Глава 10

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ УДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

У умственно отсталых детей и подростков в связи с неблагоприят­ными условиями жизни или вследствие других причин могут возник­нуть изменения основных психических проявлений и появиться но­вая симптоматика, т. е. развиться декомпенсация. Катамнестические исследования показали, что социальное приспособление умственно отсталых лиц прямо не отражает развитие их интеллектуальных воз­можностей, поскольку оно во многом зависит от их семейного благо­получия, успешности и своевременности начала обучения в школе, а также от их характерологических особенностей. Немалую роль, кроме того, играют такие дополнительные вредности, как тяжелые заболева­ния, травмы головного мозга, психогенные факторы или бурно проте­кающие переходные фазы развития (Сухарева Г. Е., 1970).

Одни исследователи не находят у детей с психическим недоразви­тием параллелизма между школьной успеваемостью и их дальнейшей социальной адаптацией. Предполагается, что большее значение имеет позднее начало обучения (Cavagna С., 1949). Другие устанавливают прямую связь между школьными успехами у изучавшихся умственно отсталых учеников и приобретением ими культурных навыков и усво­ением норм поведения (Вlumenfeld C., Hodoroaba М., 1971).

Изучавшие развитие аномальных детей М. С. Певзнер и В. И. Лубовский (1963) обнаружили, что возбудимые олигофрены в процессе обучения наряду с грубым недоразвитием познавательной деятельнос­ти проявляют резкие изменения поведения и снижение работоспособ­ности. У детей-олигофренов тормозного варианта под влиянием учеб­ных нагрузок отмечаются вялость и резкая заторможенность.

Основная симптоматика у детей с умственной отсталостью в доста­точной мере изменчива. На нее могут повлиять возрастные изменения, особенности полового созревания, темперамент, своеобразие эмоцио­нально-волевой сферы, а также и экзогенные факторы. К числу послед­них относятся неблагоприятный семейный климат (распад семьи, скандалы между родственниками, частичная или полная депривация) и неприятие коллектива, переживания, связанные с невозможностью овладения школьной программой и другими моральными потрясени­ями. При особенной выраженности этих вредностей или при их соче­тании между собой наряду с изменением основной симптоматики раз­виваются и новые психопатологические проявления. В первую очередь _это симптомы невротического спектра.

ДЕКОМПЕНСАЦИЯ, ЗАВИСЯЩАЯ

ОТ ЭТИОЛОГИИ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ

У лиц с разными клиническими формами умственной отсталости интеллектуальные изменения происходят не одинаково. Установле­но, что степень социальной адаптации лиц с умственной отсталос­тью зависит не только от выраженности интеллектуальных наруше­ний, но и от всех особенностей клинических проявлений у них. Все это, вместе взятое, указывает на то, что положительная динамика хотя и преобладает в подавляющем большинстве случаев умственной от­сталости, но все же не является правилом каждой ее формы. В одних случаях характерологические особенности мешают этому положи­тельному развитию психики в силу затрудняющих адаптацию особен­ностей характера, в других — в силу особой хрупкости компенсации дефекта они подвержены легко возникающим состояниям декомпен­сации вплоть до возникновения неврозов и даже психозов (Мнухин С. С., Исаев Д. Н., 1965).

