация переднего гребня подвздошной кости плода к нижнему краю лона; боковое сгибание туловища в пояснично-крестцовом отделе позвоночника; рождение задней, а затем передней ягодицы.

3. Внутренний поворот плечиков до совпадения биакромиального размера с тем косым размером входа в м/таз, в котором вставлялись ягодицы. Опускание их к плоскости узкой части м/таза и внутренний поворот до совпадения биакромиального размера с прямым размером выхода.

4. Фиксация верхней трети переднего плечика (акромиона) к нижнему краю лона, боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвоночника, рождение заднего, а затем переднего плечиков.

5. Сгибание головки и вставление сагитальным швом в косом размере плоскости входа в м/таз, противоположному тому, в котором вставлялись ягодицы и плечики плода.

6. Опускание головки к плоскости узкой части. Внутренний поворот головки затылком вперед до совпадения стреловидного шва головки с прямым размером выхода с м/таза; фиксация подзатылочной ямки к нижнему краю лона; сгибание головки и ее рождение по малому косому размеру (9,5-32 см).

При ножных предлежаниях биомеханизм тот же, но первыми из половой щели рождаются ножки, а не ягодицы.

Течение и ведение родов при тазовых предлежаниях

Госпитализация женщин с тазовыми предлежаниями проводится за 1-2 недели до родов. Во время таких родов чаще возникают осложнения: преждевременное отхождение околоплодных вод; в/утробная гипоксия плода; слабость родовой деятельности; выпадение мелких частей плода и пуповины; спастическое сокращение внутреннего зева ш/матки; хориоамнионит.

Роды при тазовых предлежаниях проходят в четыре этапа:

1 этап - рождение плода до пупка.

2 этап - рождение плода до нижнего края лопаток.

3 этап - рождение плечевого пояса и ручек.

4 этап – рождение головки.

Существует большая вероятность асфиксии новорожденного в связи с тем, что при рождении плода пуповина сжимается последующей головкой, после рождения туловища нарушается маточно-плацентарное кровообращение, может возникнуть отслойка плаценты. Нужно обратить внимание на мероприятия, которые предупреждают эти осложнения.

Профилактику осложнений начинают с появлением первых схваток и ведут в течение всех родов. Ведение родов содержит:

1. Строгий постельный режим для предупреждения дородового отхождения вод на стороне, где расположена спинка плода.

2. Профилактика и лечение в/утробной гипоксии плода.

3. Профилактика и лечение слабой родовой деятельности.

4. Спазмолитики и анальгетики (атропин при рождении ягодичек).

5. Пудендальная анестезия, эпизио -и перинеотомия.

6. Ручное пособие по Цовьянову І-ІІ.

7. Проверка родовых путей.

Особого внимания заслуживает период изгнания, когда из-за вмешательства в природное течение родов возникают такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, трудности в выведении головки, гипоксия плода.

Различают три степени запрокидывания ручек:

1. Ручка находится впереди ушка

2. На уровне ушка.

3. Сзади ушка плода.

Запрокидывание ручек является осложнением родов таким же, как и задний вид при тазовом предлежании. Чаще всего в этих случаях наступает тяжелая гипоксия плода в результате затруднения рождения головки.

С целью предупреждения названных осложнений роды при чисто ягодичном предлежании ведут по методу Цовъянова І. Следует подчеркнуть, что цель этой помощи - подготовить родовые пути к прохождению головки, предупредить запрокидывание ручек и разгибание головки путем сохранения нормального членорасположения плода. Это не операция, а помощь врача при самостоятельном рождении плода.

Пособие оказывают с момента прорезывания ягодиц. Их захватывают таким образом, чтоб большие пальцы располагались на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца (захват по типу "бинокля"). Ягодицы направляют кверху по оси родового канала. При постепенном рождении туловища руки врача продвигают в направлении к половой щели, осторожно удерживая ножки к груди, чтобы они не родились ранее плечевого пояса. После рождения нижнего угла передней лопатки ягодицы направляют вниз в сторону бедра роженицы (к которому обращена спинка плода), что ускоряет рождение передней ручки. Для рождения задней ручки туловище плода направляют кверху. После завершения внутреннего поворота головка рождается самостоятельно, при этом врач после поворота и опускания туловища книзу, поднимает туловище вверх, на живот роженицы. В это время ассистент подает головку плода сверху.

Если за 2 потуги вывести плечевой пояс и головку по методу Цовъянова не удается, то плечевой пояс и головку выводят, используя приемы классического ручного пособия.

Ручное пособие при ножном предлежании по методу Цовъянова ІІ имеет целью подготовить родовые пути для прохождения последующей головки. Этого достигают путем задержки рождения ножек до полного раскрытия маточного зева. Задержка рождения ножек способствует полному открытию маточного зева и образуется смешанное ягодичное предлежание. На полное раскрытие маточного зева указывает: сильное выпячивание промежности, зияние ануса, частые и сильные потуги, высота стояния контракционного кольца на 10 см выше симфиза и подтверждение полного открытия вне потуг при внутреннем исследовании.

