13. Первая медицинская помощь при радиационных поражениях

Умение оказывать первую медицинскую помощь при радиоактивных поражениях складывается, прежде всего из знания поражающих свойств, ионизирующих излучений образующихся при ядерных взрывах и авариях на радиационно-опасных объектах, признаков и течения у человека вызванных ими поражений, а также средств, способов и приемов которые необходимо использовать для оказания медицинской помощи и защиты пострадавших.

Все живое на земле даже в условиях естественного радиационного фона подвергается радиационному воздействию.

Ионизирующее излучение (радиоактивность) – излучение, которое создается:

• при радиоактивном распаде;

• ядерных превращениях;

• торможении заряженных частиц в веществе.

Рассматривая ионизирующую и проникающую способность, можно сделать вывод. Альфа-излучение обладает высокой ионизирующей и слабой проникающей способностью. Обыкновенная одежда полностью защищает человека. Самым опасным является попадание альфа-частиц внутрь организма с воздухом, водой и пищей. Бета-излучение имеет меньшую ионизирующую способность, чем альфа-излучение, но большую проникающую способность. Одежда уже не может полностью защитить, нужно использовать любое укрытие. Это будет много надежнее. Гамма и нейтронное излучения обладают очень высокой проникающей способностью, защиту от них могут обеспечить только убежища, противорадиационные укрытия, надежные подвалы и погреба.

Радиационное воздействие на человека заключается в ионизации тканей его тела и возникновении лучевой болезни. Степень поражения зависит от дозы ионизирующего излучения, времени, в течение которого эта доза получена, площади облучения тела, общего состояния организма.

Виды радиационного воздействия:

• Внешнее облучение при прохождении радиоактивного облака.

• Внешнее облучение, обусловленное радиоактивным загрязнением поверхности земли, зданий, сооружений и т.п.

• Внутреннее облучение при вдыхании радиоактивных аэрозолей, продуктов деления (ингаляционная опасность).

• Внутреннее облучение в результате потребления загрязненных продуктов питания и воды.

• Контактное облучение при попадании радиоактивных веществ на кожные покровы и одежду.

Радиационное воздействие на человека заключается в нарушении жизненных функций различных органов. Прежде всего, поражаются кроветворные органы, в результате чего наступает кислородный голод тканей, резко снижается иммунная защищенность организма, ухудшается свертываемость крови и развивается лучевая болезнь.

В результате облучения в живой ткани, как и в любой среде, поглощается энергия, возникают возбуждение и ионизация атомов облучаемого вещества. Поскольку у человека основную часть массы тела составляет вода (около 75 %), то первичные процессы воздействия излучений определяются поглощением их водой клеток, ионизацией молекул воды с образованием свободных радикалов типа ОН или Н и последующими цепными реакциями (в основном окисление этими радикалами молекул белка). В дальнейшем под действием первичных процессов в клетках возникают функциональные изменения, подчиняющиеся уже биологическим закономерностям жизни клеток. Наиболее важные изменения в клетках следующие:

• повреждение механизма делением и хромосомного аппарата облученной клетки;

• блокирование процессов обновления и дифференцировки клеток;

• блокирование процессов пролиферации и последующей физиологической регенерации тканей.

Наиболее радиочувствительными являются клетки постоянно обновляющихся тканей и органов (костный мозг, селезенка, половые железы и т.п.).

Очень высокие дозы ионизирующей радиацией (ИР) могут привести к быстрой гибели человека – «смерти под лучом». При меньших дозах развивается острая лучевая болезнь, в основе которой лежит разрушение или гибель кроветворной системы (красного костного мозга) и защитных систем организма (прежде всего иммунной системы).

На фоне этих показателей различают следующие виды радиационных поражений:

• острая лучевая болезнь от внешнего равномерного излучения;

• острая лучевая болезнь от внешнего неравномерного излучения;

• лучевая болезнь от внутреннего облучения;

• местные лучевые поражения;

• комбинированные поражения.

Степень тяжести лучевой болезни зависит от поглощенной дозы ионизирующего излучения, которое измеряется в Греях (1 Гр. = 100 рад.). При поглощенной дозе > 600 рад (без лечения) гибнут все облученные, при 400…600 рад – 50%. Применение современных методов лечения спасает и при дозах до 1 000 рад. При систематическом облучении более низкими дозами развивается хроническая лучевая болезнь с менее выраженными симптомами и длительным течением.

Кроме лучевой болезни ИР вызывает лейкозы (белокровие) и развитие других злокачественных опухолей. Данная группа заболеваний проявляется после длительного (до нескольких лет) скрытого периода.

Острая лучевая болезнь: диагноз, симптомы, ПМП.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ) – самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели преимущественно делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия на значительные области тела ионизирующего излучения. Причиной ОЛБ могут быть как авария, так и тотальное облучение организма с лечебной целью – при трансплантации костного мозга, при лечении множественных опухолей.