Проследив за судьбой учеников вспомогательной школы в течение около 20 лет, мы (Исаев Д., Н., 1971) выявили, что школьная адаптация детей с астенической формой умственной отсталости оставляет желать лучшего. Более половины усваивают программу вспомогательной шко­лы недостаточно удовлетворительно. Две трети подростков занимают­ся по индивидуальной программе, не осваивают один или несколько учебных предметов, остаются на повторное обучение. Они не способ­ны приобрести необходимых по программе трудовых навыков, плохо овладевают письмом, математическими операциями. Учебная нагруз­ка приводит к психическому и физическому истощению, возникнове­нию легкой утомляемости, нарушает и без того их слабую организо­ванность. Молодые умственно отсталые люди пытаются работать на производстве слесарями, столярами, сапожниками, обойщиками, у части из них это не получается, они становятся разнорабочими или вовсе бросают работу. Дезадаптация свыше 2% из них приводит к эмо­циональной неустойчивости, плохой работоспособности, моторной неловкости такой степени, что они могут трудиться только в условиях трудовых мастерских под руководством и при поддержке инструкто­ров и в очень облегченных производственных условиях. Эффективность их адаптации в подавляющем большинстве случаев (88,8%) зависит от их общительности и их хотя и примитивных, но существующих инте­ресов и увлечений (73%). Даже плохо успевая или не справляясь с трудовыми обязанностями, они приспосабливаются к коллективу, полез­ны в семье и дружат со сверстниками. У них очень неустойчивая дина­мика развития. У половины в процессе обучения или труда развиваются декомпенсации. Это в большинстве своем заострения присущих таким умственно отсталым черт характера: эмоциональной неустойчивости, раздражительности, истощаемое™, утомляемости, чрезмерной по­движности. Одновременно значительно страдают и интеллектуально-мнестяческие функции. У 5% из них декомпенсации достигают сте­пени выраженного психоза. Все это говорит о неустойчивости их компенсаторных возможностей, особенно резко нарушающихся в пу­бертатном возрасте. Развитию декомпенсаций способствуют сомати­ческие заболевания, изменения социального статуса (поступление в школу, на работу), несложившиеся отношения со сверстниками или воспитателями, затруднения в учебе, безразличное или враждебное от­ношение в семье.

Частота и глубина декомпенсаций у детей и подростков с атони­ческой и дисфорической формой отличаются от описанного выше в худшую сторону. Десятая их часть, не способная восстановиться пол­ностью, находится в интернатах для инвалидов, а еще четверть может находиться только дома. Затруднения адаптации определяются их очень малой активностью, нецеленаправленным поведением, грубо нарушенным вниманием и отсутствием психического напряжения. Только четверть из них, не осваивая программу, удерживается в коррекционной школе. Они реже и менее глубоко декомпенсируются при индивидуальном обучении, благодаря чему достигают в учебе неко­торого прогресса. Четверть подростков находится почти постоянно в состоянии различно выраженной степени декомпенсации. У более чем 5% подростков ухудшения психопатологического состояния до­стигают выраженности психоза. У большей части этих ребят усугуб­ление состояния под влиянием различных нагрузок выражается в за­острении особенностей черт личности (в еще большей пассивности или усилении двигательной расторможенности). Эти расстройства еще больше снижают интеллектуально-мнестяческие способности. Более трети этих детей неоднократно в связи с изменениями состоя­ния госпитализируются, что намного чаще, чем частота поступлений психиатрическую больницу детей с другими формами умственной усталости.

Наиболее устойчивыми к вредным факторам среды оказываются дети и подростки со стенической формой умственной отсталости. Ос­новная масса детей удерживается в коррекционной школе, несмотря да большие нагрузки учебного труда. Половина из них занимается удов­летворительно и хорошо. Более четверти способны трудиться на про­изводстве, и лишь некоторые могут работать в лечебно-трудовых мас­терских. Большая часть молодых людей удовлетворительно адаптиро­вана к обществу сверстников и взрослых, к работе. Лишь небольшая часть в связи с неустойчивостью, возбудимостью, непокладистостью не способна кооперировать в процессе занятий и труда. Из числа под­ростков только несколько процентов не могут трудиться и должны на­ходиться в психоневрологических интернатах. Для неплохой социали­зации адаптировавшихся индивидов имеет значение наличие у них своих, может быть и незначительных, интересов, общительность, до­верчивость и т. д. Наибольшие сложности возникают у подростков с неустойчивым поведением. Они хуже справляются с учебными нагруз­ками, не могут самостоятельно работать, трудятся в лечебно-трудовых мастерских, в большей степени нуждаются в поддержке близких лю­дей. Они хорошо адаптируются только в трети случаев, тогда как урав­новешенные — в половине. У них чаще возникают декомпенсации в форме психопатоподобного поведения (не удерживаются на занятиях, срывают уроки, проявляют агрессивность, склонность к разрушитель­ным действиям, упрямству, раздражительности, плаксивости).