К оказанию пособия приступают при опускании ножек во влагалище, что возможно при отхождении околоплодных вод и открытии маточного зева на 6-7 см.

Техника пособия заключается в том, что стерильной пеленкой накрывают внешние половые органы роженицы и ладонью, которую прикладывают к вульве, препятствуют преждевременному рождению ножек. При появлении признаков, которые указывают на полное раскрытие маточного зева, прекращают противодействие продвижению ножек. В последующем, после рождения плода до нижнего угла передней лопатки, приступают к классическому ручному пособию.

При смешанном ягодичном предлежании можно попробовать вывести плечевой пояс приемом Мюллера. Плод берут за ножки и оттягивают туловище вниз для рождения передней ручки, а затем вверх, пока не родится задняя ручка. Головку выводят по методу Морисо-Левре. Следует помнить, что этот прием может быть использован лишь у женщин, рожающих повторно и при активных потугах.

Классическое ручное пособие используется с целью освобождения ручек и головки плода, который рождается в смешанном ягодичном предлежании.

К оказанию пособия приступают после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. При смешанном (полном) ягодичном предлежании акушер поддерживает туловище плода (тракции не делать) и ожидает рождения нижнего угла передней лопатки. С этого момента приступает к оказанию классического ручного пособия, которое заключается в освобождении ручек и головки. Освобождение всегда начинается с выведения задней ручки одноименной рукой акушера. Существуют следующие моменты:

• одной рукой (при І позиции – левой) берут ножки плода в участке суставов голеней и отводят их кверху (вперед) и в сторону, противоположную спинке плода, ближе к бедру роженицы (при І позиции – к правому бедру);

• вводят вторую руку во влагалище к крестцовой впадине роженицы по спинке плода, а далее по плечику доводят до локтевого изгиба и выводят заднюю ручку;

• освобождение ручки плода проводят за локтевой изгиб (не за плечевую кость!) таким образом, что бы она сделала «умывательное движение»;

• переднюю ручку выводят после перевода ее в заднюю также со стороны крестцовой впадины;

• захватывают обеими руками плод за таз и переднюю часть бедер (не касаться живота плода – 4 пальца каждой руки на бедрах, а большие пальцы – на ягодичках плода) и поворачивают его на 180⁰ ;

• спинка плода обязательно проходит при этом под симфизом;

• освобождают вторую ручку аналогично первой со стороны крестцовой впадины.

После рождения туловища до нижнего угла лопаток последующее рождение плода не должно продолжаться более 5-7 мин .

Если в родах оказывалось классическое ручное пособие по выведению плечевого пояса и ручек плода, рождению головки помогают приемом Левре – Ляшапель – Морисо:

• подведите руку под туловище плода, чтобы оно расположилось сверху вашей ладони и предплечья;

• введите указательный и безымянный палец этой руки на скуловые кости плода, а средний палец в рот плода для отведения челюсти вниз и сгибания головки;

• используйте другую руку для захвата плечиков плода со стороны спинки;

• указательным и средним пальцами верхней руки осторожно согните головку плода по направлению к грудине, пока прилагаемое снизу давление на челюсть не приведет к появлению волосистой линии головки плода;

• сделайте тракцию на себя;

• ассистент нажимает ладонной поверхностью руки над лонным сочленением роженицы, фиксируя головку плода в положении сгибания;

• осторожно сделайте тракцию кверху (вперед) для рождения головки плода в согнутом положении.

Следует обратить внимание на особенную опасность гипоксии плода при родах в тазовом предлежании. Для предупреждения необходимо принять такие меры:

• кардиомониторное наблюдение за состоянием плода;

• частое выслушивание сердцебиения плода (после каждой потуги);

• пудендальная анестезия;

• введение роженице но-шпы 2,0 или атропина 0,5 мл 0,1% раствора на 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно в начале II периода родов .

При преждевременном отхождении околоплодных вод необходимо начинать стимуляцию родовой деятельности в/в крапельно окситоцином или простогландинами, в/м вводятся спазмолитики, обязательное наблюдение за сердцебиением плода. В начале II периода родов для предупреждения брадикардии плода и спазма нижнего сегмента матки в/в роженице вводится 0,5-1,0 мл атропина в 20 мл 40% раствора глюкозы или физраствора.

В потужном периоде выполняется пудендальная анестезия, эпизиотомия.

При ножном предлежании родоразрешение проводят путем кесарева сечения. Через природные пути роды проводят:

• во ІІ-м периоде родов – оказывают ручное пособие по методу Цовьянова ІІ;

• при рождении второго плода в случае многоплодной беременности.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях

• ожидаемая масса плода – 3700 и больше;

• ножное предлежание плода;

• разгибание головки плода ІІІ ст. (по данным УЗД);

• опухоли шеи плода и гидроцефалия;

• многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода;

• гипоксия или тазовое предлежание плода, масса плода более 4000 при

сахарном диабете у матери.