Клиническая картина ОЛБ зависит от дозы облучения и сроков, прошедших после него. В своем развитии болезнь проходит несколько этапов. В первые часы после облучения появляется первичная реакция (рвота, лихорадка, головная боль непосредственно после облучения). Через несколько дней (тем раньше, чем выше доза облучения) развивается опустошение костного мозга, в крови. Появляются разнообразные инфекционные процессы, стоматит, геморрагии.

Целесообразно выделять четыре стадии ОЛБ: легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую. К легкой относятся случаи относительно равномерного облучения в дозе от 1 до 2 Гр (100-200 рад), к средней – от 2 до 4 Гр (200-400 рад), к тяжелой – от 4 до 6 Гр (400-600 рад), к крайне тяжелой – свыше 6 Гр (600 рад).

Первый период (легкий)– период первичной радиации. Развивается через несколько часов после интенсивного лучевого воздействия, причем скорость развития реакции напрямую зависит от интенсивности облучения. Пострадавшие при этом испытывают ощущение головокружения, тошноты и рвоты. Продолжительность периода – от нескольких часов до 1-2 дней. При облучении в дозе менее 1 Гр говорят о .лучевой травме. Лучевая травма без развития болезни не требует специального врачебного наблюдения в стационаре. При первом периоде больных обычно госпитализируют, но специального лечения не проводят.

Второй период (средней тяжести) – латентный, или видимого благополучия, также зависит от интенсивности облучения. Чем сильнее пострадал облученный, тем короче период. Он может продолжаться от нескольких дней до 2 недель, но может и отсутствовать, и тогда первый период непосредственно переходит в третий. Во втором периоде, несмотря на видимое благополучие и отсутствие жалоб со стороны больных, в организме происходят многочисленные динамические изменения. При втором периоде необходимо лечение в хорошо оборудованном стационаре, изоляция, проведение мощной антибактериальной терапии в период депрессии кроветворения.

Третий период (тяжелый) – период выраженных патологических изменений. Возобновляются понос и рвота. Стул может иметь различный характер – слизистый, водянистый и др. Появляется лихорадка, развивается гингивит или стоматит. Жалобы пострадавших в основном сводятся к недомоганию и расстройству чувствительности. В случаях средней и тяжелой степени поражения отмечается кровоточивость в форме поверхностных петехий и экхимозов, носовых кровотечений, кровотечений из внутренних органов, особенно из кишечника и легких. В кишечнике развиваются язвенно-некротические изменения, грозящие обернуться сепсисом. Происходит выпадение волос. Кровоточивость прогрессирует. Развивается поражение миокарда и паренхиматозных органов. Таких больных следует госпитализировать только в высокоспециализированный гематологический и хирургический стационар, где есть опыт ведения подобных больных.

Четвертый период (крайне тяжелый) – реконвалесценции – развивается в менее тяжелых случаях и может продолжаться очень долго. В этом периоде, однако, сохраняется опасность обострения заболевания. При этом периоде в современных условиях прогноз безнадежен.

Само по себе лучевое поражение не является предметом неотложной терапии, так как повлиять сколько-нибудь серьезно на течение ОЛБ, уже запущенной состоявшимся актом облучения, нельзя.

Однако различные аварийные ситуации определяют и разный характер поражения, и разные меры предупреждения дальнейшего облучения людей.

При авариях на экспериментальных реакторных установках, когда облучение определяется молниеносным образованием критической массы, мощным потоком нейтронов и гамма-лучей, когда облучение организма пострадавшего продолжается доли секунды и обрывается само по себе, персонал должен немедленно покинуть реакторный зал. Независимо от самочувствия пострадавших всех находившихся в данном помещении следует немедленно направить в здравпункт или сразу в медсанчасть, если она находится на расстоянии нескольких минут от места аварии. При крайне тяжелой степени поражения рвота может начаться уже через несколько минут после облучения, а переезд в машине ее будет провоцировать. В связи с этим, если стационар находится не близко к месту аварии, переводить туда пострадавших можно и после окончания первичной реакции, оставив их на время рвоты в кабинетах медсанчасти. Пострадавших с поражением тяжелой степени надо разместить в отдельных кабинетах, чтобы вид рвоты у одного не провоцировал ее у другого. После окончания рвоты все пострадавшие должны быть перевезены в специализированную клинику.

При авариях на промышленных установках с выбросом радиоактивных газов и аэрозолей действия медицинского персонала несколько иные. Во-первых, весь персонал самого зала и ближайших помещений должен как можно скорее покинуть их. Для резкого увеличения дозы облучения имеют значения лишние секунды пребывания в облаке аэрозолей и газов. Многие изотопы радиоактивных газов и аэрозолей имеют период полураспада, исчисляемый секундами, т.е. они "живут", очень короткий срок. Именно этим объясняется, казалось бы, странный факт совершенно различной степени поражения у лиц, находившихся в аварийной ситуации почти рядом, но с небольшой (для них часто незаметной) разницей во времени. Весь персонал должен знать, что категорически запрещается брать в руки какие-либо предметы, находящиеся в аварийном помещении, нельзя садиться на что-либо в этом помещении. Контакт с предметами, сильнозагрязненными j-, Ь-излучателями, приведет к местным лучевым ожогам.