Лучшая абилитация детей и подростков со стенической формой в отличие от представителей других форм умственной отсталости объяс­няется наличием, как правило, сильных и устойчивых влечений, хоро­шей работоспособности, более уравновешенной эмоциональности. Ис­ключение составляют те, у кого имеется аффективная неустойчивость.

Наихудшая же абилитация — у представителей атонической и дис­форической форм. К среде, в которой они находятся, удовлетворитель­но адаптируется лишь пятая часть, в то время как представители асте­нической формы — в менее чем в половине случаев, а индивиды со стенической формой — в значительно больше чем 50% случаев.

Как уже было сказано, у умственно отсталых лиц динамические сдвиги могут происходить либо в основной симптоматике, либо в форме появления новых психопатологических симптомов. Восстановитель но-компенсаторные механизмы, развивающиеся на фоне дефекта, сравнительно ограничены, в силу чего при неблагоприятных условиях может наступить декомпенсация - реакция неполноценного мозга на действующие вредности. Эта относительная слабость компенсации диктует необходимость значительных терапевтических и педагогических мероприятий. Чем меньше тяжесть и распространенность поражения мозга, чем меньше пострадали функциональные системы, тем боль к резервы приспособительных механизмов. Естественно, чем массив и диффузнее поражение головного мозга, чем более функционально важные его участки пострадали в период действия той или иной вредности, тем больше оснований для тяжелых интеллектуальных нарушений серьезных аффективно-волевых расстройств. Однако такая пря­мая зависимость между тяжестью поражения мозга и выраженностью психопатологических нарушений далеко не всегда устанавливается «ибо... компенсация физического выпадения массы в органах не­рвной системы, особенно в полушариях мозга, исключительно высо­ка» (Давыдовский И. В., 1954).

Во многих случаях периоды декомпенсации, например в пубертатном периоде, сменяются значительным улучшением психического состояния в форме большей, чем ранее, психической активности, в упо­рядоченности поведения, более дифференцированном отношении к окружающему.

В состоянии декомпенсации, возникшем под влиянием эмоцио­нальных потрясений или в связи с изменением жизненного стереоти­па, легко умственно отсталые производят впечатление значительно более слабоумных, чем это есть в действительности. Они с большим трудом понимают и выполняют те простые задания, с которыми они справлялись прежде, не могут использовать прежний опыт, не способ­ны учитывать ситуацию, обнаруживают значительное ухудшение речи. Описываются три варианта реакций легко умственно отсталых детей на трудности приспособления: 1) «уход в себя», отказ отвечать пе­дагогам; 2) бурная реакция, пение песен, сквернословие, хождение по классу; 3) игры в детские игрушки, не обращая внимания на происходящее в классе. Это разнообразие реакций детей объясняют типом и нервной деятельности. С целью коррекции реакций декомпен­сации предлагается использование обучения, воспитания и укрепление физического состояния детей (Порция Л. И 1958)

ВОЗРАСТНАЯ ДЕКОМПЕНСАЦИЯ

Утрированное, атипичное протекание возрастных кризов, не явля­вшееся патологией развития, фактически приводит к декомпенсации многих умственно отсталых детей и подростков. Эти реакции наблю­даются в дошкольном (3-4 года), младшем школьном (7-8 лет) возра­сте, а также во время пре- и пубертатных кризисах. Провоцирующими моментами возрастных декомпенсаций, по мнению А. И. Селецкого (1975), являются лабильность водного обмена с гидроцефалией, соматогуморальные особенности, микросоциальные факторы, незначитель­ные усложнения жизненной ситуации.