При аварии весь персонал аварийного здания должен немедленно надеть респираторы, как можно скорее принять таблетку йодида калия (или выпить три капли настойки йода, разведенной в стакане воды), так как значительная активность излучения приходится на долю радиоактивного йода. Обычный йод поступает в щитовидную железу, поглощаясь ее клетками. Насыщенные обычным йодом клетки уже не воспринимают радиоактивный йод.

После выхода из аварийного помещения пострадавших тщательно моют с мылом под душем. Всю их одежду изымают и подвергают дозиметрическому контролю. Одевают пострадавших в другую одежду. Вопрос о продолжительности мытья и стрижке волос решается по данным дозиметрического контроля. Появление поноса в ближайшее время после аварии связывают с приемом йодида калия (он действительно может спровоцировать понос у некоторых лиц). Однако, как правило, понос в первые дни после облучения из радиоактивного облака обусловлен лучевым поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

При лучевом поражении тяжелой и крайне тяжелой степени неотложная помощь может потребоваться из-за возникновения первичной реакции, в связи с выраженностью ее проявлений, не свойственных первичной реакции при общем облучении легкой и средней степени тяжести. К таким проявлениям относится, прежде всего, многократная рвота, возникающая через 15-30 мин. после облучения (при пролонгированном воздействии рвота может возникать позже). Ее надо попытаться прервать и облегчить внутримышечным или внутривенным введением 2 мл (10 мг) метоклопрамида (церукала, реглана), прием его в таблетках при рвоте бессмыслен. Внутривенно препарат вводят или капельно, или очень медленно (10-30 мин), что повышает его эффективность.

Иная картина радиоактивного заражения территории возникает при взрывах ядерных боеприпасов(атомной бомбы). При взрывах в ядерную реакцию вступает не вся масса радиоактивных веществ, а только часть заряда. При этом образуется до 200 радиоактивных изотопов с различными сроками распада. Не прореагировавшая часть ядерного заряда и образовавшиеся радиоактивные вещества, смешиваясь с землей или водой, поднимаются в виде грибовидного облака или водного султана на большую высоту и распространяясь по направлению ветра, оседают на поверхности земли (акватории).

При этом наряду с внешним j-излучением или нейтронным излучением на пострадавшего действуют выброшенные в воздух радионуклиды, главным образом, церий, цезий, плутоний, стронций, радий, что может привести к поражению носоглотки, легких, желудочно-кишечного тракта, печени, скелета и развитию опухолевого процесса в этих тканях (отдаленные последствия). Для предотвращения последствий поступления этих веществ в ткани, в кровь, для уменьшения, вызываемого ими при задержке в тканях излучения целесообразны, с одной стороны, лаваж легких, с другой – введение хелатов – веществ, связывающих радионуклиды.

Местность, зараженная продуктами ядерного взрыва, включает в себя район взрыва и след радиоактивного облака. Степень заражения местности оценивается уровнем радиации, измеряемой прибором радиометром – рентгенометром. Радиоактивное заражение местности происходит из трех источников: остатков ядерного горючего, продуктов неполного его деления и наведенной радиации. Наибольшей проникающей способностью обладают гамма-лучи и нейтроны. При ингаляции паров радиоактивных веществ и при поступлении их с загрязненной водой и пищей развивается внутреннее облучение организма. Основными путями поступления радиоактивных веществ являются дыхательный и пищеварительный тракты. Радиоактивные вещества попадают в легкие при вдыхании воздуха, содержащего пылевые частицы с сорбированными на них радиоактивными изотопами. Пылевые частицы, проходя через дыхательные пути, частично оседают в полости рта, поступают в пищеварительный тракт, попадают в легкие и там задерживаются. Степень задержки веществ легкими зависит от дисперсности вещества: крупные пылевые частицы задерживаются в верхних дыхательных путях, мелкие попадают в легкие. Радиоактивные вещества быстро всасываются в кровь и разносятся по всему организму.

При радиоактивном загрязнении местности радионуклиды вместе с пищей и водой поступают в пищеварительный тракт и далее в кровь. Растворимые соединения всасываются лучше, чем нерастворимые. Существенно хуже радиоактивные вещества проникают через кожу. Однако при высокой степени загрязненности кожи ими и, особенно в присутствии органических растворителей (таких, как эфиры, бензол, толуол) проницаемость кожи увеличивается, и радиоактивные вещества проникают в кровь в больших количествах.

Относительно редким видом поражения являются лучевые ожоги, или радиационные дерматиты, которые появляются при длительном нахождении на поверхности кожи радиоактивных веществ, излучающих альфа - и бета-частицы. Такого рода поражения у спасателей возникают при нахождении их в следе радиоактивного облака и при авариях на атомных энергетических установках.

Предупреждение возникающей ОЛБ и радиационных ожогов кожи достигается заблаговременной защитой спасателей путем использования противорадиационных укрытий, средств индивидуальной защиты (СИЗ) органов дыхания, кожи и применения медицинских средств, повышающих устойчивость организма к облучению.

Медицинские СИЗ имеются в аптечке индивидуальной (АИ 4), которая предназначена и для личной профилактики радиационных поражений.