Меньше работ посвящено таким известным фактам, как остановка дальнейшего психического развития и даже снижение интеллектуаль­ного функционирования под влиянием факторов, декомпенсирующих психическое состояние. У лиц с болезнью Дауна, например, выявлены признаки инволюции и старческого слабоумия в 30—40 лет (Рус­ских В. В., 1959; Веnda С., 1960; Jervis J., 1959). Раннее увядание, утрата приобретенных навыков и остановка дальнейшего развития умственно отсталых подростков в период полового созревания изучались В. И. Пав­ловой (1967), С. Я. Рабинович (1940), Е. Н. Самодумской (1962) и др.

Проведенное в нашей клинике исследование показало, что умствен­но отсталые подростки со значительно большим трудом, чем до наступ­ления полового созревания, справлялись с решением задач, требующих интеллектуального напряжения утрачивали интерес к учебе, станови­лись пассивными и бездеятельными либо растормаживались и прояв­ляли тенденции к антисоциальному поведению (Воронков Б. В., 1976).

В пубертатном возрасте декомпенсация умственной отсталости мо­жет проявляться вследствие усиления энцефаластении нарастанием вя­лости, пассивности, склонности к бездеятельности. Патология влече­ний становится более выраженной (характерны упорный онанизм, грубые сексуальные притязания, бродяжничество, прожорливость). Об­наруживается явная эндокринная недостаточность (церебральный гипогенитализм, адипозогенитальная дистрофия). Особенно часто на­блюдается психопатоподобное поведение: раздражительность, вспыль­чивость, грубость, агрессивность, антисоциальное поведение (Юрко­ва И. А., 1965).

Трудно согласиться с мнением Г. Е. Сухаревой (1961) о том, что де­компенсации возникают только у детей, чья умственная отсталость осложнена церебрастенией или гидроцефалией, вызванными мозго­выми травмами, инфекциями или возрастными кризами, а ее механизм связан с ликвородинамическими и сосудистыми нарушениями было сказано, причин для возникновения декомпенсации умственной отсталости много, и значительная их часть из них связана с психологи­ческими трудностями, а не только с органическими вредностями. Наиболее часто встречающиеся типы декомпенсаций у учеников коррекционных школ — те же, что и у интеллектуально полноценных детей.

К. С. Лебединская (1979) клиническую типологию декомпенсаций поведения у умственно отсталых подростков рассматривает как пси­хическую декомпенсацию невротического типа и психическую деком­пенсацию психопатоподобного типа с преобладанием эмоционально-волевой неустойчивости, с преобладанием аффективной возбудимос­ти или с преобладанием патологии влечений.

Нарушение поведения с преобладанием психической неустойчивости. При возникновении из-за трудностей освоения школьной программы у детей возникает отрицательное отношение к учебе. Их поведение ха­рактеризуется игровыми интересами, неумением управлять своими желаниями, эйфорией, двигательной расторможенностью, назойливо­стью, беззаботностью, дурашливостью, внушаемостью, склонностью ко лжи, вымыслам и воровству. Декомпенсация у подростков проявля­ется повышенной внушаемостью к поведению антисоциальных групп, в которые он легко попадает, не имея никаких личностных установок. Развитию этой декомпенсации способствуют неблагоприятная семей­ная среда и экзогенные факторы.

Нарушение поведения с преобладанием аффективной возбудимости у подростков с ранними постнатальными поражениями ЦНС связыва­ют с пубертатным кризом, осложненным насмешками и издеватель­ствами сверстников, трудностями в освоении учебной программы, пе­реживаниями из-за собственного сиротства. В их поведении преобла­дают взрывчатость с опасностью развития патологического аффекта, раздражительность, неуправляемость, склонность к опасной агрессии по самому незначительному поводу. Часто наблюдаются немотивиро­ванные колебания настроения в виде дисфории. Резко нарушается интеллектуальная продуктивность.

Нарушения поведения с преобладанием расторможенности влечений связаны с факторами социального неблагополучия, аморальным по­ведением родителей. У мальчиков поведение проявлялось побегами, бродяжничеством, воровством, прожорливостью, повышенной сексу­альностью. Поведение девочек обычно определяется повышенным сек­суальным влечением: промискуитетом или более или менее постоян­ным сожительством. Нарушения поведения сочетались с аффективной возбудимостью, агрессивностью. У них не было потребностей в эмо­циональных связях.

Одним из факторов, способных декомпенсировать умственно от­сталых детей и подростков, является недоразвитие вегетативной регуляции, проявляющееся нарушением общей реактивности, умственной и физической работоспособности (Медведева В. М.).

Еще одно объяснение появления декомпенсации у умственно отста­лых — увеличивающийся объем и точность выполняемой работы, которую они выполнить не могут, как и не способны изменить систему дей­ствий, чтобы приспособить их к условиям среды (Переслени Л. И., 1979). В связи с соматогенными вредностями (черепно-мозговыми трав­мами, инфекциями и т. д.) у умственно отсталых детей и подростков возникают декомпенсации, в клинической картине которых преобла­дают церебрастения, неврозоподобные симптомы (насильственности, страхи, тревожные депрессии) и психопатоподобные состояния, соче­тавшиеся с двигательно-аффективным нарушениями. Интеллектуаль­ная деятельность у них страдает из-за истощаемости, слабости побуж­дений, пассивности или из-за расторможенности и неспособности к целенаправленному поведению (Коваленко П. И., 1973).

Церебрастения — одна из форм декомпенсаций умственной отста­лости. Ее появлению способствует наличие остаточных явлений гид­роцефалии. Провоцируют появление церебрастенических состояний интоксикации, инфекционные заболевания и особенно часто повтор­ные черепно-мозговые травмы.

Церебрастения характеризуется резко выраженной психической слабостью, раздражительностью, головными болями, головокружени­ями, расстройствами сна, колебаниями настроения, повышенной пси­хической утомляемостью, легкой физической истощаемостью, нару­шением сосредоточения, расстройствами памяти, а в некоторых слу­чаях и психосенсорными расстройствами. У детей с преморбидной безынициативностью и сниженной реактивностью усиливается вя­лость, адинамия, у детей, в клинической картине которых преоблада­ла возбужденность, усиливается психомоторная расторможенность.

У умственно отсталых взрослых также могут появляться негатив­ные изменения в основной симптоматике под влиянием психотравмирующих факторов, трудных непривычных условий жизни, пережива­ний собственной неполноценности, экзо- и эндогенных вредностей. Симптомы этих декомпенсаций складываются в церебрастенические, психопатоподобные, эйфорические, апатические и эксплозивные син­дромы. Декомпенсации, возникшие в детском или подростковом воз­расте, не всегда сглаживаются по мере взросления, более того, они под­держиваются алкоголизацией, безнадзорностью, неблагоприятной се­мейной обстановкой (Сухотина Н. К., 1978).

Основные положения, изложенные в этой главе, можно суммиро­вать следующим образом: 1. Типы декомпенсаций:

■ Специфическая, зависящая от этиологии умственной отста­лости.

■ Возрастная (например, при пубертатном кризе).

■ Связанная с ликвородинамическими изменениями.

■ Обусловленная сосудистыми расстройствами.

■ Зависящая от эндокринно-гуморальных нарушений.

2. Клинические проявления декомпенсаций:

■ Церебрастения.

■ Расстройства влечений.

■ Невротические расстройства.

■ Неврозоподобные расстройства.

■ Патологический возрастной криз.

■ Патохарактерологическая реакция.

■ Патохарактерологическое развитие личности.

■ Ипохондрия.

■ Снижение интеллектуального функционирования.

3. Факторы, способствующие возникновению декомпенсаций:

■ Тяжелые степени умственной отсталости.

■ Формы умственной отсталости: атоническая, дисфорическая.

■ Аномалии мозга.

■ Психоорганический синдром.

■ Неврологическая симптоматика.

■ Сопутствующие соматические заболевания.

■ Черепно-мозговая травма.

■ Острая психогенная травматизация.

■ Хронические психотравмирующие обстоятельства.

■ Отсутствие лечебно-коррекционных мероприятий.

■ Психобиологические изменения во время возрастных кризов